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【摘 要】目的：探讨全程护理管理模式对经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石患者住院时间、住院费用、治愈率及满意度的影响。方法：将358例行微创经皮肾镜取石术法治疗的复杂性肾结石患者随机分成两组，对照组给予常规护理，实验组给予全程护理管理，比较两组患者的住院时间、住院费用、治愈率及满意度。结果：实验组患者住院费用明显低于对照组，住院天数明显少于对照组，患者满意率明显高于对照组，差异均有统计学意义（ P < 0.05） ，2组患者治愈率差异无统计学意义（ P > 0.05） 。结论：全程护理管理模式能降低微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石患者的医疗费用，缩短住院时间，提高治愈率及患者满意度。
【关键词】全程护理管理；护理；经皮肾镜；复杂性肾结石
【中图分类号】R692 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0775-01
全程管理（ Case Management） 是一个多成员合作的过程，包括了评估、计划、执行、协调、监督和评价的管理环节，护士充当全程管理责任人（ Case Manager） 的角色满足患者的健康需求来选择医疗服务，应用交流和可得到的治疗条件达到高质量、收费又合理的结果[1]。我院泌尿外科于2009 年将这一管理理念应用于复杂性肾结石患者行微创经皮肾镜取石术治疗的护理，护士注重按标准执行诊疗护理计划与费用计划、监管和评价计划，在执行与监管中加强与患者及其他医务人员沟通和协调，取得了满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将2009年11 月～ 2012 年12 月收治的358例复杂性肾结石行微创经皮肾镜取石术法治疗的患者随机分成2 组。男性235例， 女性123 例； 年龄19～69 岁， 平均43.5 岁； 结石最长径2.8～8.6cm 不等， 均分支于2 个或以上的肾盏； 241例为单侧（ 其中1 例为孤立肾） ，117例为双侧。术前行B 超、K U B 、IV U 或CT 、肾图检查确诊， 2组患者在性别、年龄、诊断等方面比较差异均无统计学意义（ P ﹥ 0. 05） ，具有可比性。本组病例均有不同程度的肾积水及肾功能减退。所有病例都先采取微创经皮肾镜取石术法治疗。
2 护理方法
2.1对照组按常规护理措施进行护理。
2.2实验组按全程护理管理模式进行护理。
2.2.1评估
在组长的带领下， 包括患者的全身情况以及对自身病情、治疗方案的了解情况、术后康复情况、对手术的期望值及患者的心理状况和家庭经济条件及社会支持体系等综合情况进行详细的评估。
2.2.2 计划
组建全程护理管理工作小组，由3 ～ 4 名护士组成，组长对小组患者实施全程护理管理，其他护理人员为辅助护士，协助组长完成小组患者的治疗；组长由进修过泌尿外科专科的专科护师担任，对小组成员进行专科知识培训，包括病人的评估，计划及护理计划的实施及效果评价等。
2.2.3 执行
2.2.3.1根据对患者的评估情况，采取通俗易懂的语言向患者及其家属介绍P CN L 的特点：该术式比传统开放手术具有损伤小、出血少、术后并发症少、术后恢复快等优点， 交代术前、术中、术后注意事项， 以减轻患者的焦虑、紧张、恐惧心理〔2〕。讲解PCNL的优越性， 并让其他患者现身说法， 增强其自信心， 同时还应告知患者此手术属微创但并非无创， 可有一定的损伤而导致相应的并发症。术后腰部留置引流管， 会造成一些不适，解除患者对手术的恐惧心理， 以利于术后恢复。
2.2.3.2 手术体位的训练
手术过程中采取健侧卧位或俯卧位， 患侧抬高， 术前指导患者练习此种体位。由于复杂结石取石时间较长， 需1. 5～ 3. 5h， 故宜从侧卧30min开始训练， 再延长至45min、1、2、3h，以保证医生的手术不受干扰〔3〕。
2.2.3.3一般护理
按持续硬膜外麻醉术后一般常规护理， 术后定时测血压、脉搏、呼吸至平稳。严密观察尿液的色、质、量的变化。6 h 后囑患者多饮水， 饮水量2 000～ 3 000 mL， 以增加尿量， 减轻血尿， 促进碎石排出。多食新鲜富含粗纤维蔬菜及水果， 防止便秘。24 h 制动， 卧床休息， 以免引起出血。
