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【摘 要】目的：观察四妙丸联合甲氨蝶呤片治疗活动期类风湿关节炎的临床近期疗效。方法：将40例患者随机分为对照组和治疗组。观察两组患者治疗前后的临床症状、体征及血沉、C反应蛋白及类风湿因子的变化情况。结果：治疗组总有效率优于对照组（P﹤0.05）。结论：四妙丸治疗活动期类风湿关节炎有效。
【关键词】四妙丸；类风湿关节炎；活动期
【中图分类号】R589.7 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）02-0714-01
类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要病变的全身性自身免疫性疾病。笔者采用四妙丸联合西药治疗活动期RA较好的疗效。现报道如下。
1临床资料
1.1.1 诊断标准
美国风湿病学学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）2009年的类风湿关节炎诊断标准。分4个部分，得分的总得分6分或6分以上可确诊类风湿关节炎。
①关节受累：1个中大关节（0分），2-10个中大关节（1分），1-3个小关节（2分），4-10个小关节（3分），大于10个小关节（5分）
②血清学：RF或抗CCP抗体均阴性（0分），至少RF和抗CCP中一项弱阳性，检测值介于正常人上限水平的1倍到3倍之间（2分），RF和抗CCP抗体至少1项强阳性，检测值高于正常人上限水平的3倍（3分）。
③症状持续时间：小于6周（0分），大于或等于6周（1分）
④急性期反应物，C反应蛋白和血沉均正常（0分），C反应蛋白或血沉异常（1分）。
备注：患者接受每个评分范畴的最高得分。例如，患者5个小关节受累同时四个大关节受累，评分为3分。
1.1.2中医症候 辩证标准 参照《中医学》[1]、《中药新药临床研究指导原则》[2]，中医辩证为湿热痹阻型。
1.2 纳入标准
排除有意识障碍或精神异常者，近半年内服用过改善病情药物者，有消化性溃疡病史者。符合西医诊断和中医辩证分型为湿热痹阻证的活动期RA患者。
1.3一般资料
收集2011年1月至2012年12月在我院确诊RA患者40例，按照随机数字表法分为两组，其中治疗组20例，男7例，女13例；年龄23—50岁，平均43岁；病程10个月～15年，平均5.3年；对照组20例，男6例，女14例；年龄20—48岁，平均41岁；病程8个月～10年，平均5.1年；两组治疗前年龄、性别、病程方面差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.方法
2.1治疗方法
治疗组：采用四妙丸（吉林紫鑫药业，国药准字Z22024960，6g/包）每次6g，2次/日，口服；甲胺喋呤片7.5mg（上海信谊制药厂，国药准字H31020644，2.5mg/片），1次/周，口服；羟氯喹片（上海中西制药有限公司，国药准字H19990263，0.1/片，1片/次，2次/日，口服。对照组：甲氨蝶呤片7.5mg，1次/周，口服；羟氯喹片，0.2/日，口服。两组均观察3个月后判定疗效。
2.2 观察指标及方法
2.2.1主要症状、体征 分别于治疗前后观察并记录晨僵时间、休息痛、关节肿痛数、医生评价。（表1）
注：与本组治疗前比较P<0.05，与对照组治疗后比较 P<0.05。
2.2.2 实验室指标 治疗前后检查血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）及类风湿因子（RF）定量。ESR测定采用Westergren法；CRP测定采用单向免疫扩散法；RF测定采用乳胶凝集试验法。（表2）
2.2.3 疗效判断标准 各指标的改善百分率=（治疗前值-治疗后值）/治疗前值×100%。休息痛、关节肿痛数、医生评价采用10分法。同时记录不良反应发生情况。
疗效评价标准参照文献制定[3]：○1无效：临床症状、体征及实验室指标改善<30%；○2改善：临床症状、体征和实验室指标改善30%-50%；○3进步：临床症状、体征和实验室指标改善51%-75%；○4明显进步：临床症状、体征和实验室指标改善>75%。总有效率=（改善+进步+明显进步）病例数/总病例数×100%。
2.3统计学方法
应用SPSS 13.0统计软件处理。计量资料用（χ±s）表示，以t检验进行差异性比较；计数资料采用χ?检验，疗效评定采用Ridit分析。
3 结果
3.1 两组患者临床疗效比较
对照组20例，明显进步10例，进步3例，改善2例，无效5例，～总有效率75.0%；治疗组20例，明显进步14例，进步3例，改善2例，无效1例，总有效率95.0%；治疗组总有效率优于对照组（P﹤0.05）。
3.2 两组患者治疗前后症状、体征比较
