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【摘要】 目的 探讨阴超引导介入治疗盆腔囊肿的临床价值。方法 将2006年10月至2009年10月妇产科微创中心门诊四维彩超诊断为盆腔囊肿的286例患者，阴超引导下经阴道穹窿行囊肿穿刺抽液，无水酒精硬化囊壁治疗，并行细胞学检查。结果 99.0%（283/286）的病例完成了囊内液体的抽吸，97.5%（276/283）的病例一次穿刺治愈，7例2次穿刺治愈，随访6个月～24个月无复发，治疗过程中无严重并发症发生。结论 阴超引导穿刺抽液及无水酒精硬化囊壁治疗盆腔囊肿是一种微创、简便易行、疗效肯定的最佳治疗方法。
【关键词】
阴超引导；经阴道穿刺；无水酒精；盆腔囊肿
盆腔囊肿，如卵巢单纯囊肿、卵巢巧克力囊肿、输卵管积水、盆腔脓肿等妇科疾患，传统的治疗方法主要是开腹和腹腔镜手术治疗[1]。由于传统手术创伤大，卵巢巧克力囊肿复发率高，腹腔镜手术费用高。近十几年来，超声介入治疗技术已逐步成为妇科盆腔囊肿的常用治疗技术，我科从2006年10月至2009年10月对283例盆腔囊肿，采用阴超引导下行囊肿穿刺抽液，并注入无水酒精硬化囊壁的方法进行治疗，取得了良好效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组286例患者年龄23～68岁，平均39岁。除2例术前诊断为卵巢巧克力囊肿，穿刺时发现畸胎瘤，改行腹腔镜手术。另一例术前诊断为盆腔囊肿，术时抽出乳米样液体，改行开腹手术，术中发现为后腹膜囊肿。283例，其中28例为双侧盆腔囊肿，多房36例。178例为卵巢单纯囊肿，其中9例为全子宫切除术后卵巢囊肿；72例为卵巢巧克力囊肿，其中7例为卵巢巧克力囊肿术后复发；25例为输卵管积水，8例为盆腔包裹性积液。囊肿最大为11 cm×10 cm×8.4 cm，最小为2.8 cm×3.4 cm×4.7 cm。患者均在月经干净后3～10d手术，术前检查血常规、血凝四项、抗HIV、CA125、肝肾功能，心电图，除外急性生殖道炎症，除外卵巢恶性肿瘤，无酒精过敏史。方可进行阴道穿刺治疗。
1.2 方法 采用韩国麦迪逊6000型扇形实时超声诊断仪，阴道探头频率5.0 MHz。阴道穿刺针16～18G，长35 cm。患者排空膀胱后取截石位，常规消毒外阴、阴道及宫颈，将已消毒的穿刺引导支架安装在带有双层安全套的阴道探头上，将阴道探头放入阴道穹窿部，检查并显示穿刺对象，测量大小及穿刺深度，将穿刺引导线对准穿刺部位，避开血管和脏器，将穿刺针插入阴道探头上针孔，快速刺入囊肿中心，抽出针芯接20 ml注射器，抽出5～20 ml囊液常规送细胞学检查。若为多房性囊肿先穿刺入远囊腔内，处理完后再退至近囊腔。且多房囊肿每个囊肿都要单独完成囊液抽吸及无水酒精固化。如首次治疗不彻底，采取分次治疗，3个月后行第二次介入超声治疗。若抽吸液为清亮淡黄色液体，则考虑为卵巢单纯囊肿；若抽出液为咖啡色液结合临床确诊为卵巢巧克力囊肿，如内容物粘稠不易抽吸，可注入生理盐水稀释后再抽吸，反复冲洗至吸出液较清亮时为止，然后注入相当于囊肿液体总量的1/3～1/2的无水酒精3次，一般不超过100 ml，分别保留5 min后抽出。若为输卵管积水或盆腔包裹性积液，如有生育要求，用甲硝唑冲洗后，再注入甲硝唑不再抽出，禁用无水酒精，以免破坏输卵管内膜及包裹周围的组织；如无生育要求，甲硝唑冲洗后可注入无水酒精保留3～5 min抽出。如注入无水酒精时患者感疼痛，抽出无水酒精，注入2%利多卡因3～5 ml局麻囊壁内膜，3～5 min后抽出再注入无水酒精。