2.2.3.4 术后肾造瘘管及留置导尿管的观察和护理
妥善固定肾造瘘管，保持造瘘管的通畅， 严密观察肾造瘘管引流和导尿管内尿液的颜色、性质和量， 并做好记录，发现异常情况及时报告医生进行处理。若发现造瘘管周围漏尿、敷料潮湿， 则应考虑是否堵塞尿管，并给予相应的处理。
2.2.4 协调与监督
2.2.4.1并发症预防与观察
（1） 出血 出血是经皮肾镜取石术最常见、最严重的并发症[ 4] ， 其原因是由于术中损伤输尿管黏膜， 术后残余结石和双J 管刺激输尿管和膀胱黏膜， 术后大多有轻微肉眼血尿或镜下血尿。应按医嘱给予输液， 术后第2 天嘱患者多饮水， 保持尿量每小时100ml 以上。并注意导尿管和造瘘管内液体的颜色、量和性状， 经皮肾镜取石术， 出血量一般不多， 并逐渐减少， 尿液逐渐转清， 无需特殊处理。若引流液呈鲜红色， 量比较大， 可能为肾实质内较大血管损伤出血， 嘱患者静卧， 及时报告医生， 将造瘘管夹住， 让肾内出血靠肾收集系统的内压增高而停止。如果血压、心率等正常， 腰部胀痛不明显， 半小时后， 可将造瘘管夹放开[5] ， 静脉出血一般可通过此法止血。本组8例术后出现明显肉眼血尿， 经处理后，出血均得到有效控制。
（2） 感染 由于本组患者术后均留置双J 管引流， 破坏了输尿管膀胱开口处的活瓣作用， 尿液更易返流引起尿路感染。同时， 肾造瘘管的存在、尿外渗等是引起尿路感染的重要原因〔6〕。护理措施： ① 观察体温的变化。② 合理使用抗生素。③嘱患者多饮水。④保持肾内低压和留置导尿管及造瘘管的通畅， 经导尿管行膀胱冲洗， 肾造瘘管堵塞时， 可低压冲洗[ 7] 。本组358 例术后当天及术后第1 天有不同程度的发热， 经及时处理体温恢复正常。 （3）尿漏 多由于造瘘管引流不畅所致， 观察有无血块、碎石堵塞， 保持引流管的通畅。本组病例无尿漏的发生。
2.2.4.2出院指导
根据患者结石成分分析结果指导患者合理膳食， 避免高钙、高盐、高动物脂肪及高糖饮食， 少进或不进浓茶、咖啡、啤酒、豆腐、菠菜、动物内脏等食物以防复发。嘱患者出院后多饮水， 定时排尿， 以防尿液反流， 引起尿路感染。避免剧烈运动， 以防双J 管脱落，4 周后返院拔除双J 管。注意观察尿液颜色， 必要时来医院复查。
3 结果评价
实验组患者住院费用明显低于对照组，住院天数明显少于对照组，差異均有统计学意义，见表1。患者满意率明显高于对照组，差异有统计学意义（ P< 0.05） ，2组患者治愈率差异无统计学意义（ P> 0.05） ，见表2。
4 讨论
全程护理管理模式是一种有计划、遵循护理路径、关注健康需求、重专科指导、评实际效果的高效率、高质量的工作模式，在患者减少住院费用、住院天数，提高患者满意度方面更优于常规护理工作模式，两者比较差异有统计学意义（ P <0.05） 。通过制定、实施与住院时间相关联的费用预计划，加强实施过程中与患者沟通、与医生等相关专业人员的协调，共同完成医疗服务，达到缩短患者住院天数，降低医疗费用，减少护理工作量，减轻患者痛苦，融洽护患关系的目的[8]。
参考文献：
[1] 虢彩霞，梅蕊，方静.全程护理管理模式在体外冲击波碎石术患者中的应用[J〕.2012，NO.2：36—37
[2] 陈彩金，陈惠.微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的手术护理[J〕.内蒙古中医药，2012，11：140--141
[3] 杨广清， 张文娟.经皮肾穿刺取石术治疗肾结石患者的体位护理1[J〕.护理学杂志， 2 0 0 6 ， 2 1 （2 0 ） ： 3 0 一3 1
[4] 高虹.经皮肾镜治疗肾复杂性结石并发症观察与护理[J〕.护士进修杂志，2010，25（1）：86-87
[5] Hofm ann R， Obert P， Weber J， etal Clinical exp erience with an ewultrasonic and Litho Clast com bination for percutaneousl itholapaxy[ J]1 BJU Int， 2002， 90（ 1 ）： 16- 19
[6] 储开云，陈进，罗玉根.双“J”管留置术后并发症及处理[J〕.现代医药卫生，2012，28（15）：2398—2399
[7] 王声兴， 梁培育， 许海波， 等. 微通道经皮肾镜取石术的出血及其处理[ J] . 海南医学， 2008， 19（ 1） ： 44～ 45.