表1示，两组治疗前各症状、体征比较差异无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。治疗后，两组各指标与治疗前比较差异均有统计学意义（P﹤0.05）。两组间比较，治疗组各症状、体征的改善明显优于对照组（P﹤0.05）。
3.3 两组患者治疗前后实验室指标比较
表2示，两组治疗前ESR、CRP、RF比较差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。治疗组ESR、CRP、RF治疗前后比较差异有统计学意义（P﹤0.05），并与对照组治疗后比较均有统计学意义（P﹤0.05）。对照组治疗后ESR、CRP有不同程度下降，与治疗前比较差异有统计学意义（P﹤0.05），RF虽有下降，但差异无统计学意义（P﹥0.05）。
3.4 不良反应
治疗组未出现不良反应，对照组有2例出现不良反应，表现为乏力、恶心、口腔溃疡等。
4 讨论
RA是一种以关节及关节周围组织慢性炎症病变为主要表现的自身免疫性疾病，至今尚无特异性治愈手段。活动期RA以湿热痹阻多见。湿热之邪的形成责之内生与外感两端，内外湿热之邪交阻经络关节肌肉，壅滞气血发为湿热痹。治宜清热利湿，活血通络。四妙丸是治疗湿热痹症的经典方之一，载于清代张秉成的《成方便读》，由黄柏、苍术、牛膝、生米仁组成。黄柏苦寒，清热燥湿，入肝肾清下焦湿热，为君药，苍术健脾燥湿为臣，二药合用取“治痿独取阳明”之义，牛膝补肝肾，强筋骨，通血脉利关节，性平不助热邪，又有利湿通淋、宣痹通络之功，生米仁祛湿利筋络，佐君臣之药强化健脾利湿之功，诸药相合清流洁源，标本兼顾，使湿热得除，诸症自愈。有研究显示四妙丸有明显抗炎、镇痛作用[4]。本调查显示四妙丸联合西药治疗后能显著改善活动期RA患者主要症状、体征、实验室检查等各项指标，消炎镇痛、抑制关节炎症，达到控制病情的作用，提高生活质量。
参考文献：
[1] 李家邦.中医学7版[M].北京，人民卫生出版社，2008，334～336.
[2] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京中国医药科技出版社，2006，116-118。
[3] Felson DT，AndersonJJ，BoersM.et.al.AmericanCollege of Rheumatolgy.PreLiminary definition of improvement in rheumatoid arthritis[J].Arthritis Rheum，1995，38（6），727-735.
[4] 荆云，李卫林，四妙丸抗炎镇痛作用的实验研究[J].江西中医学院学报，2000，12（3）33-34。
【关键词】四妙丸；类风湿关节炎；活动期
【中图分类号】R589.7 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）02-0714-01
类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要病变的全身性自身免疫性疾病。笔者采用四妙丸联合西药治疗活动期RA较好的疗效。现报道如下。
1临床资料
1.1.1 诊断标准
美国风湿病学学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）2009年的类风湿关节炎诊断标准。分4个部分，得分的总得分6分或6分以上可确诊类风湿关节炎。
①关节受累：1个中大关节（0分），2-10个中大关节（1分），1-3个小关节（2分），4-10个小关节（3分），大于10个小关节（5分）
②血清学：RF或抗CCP抗体均阴性（0分），至少RF和抗CCP中一项弱阳性，检测值介于正常人上限水平的1倍到3倍之间（2分），RF和抗CCP抗体至少1项强阳性，检测值高于正常人上限水平的3倍（3分）。
③症状持续时间：小于6周（0分），大于或等于6周（1分）
④急性期反应物，C反应蛋白和血沉均正常（0分），C反应蛋白或血沉异常（1分）。
备注：患者接受每个评分范畴的最高得分。例如，患者5个小关节受累同时四个大关节受累，评分为3分。
1.1.2中医症候 辩证标准 参照《中医学》[1]、《中药新药临床研究指导原则》[2]，中医辩证为湿热痹阻型。
1.2 纳入标准
排除有意识障碍或精神异常者，近半年内服用过改善病情药物者，有消化性溃疡病史者。符合西医诊断和中医辩证分型为湿热痹阻证的活动期RA患者。
1.3一般资料
收集2011年1月至2012年12月在我院确诊RA患者40例，按照随机数字表法分为两组，其中治疗组20例，男7例，女13例；年龄23—50岁，平均43岁；病程10个月～15年，平均5.3年；对照组20例，男6例，女14例；年龄20—48岁，平均41岁；病程8个月～10年，平均5.1年；两组治疗前年龄、性别、病程方面差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.方法