必要时液体可给予枸橼酸芬太尼0.05 mg缓解疼痛，最后插入针芯拔出穿刺针。对囊肿活动度较大，超声医生从腹部固定囊肿。B超视屏图像上，囊肿最大直径与探头间除阴道穹窿组织外，不应有宫颈、卵巢、宫旁血管等回声，以减轻疼痛，减少组织损伤及出血。术中抽液时注意穿刺针要固定不动，以防滑出囊外或贴壁，应边抽吸边调整针尖部位，尽可能使针尖回声保持在囊腔的最低部位，以免发生抽吸不完全或抽吸完毕注药失败。要缓慢抽吸液体，以防止囊内出血及防止酒精进入腹腔引起严重不良反应[2]。如果注入酒精时，可疑有漏出，应立即停止注入，必要时腹腔内可注入生理盐入冲洗。术中注意患者一般情况、生命体征及过敏反应，如有不适，及时作相应处理。术后让患者卧床休息1～2 h，给予消炎治疗3～5 d。对确诊为巧克力囊肿的患者，术后3个月内给予口服孕三烯酮2.5 mg，2次/周。患者于术后1、3个月来院复查阴超，测量囊肿的大小变化，对一次治疗效果不佳的3例巧克力囊肿、2例盆腔包裹性积液、2例输卵管积水，3个月后可根据阴超再次穿刺治疗。
2 结果
2.1 穿刺及随访情况 本组286例穿刺成功率100%，除2例术前诊断为卵巢巧克力囊肿，穿刺时发现畸胎瘤，改行腹腔镜手术。另一例术前诊断为盆腔囊肿，术时抽出乳米样液体，改行开腹手术，术中发现为后腹膜囊肿，误诊率为1.05%（3/286）。一次穿刺治愈率为97.5%（276/283），其中卵巢单纯囊肿均一次性治愈。 7例2次穿刺治愈，其中3例巧克力囊肿，2例盆腔包裹性积液，2例输卵管积水，3个月后行第二次穿刺治愈；冲洗囊腔过程中无一例穿刺移位或脱落，抽出液体8～520 ml，注入无水酒精4～100 ml，介入治疗时间13～120 min，介入治疗后声像图显示囊腔回声完全消失，出现正常盆腔组织结构或卵巢形态。283例囊液细胞学检查结果均未发现瘤细胞。术后患者均无出血、感染和严重不良反应。术后随访6个月～24个月无复发。
2.2 副反应 82例囊肿内注入无水酒精后出现下腹胀痛、烧灼感、部分患者面色潮红，无须特殊处理可自行缓解。其中巧克力囊肿占59.8%（49/82），1例大小为9.8 cm×8.2 cm×7.4 cm的巧克力囊肿，术后30 min出现恶心、呕吐及阵发性下腹痛，血压下降、脉搏加快、颜面潮红、瞳孔缩小、嗜睡等醉酒样的洒精摄入症状，B超探查盆腔无异常发现，经输液、止吐、盐酸纳酪酮4 mg，催醒对症治疗后，约5 h症状消失。 3 讨论
3.1 阴超引导介入治疗盆腔囊肿的价值 盆腔囊肿是妇科常见病及多发病，尤其是卵巢囊肿随月经周期而发生变化，在囊液稀薄时穿刺为宜，最佳穿刺时间为月经后3～10 d，随着超声影像技术的不断发展，适时超声显像监视动态观察介入治疗进针路线及穿刺针的位置可直接观察[3]。在B超引导下经腹、经阴道穿刺诊断及治疗盆腔囊肿的技术已逐步应用于临床，对卵巢子宫内膜样囊肿及单纯附件囊肿的治疗取得了满意效果[4，5]。阴超引导介入治疗盆腔囊肿是一种非血管性介入治疗方法。其治疗机制：大多数囊肿为内壁细胞分泌液体异常所致，无水酒精介入硬化治疗是通过破坏具有分泌功能的囊壁细胞，使之变性、凝固，产生无菌性炎症，使囊壁粘连、闭合，逐渐吸收，且不影响卵巢功能，对周围组织不产生粘连损伤。无水酒精对囊壁彻底冲洗，充分硬化，一次穿刺治疗就能达到比较满意的疗效。本组一次穿刺治愈率为97.5%，因此本方法也适合术后粘连及复发不愿意再次手术者。输卵管积水、盆腔包裹性积液，局部注入消炎药，药物浓度大、见效快，并可避免药物的毒副作用对其他脏器的损害。如为卵巢子宫内膜异位囊肿，术后口服孕三烯酮，通过抑制垂体促性腺激素的分泌，造成无周期性的低雌状态，使部分尚存活的异位内膜腺体逐渐萎缩、失活。因此阴超引导穿刺介入治疗，不失为当今治疗盆腔囊肿的最佳方法。
