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摘要：目的：探讨急性肺水肿（APE）的急诊特点及救治措施，总结体会。方法：回顾性分析2010年2月～2014年2月我院诊治的64例急诊APE患者的临床资料，并对应用气管插管、人工机械通气，小剂量吗啡静脉注射进行疗效分析。结果：64例APE例患者中，52例抢救成功,占81.25%；12例死亡，占18.75%；30例行气管插管人工机械通气,20例抢救成功；45例应用小剂量吗啡静脉注射,32例好转,无1例出现呼吸抑制；8例伴有低血压,合用硝普钠和多巴胺,5例好转。结论：对院前急诊APE病人诊疗措施的实施需果断及时,尽快纠正低氧血症、及时进行气管插管和机械通气、对无绝禁忌证者积极应用小剂量吗啡是安全、有效的。
关键词：急性肺水肿诊治急诊体会
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.07.027Experience of emergency characteristics and treatment of acute pulmonary edema
Zhan Hailin
Abstract:Objective: To study the acute pulmonary edema (APE) emergency characteristics and treatment measures，sum up the experience.Methods:a retrospective analysis of clinical data of 64 cases from 2010 February to 2014 February emergency APE patients in our hospital，and the use of tracheal intubation，mechanical ventilation，small doses of intravenous morphine for efficacy analysis.
Keywords:Acute pulmonary edemaDiagnosis and treatmentEmergencyExperience
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801(2014)07-0024-01
急性肺水肿(acute pulmonary edema,APE)是目前临床常见、死亡风险极高、严重危及生命的危重急症之一,其特点是发病突然,病情变化急骤。急诊就诊的APE病因复杂、对诊断思维的干扰因素较多；但如果诊治及时,APE又是一个可救治的疾病。笔者回顾性分析2010年2月～2014年2月在我院急诊情况下救治的64例APE患者的临床资料，旨在探讨APE的急诊特点及救治措施，以进一步提高本病的诊疗水平。
1资料与方法
1.1一般资料。本组64例APE患者为2010年2月～2014年2月在我院急诊的病人，其中男52例，女12例，年龄22～75岁，平均年龄52.3岁。引起APE的基础疾病:缺血性心脏病20例，高血压12例，扩张型心肌病5例，慢性肾功能不全8例，淹溺6例，急性毒品中毒1例，轮液过量4例，电击伤2例，肝硬化等全身性疾病3例。发病至就诊时间15～90min，平均36min，初诊或转诊病人42例（65%），合并有脑出血、COPD、糖尿病或肺部感染14例（21%）。
1.2临床表现。本组中突发性呼吸困难54例，端坐呼吸50例，紫绀62例，大汗淋漓52例，心悸45例，阵发性咳嗽42例，咯大量白色泡沫痰40例，咯粉红色泡沫痰11例，双肺闻及中等至大量湿罗音63例，双肺满布哮鸣音60例，心率增快达126～138次/min64例（100%），心尖区奔马律20例（31%），心源性休克6例（9%）。其中40例X线检查，肺野透光度下降40例（100%），肺门影增粗38例，心界扩大20例，32例行动脉血气分析，均有低氧血症（动脉血氧分压低于8.0kPa）。
1.3诊断依据。根据1998年中国人民解放军总后勤部制订《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[1],本组64例均符合APE的诊断标准。
1.4救治方法。常规予吸氧（3～6升/min）、利尿药（呋塞米20～80mg）静脉注射、血管扩张药（硝酸甘油20～40μg/min或硝普钠15～75μg/min静脉滴注）、正性肌力药（毛花甘丙0.2～0.6mg稀释后静脉注射）或升压药［多巴胺4～10μg/（kg•min）静脉滴注］、肾上腺糖皮质激素［氢化可的松（非酒精溶液）300～1000mg/d或地塞米松10～30mg/d静脉滴注］治疗。激素可以提高肺泡对缺氧的耐受力，稳定细胞溶酶体膜，减低肺泡膜的通透性，促进肺泡表面活性物质产生，从而加速肺水肿液吸收消退，宜早期、短程、大剂量应用。对无绝对禁忌证的45例病人予小剂量吗啡3～5mg静脉注射。急性毒品中毒给予纳洛酮1.2～2mg静脉注射，1小时后视具体情况重复应用。30例伴有严重呼吸衰竭，经鼻导管或面罩吸氧不能缓解，予以气管插管人工机械通气（气道内正压呼吸或呼气末正压呼吸）。8例伴有低血压或休克病例在严密监测血压的情况下联合应用多巴胺和硝普钠。