2.1治疗方法
治疗组：采用四妙丸（吉林紫鑫药业，国药准字Z22024960，6g/包）每次6g，2次/日，口服；甲胺喋呤片7.5mg（上海信谊制药厂，国药准字H31020644，2.5mg/片），1次/周，口服；羟氯喹片（上海中西制药有限公司，国药准字H19990263，0.1/片，1片/次，2次/日，口服。对照组：甲氨蝶呤片7.5mg，1次/周，口服；羟氯喹片，0.2/日，口服。两组均观察3个月后判定疗效。
2.2 观察指标及方法
2.2.1主要症状、体征 分别于治疗前后观察并记录晨僵时间、休息痛、关节肿痛数、医生评价。（表1）
注：与本组治疗前比较P<0.05，与对照组治疗后比较 P<0.05。
2.2.2 实验室指标 治疗前后检查血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）及类风湿因子（RF）定量。ESR测定采用Westergren法；CRP测定采用单向免疫扩散法；RF测定采用乳胶凝集试验法。（表2）
2.2.3 疗效判断标准 各指标的改善百分率=（治疗前值-治疗后值）/治疗前值×100%。休息痛、关节肿痛数、医生评价采用10分法。同时记录不良反应发生情况。
疗效评价标准参照文献制定[3]：○1无效：临床症状、体征及实验室指标改善<30%；○2改善：临床症状、体征和实验室指标改善30%-50%；○3进步：临床症状、体征和实验室指标改善51%-75%；○4明显进步：临床症状、体征和实验室指标改善>75%。总有效率=（改善+进步+明显进步）病例数/总病例数×100%。
2.3统计学方法
应用SPSS 13.0统计软件处理。计量资料用（χ±s）表示，以t检验进行差异性比较；计数资料采用χ?检验，疗效评定采用Ridit分析。
3 结果
3.1 两组患者临床疗效比较
对照组20例，明显进步10例，进步3例，改善2例，无效5例，～总有效率75.0%；治疗组20例，明显进步14例，进步3例，改善2例，无效1例，总有效率95.0%；治疗组总有效率优于对照组（P﹤0.05）。
3.2 两组患者治疗前后症状、体征比较
表1示，两组治疗前各症状、体征比较差异无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。治疗后，两组各指标与治疗前比较差异均有统计学意义（P﹤0.05）。两组间比较，治疗组各症状、体征的改善明显优于对照组（P﹤0.05）。
3.3 两组患者治疗前后实验室指标比较
表2示，两组治疗前ESR、CRP、RF比较差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。治疗组ESR、CRP、RF治疗前后比较差异有统计学意义（P﹤0.05），并与对照组治疗后比较均有统计学意义（P﹤0.05）。对照组治疗后ESR、CRP有不同程度下降，与治疗前比较差异有统计学意义（P﹤0.05），RF虽有下降，但差异无统计学意义（P﹥0.05）。
3.4 不良反应
治疗组未出现不良反应，对照组有2例出现不良反应，表现为乏力、恶心、口腔溃疡等。
4 讨论
RA是一种以关节及关节周围组织慢性炎症病变为主要表现的自身免疫性疾病，至今尚无特异性治愈手段。活动期RA以湿热痹阻多见。湿热之邪的形成责之内生与外感两端，内外湿热之邪交阻经络关节肌肉，壅滞气血发为湿热痹。治宜清热利湿，活血通络。四妙丸是治疗湿热痹症的经典方之一，载于清代张秉成的《成方便读》，由黄柏、苍术、牛膝、生米仁组成。黄柏苦寒，清热燥湿，入肝肾清下焦湿热，为君药，苍术健脾燥湿为臣，二药合用取“治痿独取阳明”之义，牛膝补肝肾，强筋骨，通血脉利关节，性平不助热邪，又有利湿通淋、宣痹通络之功，生米仁祛湿利筋络，佐君臣之药强化健脾利湿之功，诸药相合清流洁源，标本兼顾，使湿热得除，诸症自愈。有研究显示四妙丸有明显抗炎、镇痛作用[4]。本调查显示四妙丸联合西药治疗后能显著改善活动期RA患者主要症状、体征、实验室检查等各项指标，消炎镇痛、抑制关节炎症，达到控制病情的作用，提高生活质量。
参考文献：
[1] 李家邦.中医学7版[M].北京，人民卫生出版社，2008，334～336.
[2] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京中国医药科技出版社，2006，116-118。
[3] Felson DT，AndersonJJ，BoersM.et.al.AmericanCollege of Rheumatolgy.PreLiminary definition of improvement in rheumatoid arthritis[J].Arthritis Rheum，1995，38（6），727-735.
[4] 荆云，李卫林，四妙丸抗炎镇痛作用的实验研究[J].江西中医学院学报，2000，12（3）33-34。