3.2 阴超引导穿刺的优点及影响因素 盆腔肿物多位于盆腔深部，阴道后穹窿是盆腔最低位置，且阴道穹窿远比腹壁为薄，易于穿刺，不易损伤膀胱及肠管，穿刺针在囊液抽吸过程中不易脱出囊壁，囊液抽吸较彻底，不易发生感染及出血。本组病例全部为经阴道穿刺，且穿刺成功率为100%，无严重并发症发生。阴超引导穿刺治疗盆腔囊肿受多方面的影响，主要是适应证的选择。卵巢单纯囊肿由于囊液清透声好，穿刺容易，治疗效果好，复发机会小，本组178例卵巢单纯囊肿无一例复发；卵巢子宫内膜异位囊肿，囊液粘稠，透声差，穿刺抽液相对困难，且由于残存的子宫内膜异位病灶，复发的机会相对多，但术后配合孕三烯酮治疗可减少复发的机会，提高疗效，本组72例卵巢巧克力囊肿，3例巧克力囊肿复发，术后3月行二次穿刺治疗；囊肿大小可影响治疗效果，囊肿过大，囊壁大，硬化剂不能充分破坏具有分泌功能的囊壁细胞，囊壁粘连及闭合的效果差，术后复发的机率大；囊肿分隔过多也可影响治疗效果，每个囊腔都要单独完成无水酒精固化可减少复发。因此在诊治过程中严格掌握适应证，囊肿过大、囊液粘稠、分隔过多的患者不易穿刺治疗。
总之，阴超引导介入治疗盆腔囊肿，方法简便，痛苦小，疗效肯定，门诊可进行，费用低，如介入术后仍有复发，仍可重复穿刺注药或选择传统手术。只要掌握好适应证及注意事项，可取得与手术相近或优于手术的效果，值得临床推广应用。
参 考 文 献
[1] 何兴华.超声引导介入治疗卵巢巧克力囊肿.中国超声医学杂志，1992，8（1）：108.
[2] 庞业小，文国兰.超声引导介入治疗卵巢囊肿.中华现代影像学杂志，2005，2（12）.
[3] 孙衍增.彩超实时引导介入治疗卵巢囊肿.中国中西医结合影像学杂志，2007，5（2）：146147.
[4] 程荣昆，李贤兰，林路艳，等.超声引导经皮穿刺硬化治疗卵巢囊肿.中国超声医学杂志，2001，8（17）：632635.
[5] 乔元岗，夏黎明，王功明，等.B超引导下介入穿刺治疗卵巢囊肿.中国医学影像技术，1999，12（15）：928930
【关键词】
阴超引导；经阴道穿刺；无水酒精；盆腔囊肿
盆腔囊肿，如卵巢单纯囊肿、卵巢巧克力囊肿、输卵管积水、盆腔脓肿等妇科疾患，传统的治疗方法主要是开腹和腹腔镜手术治疗[1]。由于传统手术创伤大，卵巢巧克力囊肿复发率高，腹腔镜手术费用高。近十几年来，超声介入治疗技术已逐步成为妇科盆腔囊肿的常用治疗技术，我科从2006年10月至2009年10月对283例盆腔囊肿，采用阴超引导下行囊肿穿刺抽液，并注入无水酒精硬化囊壁的方法进行治疗，取得了良好效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组286例患者年龄23～68岁，平均39岁。除2例术前诊断为卵巢巧克力囊肿，穿刺时发现畸胎瘤，改行腹腔镜手术。另一例术前诊断为盆腔囊肿，术时抽出乳米样液体，改行开腹手术，术中发现为后腹膜囊肿。283例，其中28例为双侧盆腔囊肿，多房36例。178例为卵巢单纯囊肿，其中9例为全子宫切除术后卵巢囊肿；72例为卵巢巧克力囊肿，其中7例为卵巢巧克力囊肿术后复发；25例为输卵管积水，8例为盆腔包裹性积液。囊肿最大为11 cm×10 cm×8.4 cm，最小为2.8 cm×3.4 cm×4.7 cm。患者均在月经干净后3～10d手术，术前检查血常规、血凝四项、抗HIV、CA125、肝肾功能，心电图，除外急性生殖道炎症，除外卵巢恶性肿瘤，无酒精过敏史。方可进行阴道穿刺治疗。