2治疗效果
2.1主要监测指标改善情况。52例（81%）心率恢复至71～113次/min、50例（78%）呼吸恢复至20～25次/min，48例（75%）血压恢复正常（14.4～16.8/9.3～11.5kPa）；48例（75%）复查动脉血气分析，其中43例恢复正常；60例行中心静脉压监测，其中52例恢复正常。
2.2结果与转归。64例APE例患者中，52例抢救成功,占81.25%；12例死亡，占18.75%；30例行气管插管人工机械通气,20例抢救成功；45例应用小剂量吗啡静脉注射,32例好转,无1例出现呼吸抑制；8例伴有低血压,合用硝普钠和多巴胺,5例好转。
3讨论
3.1急性肺水肿的急诊特点。从本组病例可见急诊的APE病例有如下特点:①病因复杂多样，急性致病因素引起者较多，除缺血性心脏病、高血压、心肌病等之外，淹溺、急性中毒、电击伤、输液过量等非心源性因素所占比例也较 高；②病人年龄范围广，年轻病人较多；③发病至就诊时间较长，就诊时缺氧程度重，本组67%病人就诊时有紫绀及低氧血症表现；④对诊疗思路的干扰因素多，如中毒、淹溺、电击等非心源性APE常因原发致病因素较明显而忽略对APE的及时诊治，急诊时病人陈述病史不清，辅助检查资料缺乏，病人及家属情绪激动，以及基层医院的诊疗误导等因素对正确的诊疗常起干扰作用[2]；⑤病情急，对初诊或转诊病人的基础疾病、既往用药史（比如洋地黄类、抗心律失常类药物）缺乏了解，部分病例同时合并脑出血、COPD、肾衰竭、电解质紊乱、感染等，在同一病人身上药物治疗的适应证和相对禁忌证并存，抢救用药较为困难。
3.2诊疗问题。对急诊APE，除了常规检查、诊断手段以及予吸氧、利尿药、血管扩张药、正性肌力药或升压药、激素治疗外，在诊疗上应注意以下几点。
3.2.1实施诊疗措施需要果断及时。由于就诊时病情重，应抓住主要矛盾，边救边诊，及时解除危及生命的因素，而不必局限于常规诊断程序。
3.2.2密切监护。中心静脉压监测，床边心电、血压、血氧饱和度监测能反映病人基本的血流动力学和组织细胞灌流情况，对保证用药安全、调整药物剂量有指导意义[3],尤其是低血压或应用硝普钠治疗者以及机械通气治疗病人更应严密监测，本组抢救成功率高达71%与严密监护有密切关系。
3.2.3尽快纠正低氧血症。有效的方法是及时进行气管插管和机械通气。急诊APE因缺氧时间长，肺泡水肿程度重，一般氧疗效果差，常需气管插管、呼吸机辅助呼吸。机械通气迅速改善氧弥散，纠正低氧血症和酸中毒，减少呼吸肌作功，胸腔内正压可减少左心室负荷，有利于改善心力衰竭，同时肺泡内压增加可减少肺水肿时的液体外渗。
3.2.4积极应用吗啡。吗啡具有:①镇静、镇痛作用，可减少人体耗氧；②降低周围血管张力，扩张容量血管和阻力血管，减轻心脏前、后负荷；③降低呼吸频率和深度，降低呼吸肌的氧耗。故吗啡被认为是治疗APE最有效的药物之一。但由于APE常伴有低血压、缺氧、昏迷等症状，且顾虑其呼吸抑制的不良反应，临床应用受到限制。本组45例予以小剂量吗啡静脉注射，效果良好，无1例出现呼吸抑制。故认为在人工通气时，对无绝禁忌证者应用是安全、有效的，可提倡应用。
参考文献
[1]孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准[M].第二版.北京:人民 军医出版社，1998，2-3
[2]张心中.实用肺科诊疗学[M].济南:山东科学技术出版社，2001，223
[3]李小鹰，范利等.高龄重度急性左心衰竭并呼吸衰竭患者的机械通气治疗[J].中华医学杂志，2001，81（6）:344-347
关键词：急性肺水肿诊治急诊体会
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.07.027Experience of emergency characteristics and treatment of acute pulmonary edema
Zhan Hailin
Abstract:Objective: To study the acute pulmonary edema (APE) emergency characteristics and treatment measures，sum up the experience.Methods:a retrospective analysis of clinical data of 64 cases from 2010 February to 2014 February emergency APE patients in our hospital，and the use of tracheal intubation，mechanical ventilation，small doses of intravenous morphine for efficacy analysis.