1.2 方法 采用韩国麦迪逊6000型扇形实时超声诊断仪，阴道探头频率5.0 MHz。阴道穿刺针16～18G，长35 cm。患者排空膀胱后取截石位，常规消毒外阴、阴道及宫颈，将已消毒的穿刺引导支架安装在带有双层安全套的阴道探头上，将阴道探头放入阴道穹窿部，检查并显示穿刺对象，测量大小及穿刺深度，将穿刺引导线对准穿刺部位，避开血管和脏器，将穿刺针插入阴道探头上针孔，快速刺入囊肿中心，抽出针芯接20 ml注射器，抽出5～20 ml囊液常规送细胞学检查。若为多房性囊肿先穿刺入远囊腔内，处理完后再退至近囊腔。且多房囊肿每个囊肿都要单独完成囊液抽吸及无水酒精固化。如首次治疗不彻底，采取分次治疗，3个月后行第二次介入超声治疗。若抽吸液为清亮淡黄色液体，则考虑为卵巢单纯囊肿；若抽出液为咖啡色液结合临床确诊为卵巢巧克力囊肿，如内容物粘稠不易抽吸，可注入生理盐水稀释后再抽吸，反复冲洗至吸出液较清亮时为止，然后注入相当于囊肿液体总量的1/3～1/2的无水酒精3次，一般不超过100 ml，分别保留5 min后抽出。若为输卵管积水或盆腔包裹性积液，如有生育要求，用甲硝唑冲洗后，再注入甲硝唑不再抽出，禁用无水酒精，以免破坏输卵管内膜及包裹周围的组织；如无生育要求，甲硝唑冲洗后可注入无水酒精保留3～5 min抽出。如注入无水酒精时患者感疼痛，抽出无水酒精，注入2%利多卡因3～5 ml局麻囊壁内膜，3～5 min后抽出再注入无水酒精。必要时液体可给予枸橼酸芬太尼0.05 mg缓解疼痛，最后插入针芯拔出穿刺针。对囊肿活动度较大，超声医生从腹部固定囊肿。B超视屏图像上，囊肿最大直径与探头间除阴道穹窿组织外，不应有宫颈、卵巢、宫旁血管等回声，以减轻疼痛，减少组织损伤及出血。术中抽液时注意穿刺针要固定不动，以防滑出囊外或贴壁，应边抽吸边调整针尖部位，尽可能使针尖回声保持在囊腔的最低部位，以免发生抽吸不完全或抽吸完毕注药失败。要缓慢抽吸液体，以防止囊内出血及防止酒精进入腹腔引起严重不良反应[2]。如果注入酒精时，可疑有漏出，应立即停止注入，必要时腹腔内可注入生理盐入冲洗。术中注意患者一般情况、生命体征及过敏反应，如有不适，及时作相应处理。术后让患者卧床休息1～2 h，给予消炎治疗3～5 d。对确诊为巧克力囊肿的患者，术后3个月内给予口服孕三烯酮2.5 mg，2次/周。患者于术后1、3个月来院复查阴超，测量囊肿的大小变化，对一次治疗效果不佳的3例巧克力囊肿、2例盆腔包裹性积液、2例输卵管积水，3个月后可根据阴超再次穿刺治疗。
2 结果
2.1 穿刺及随访情况 本组286例穿刺成功率100%，除2例术前诊断为卵巢巧克力囊肿，穿刺时发现畸胎瘤，改行腹腔镜手术。另一例术前诊断为盆腔囊肿，术时抽出乳米样液体，改行开腹手术，术中发现为后腹膜囊肿，误诊率为1.05%（3/286）。一次穿刺治愈率为97.5%（276/283），其中卵巢单纯囊肿均一次性治愈。 7例2次穿刺治愈，其中3例巧克力囊肿，2例盆腔包裹性积液，2例输卵管积水，3个月后行第二次穿刺治愈；冲洗囊腔过程中无一例穿刺移位或脱落，抽出液体8～520 ml，注入无水酒精4～100 ml，介入治疗时间13～120 min，介入治疗后声像图显示囊腔回声完全消失，出现正常盆腔组织结构或卵巢形态。283例囊液细胞学检查结果均未发现瘤细胞。术后患者均无出血、感染和严重不良反应。术后随访6个月～24个月无复发。