Keywords:Acute pulmonary edemaDiagnosis and treatmentEmergencyExperience
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801(2014)07-0024-01
急性肺水肿(acute pulmonary edema,APE)是目前临床常见、死亡风险极高、严重危及生命的危重急症之一,其特点是发病突然,病情变化急骤。急诊就诊的APE病因复杂、对诊断思维的干扰因素较多；但如果诊治及时,APE又是一个可救治的疾病。笔者回顾性分析2010年2月～2014年2月在我院急诊情况下救治的64例APE患者的临床资料，旨在探讨APE的急诊特点及救治措施，以进一步提高本病的诊疗水平。
1资料与方法
1.1一般资料。本组64例APE患者为2010年2月～2014年2月在我院急诊的病人，其中男52例，女12例，年龄22～75岁，平均年龄52.3岁。引起APE的基础疾病:缺血性心脏病20例，高血压12例，扩张型心肌病5例，慢性肾功能不全8例，淹溺6例，急性毒品中毒1例，轮液过量4例，电击伤2例，肝硬化等全身性疾病3例。发病至就诊时间15～90min，平均36min，初诊或转诊病人42例（65%），合并有脑出血、COPD、糖尿病或肺部感染14例（21%）。
1.2临床表现。本组中突发性呼吸困难54例，端坐呼吸50例，紫绀62例，大汗淋漓52例，心悸45例，阵发性咳嗽42例，咯大量白色泡沫痰40例，咯粉红色泡沫痰11例，双肺闻及中等至大量湿罗音63例，双肺满布哮鸣音60例，心率增快达126～138次/min64例（100%），心尖区奔马律20例（31%），心源性休克6例（9%）。其中40例X线检查，肺野透光度下降40例（100%），肺门影增粗38例，心界扩大20例，32例行动脉血气分析，均有低氧血症（动脉血氧分压低于8.0kPa）。
1.3诊断依据。根据1998年中国人民解放军总后勤部制订《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[1],本组64例均符合APE的诊断标准。
1.4救治方法。常规予吸氧（3～6升/min）、利尿药（呋塞米20～80mg）静脉注射、血管扩张药（硝酸甘油20～40μg/min或硝普钠15～75μg/min静脉滴注）、正性肌力药（毛花甘丙0.2～0.6mg稀释后静脉注射）或升压药［多巴胺4～10μg/（kg•min）静脉滴注］、肾上腺糖皮质激素［氢化可的松（非酒精溶液）300～1000mg/d或地塞米松10～30mg/d静脉滴注］治疗。激素可以提高肺泡对缺氧的耐受力，稳定细胞溶酶体膜，减低肺泡膜的通透性，促进肺泡表面活性物质产生，从而加速肺水肿液吸收消退，宜早期、短程、大剂量应用。对无绝对禁忌证的45例病人予小剂量吗啡3～5mg静脉注射。急性毒品中毒给予纳洛酮1.2～2mg静脉注射，1小时后视具体情况重复应用。30例伴有严重呼吸衰竭，经鼻导管或面罩吸氧不能缓解，予以气管插管人工机械通气（气道内正压呼吸或呼气末正压呼吸）。8例伴有低血压或休克病例在严密监测血压的情况下联合应用多巴胺和硝普钠。
2治疗效果
2.1主要监测指标改善情况。52例（81%）心率恢复至71～113次/min、50例（78%）呼吸恢复至20～25次/min，48例（75%）血压恢复正常（14.4～16.8/9.3～11.5kPa）；48例（75%）复查动脉血气分析，其中43例恢复正常；60例行中心静脉压监测，其中52例恢复正常。
2.2结果与转归。64例APE例患者中，52例抢救成功,占81.25%；12例死亡，占18.75%；30例行气管插管人工机械通气,20例抢救成功；45例应用小剂量吗啡静脉注射,32例好转,无1例出现呼吸抑制；8例伴有低血压,合用硝普钠和多巴胺,5例好转。
3讨论
3.1急性肺水肿的急诊特点。从本组病例可见急诊的APE病例有如下特点:①病因复杂多样，急性致病因素引起者较多，除缺血性心脏病、高血压、心肌病等之外，淹溺、急性中毒、电击伤、输液过量等非心源性因素所占比例也较 高；②病人年龄范围广，年轻病人较多；③发病至就诊时间较长，就诊时缺氧程度重，本组67%病人就诊时有紫绀及低氧血症表现；④对诊疗思路的干扰因素多，如中毒、淹溺、电击等非心源性APE常因原发致病因素较明显而忽略对APE的及时诊治，急诊时病人陈述病史不清，辅助检查资料缺乏，病人及家属情绪激动，以及基层医院的诊疗误导等因素对正确的诊疗常起干扰作用[2]；⑤病情急，对初诊或转诊病人的基础疾病、既往用药史（比如洋地黄类、抗心律失常类药物）缺乏了解，部分病例同时合并脑出血、COPD、肾衰竭、电解质紊乱、感染等，在同一病人身上药物治疗的适应证和相对禁忌证并存，抢救用药较为困难。
3.2诊疗问题。对急诊APE，除了常规检查、诊断手段以及予吸氧、利尿药、血管扩张药、正性肌力药或升压药、激素治疗外，在诊疗上应注意以下几点。
3.2.1实施诊疗措施需要果断及时。由于就诊时病情重，应抓住主要矛盾，边救边诊，及时解除危及生命的因素，而不必局限于常规诊断程序。
3.2.2密切监护。中心静脉压监测，床边心电、血压、血氧饱和度监测能反映病人基本的血流动力学和组织细胞灌流情况，对保证用药安全、调整药物剂量有指导意义[3],尤其是低血压或应用硝普钠治疗者以及机械通气治疗病人更应严密监测，本组抢救成功率高达71%与严密监护有密切关系。
3.2.3尽快纠正低氧血症。有效的方法是及时进行气管插管和机械通气。急诊APE因缺氧时间长，肺泡水肿程度重，一般氧疗效果差，常需气管插管、呼吸机辅助呼吸。机械通气迅速改善氧弥散，纠正低氧血症和酸中毒，减少呼吸肌作功，胸腔内正压可减少左心室负荷，有利于改善心力衰竭，同时肺泡内压增加可减少肺水肿时的液体外渗。
3.2.4积极应用吗啡。吗啡具有:①镇静、镇痛作用，可减少人体耗氧；②降低周围血管张力，扩张容量血管和阻力血管，减轻心脏前、后负荷；③降低呼吸频率和深度，降低呼吸肌的氧耗。故吗啡被认为是治疗APE最有效的药物之一。但由于APE常伴有低血压、缺氧、昏迷等症状，且顾虑其呼吸抑制的不良反应，临床应用受到限制。本组45例予以小剂量吗啡静脉注射，效果良好，无1例出现呼吸抑制。故认为在人工通气时，对无绝禁忌证者应用是安全、有效的，可提倡应用。
参考文献
[1]孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准[M].第二版.北京:人民 军医出版社，1998，2-3
[2]张心中.实用肺科诊疗学[M].济南:山东科学技术出版社，2001，223
[3]李小鹰，范利等.高龄重度急性左心衰竭并呼吸衰竭患者的机械通气治疗[J].中华医学杂志，2001，81（6）:344-347