2.2 副反应 82例囊肿内注入无水酒精后出现下腹胀痛、烧灼感、部分患者面色潮红，无须特殊处理可自行缓解。其中巧克力囊肿占59.8%（49/82），1例大小为9.8 cm×8.2 cm×7.4 cm的巧克力囊肿，术后30 min出现恶心、呕吐及阵发性下腹痛，血压下降、脉搏加快、颜面潮红、瞳孔缩小、嗜睡等醉酒样的洒精摄入症状，B超探查盆腔无异常发现，经输液、止吐、盐酸纳酪酮4 mg，催醒对症治疗后，约5 h症状消失。 3 讨论
3.1 阴超引导介入治疗盆腔囊肿的价值 盆腔囊肿是妇科常见病及多发病，尤其是卵巢囊肿随月经周期而发生变化，在囊液稀薄时穿刺为宜，最佳穿刺时间为月经后3～10 d，随着超声影像技术的不断发展，适时超声显像监视动态观察介入治疗进针路线及穿刺针的位置可直接观察[3]。在B超引导下经腹、经阴道穿刺诊断及治疗盆腔囊肿的技术已逐步应用于临床，对卵巢子宫内膜样囊肿及单纯附件囊肿的治疗取得了满意效果[4，5]。阴超引导介入治疗盆腔囊肿是一种非血管性介入治疗方法。其治疗机制：大多数囊肿为内壁细胞分泌液体异常所致，无水酒精介入硬化治疗是通过破坏具有分泌功能的囊壁细胞，使之变性、凝固，产生无菌性炎症，使囊壁粘连、闭合，逐渐吸收，且不影响卵巢功能，对周围组织不产生粘连损伤。无水酒精对囊壁彻底冲洗，充分硬化，一次穿刺治疗就能达到比较满意的疗效。本组一次穿刺治愈率为97.5%，因此本方法也适合术后粘连及复发不愿意再次手术者。输卵管积水、盆腔包裹性积液，局部注入消炎药，药物浓度大、见效快，并可避免药物的毒副作用对其他脏器的损害。如为卵巢子宫内膜异位囊肿，术后口服孕三烯酮，通过抑制垂体促性腺激素的分泌，造成无周期性的低雌状态，使部分尚存活的异位内膜腺体逐渐萎缩、失活。因此阴超引导穿刺介入治疗，不失为当今治疗盆腔囊肿的最佳方法。
3.2 阴超引导穿刺的优点及影响因素 盆腔肿物多位于盆腔深部，阴道后穹窿是盆腔最低位置，且阴道穹窿远比腹壁为薄，易于穿刺，不易损伤膀胱及肠管，穿刺针在囊液抽吸过程中不易脱出囊壁，囊液抽吸较彻底，不易发生感染及出血。本组病例全部为经阴道穿刺，且穿刺成功率为100%，无严重并发症发生。阴超引导穿刺治疗盆腔囊肿受多方面的影响，主要是适应证的选择。卵巢单纯囊肿由于囊液清透声好，穿刺容易，治疗效果好，复发机会小，本组178例卵巢单纯囊肿无一例复发；卵巢子宫内膜异位囊肿，囊液粘稠，透声差，穿刺抽液相对困难，且由于残存的子宫内膜异位病灶，复发的机会相对多，但术后配合孕三烯酮治疗可减少复发的机会，提高疗效，本组72例卵巢巧克力囊肿，3例巧克力囊肿复发，术后3月行二次穿刺治疗；囊肿大小可影响治疗效果，囊肿过大，囊壁大，硬化剂不能充分破坏具有分泌功能的囊壁细胞，囊壁粘连及闭合的效果差，术后复发的机率大；囊肿分隔过多也可影响治疗效果，每个囊腔都要单独完成无水酒精固化可减少复发。因此在诊治过程中严格掌握适应证，囊肿过大、囊液粘稠、分隔过多的患者不易穿刺治疗。
总之，阴超引导介入治疗盆腔囊肿，方法简便，痛苦小，疗效肯定，门诊可进行，费用低，如介入术后仍有复发，仍可重复穿刺注药或选择传统手术。只要掌握好适应证及注意事项，可取得与手术相近或优于手术的效果，值得临床推广应用。
参 考 文 献
[1] 何兴华.超声引导介入治疗卵巢巧克力囊肿.中国超声医学杂志，1992，8（1）：108.
[2] 庞业小，文国兰.超声引导介入治疗卵巢囊肿.中华现代影像学杂志，2005，2（12）.
[3] 孙衍增.彩超实时引导介入治疗卵巢囊肿.中国中西医结合影像学杂志，2007，5（2）：146147.
[4] 程荣昆，李贤兰，林路艳，等.超声引导经皮穿刺硬化治疗卵巢囊肿.中国超声医学杂志，2001，8（17）：632635.
[5] 乔元岗，夏黎明，王功明，等.B超引导下介入穿刺治疗卵巢囊肿.中国医学影像技术，1999，12（15）：928930