[8] 程钊.美国护理实施系统的最新模式—全程护理管理[ J].中国医院管理，2000，20（5）：15
【关键词】全程护理管理；护理；经皮肾镜；复杂性肾结石
【中图分类号】R692 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0775-01
全程管理（ Case Management） 是一个多成员合作的过程，包括了评估、计划、执行、协调、监督和评价的管理环节，护士充当全程管理责任人（ Case Manager） 的角色满足患者的健康需求来选择医疗服务，应用交流和可得到的治疗条件达到高质量、收费又合理的结果[1]。我院泌尿外科于2009 年将这一管理理念应用于复杂性肾结石患者行微创经皮肾镜取石术治疗的护理，护士注重按标准执行诊疗护理计划与费用计划、监管和评价计划，在执行与监管中加强与患者及其他医务人员沟通和协调，取得了满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将2009年11 月～ 2012 年12 月收治的358例复杂性肾结石行微创经皮肾镜取石术法治疗的患者随机分成2 组。男性235例， 女性123 例； 年龄19～69 岁， 平均43.5 岁； 结石最长径2.8～8.6cm 不等， 均分支于2 个或以上的肾盏； 241例为单侧（ 其中1 例为孤立肾） ，117例为双侧。术前行B 超、K U B 、IV U 或CT 、肾图检查确诊， 2组患者在性别、年龄、诊断等方面比较差异均无统计学意义（ P ﹥ 0. 05） ，具有可比性。本组病例均有不同程度的肾积水及肾功能减退。所有病例都先采取微创经皮肾镜取石术法治疗。
2 护理方法
2.1对照组按常规护理措施进行护理。
2.2实验组按全程护理管理模式进行护理。
2.2.1评估
在组长的带领下， 包括患者的全身情况以及对自身病情、治疗方案的了解情况、术后康复情况、对手术的期望值及患者的心理状况和家庭经济条件及社会支持体系等综合情况进行详细的评估。
2.2.2 计划
组建全程护理管理工作小组，由3 ～ 4 名护士组成，组长对小组患者实施全程护理管理，其他护理人员为辅助护士，协助组长完成小组患者的治疗；组长由进修过泌尿外科专科的专科护师担任，对小组成员进行专科知识培训，包括病人的评估，计划及护理计划的实施及效果评价等。
2.2.3 执行
2.2.3.1根据对患者的评估情况，采取通俗易懂的语言向患者及其家属介绍P CN L 的特点：该术式比传统开放手术具有损伤小、出血少、术后并发症少、术后恢复快等优点， 交代术前、术中、术后注意事项， 以减轻患者的焦虑、紧张、恐惧心理〔2〕。讲解PCNL的优越性， 并让其他患者现身说法， 增强其自信心， 同时还应告知患者此手术属微创但并非无创， 可有一定的损伤而导致相应的并发症。术后腰部留置引流管， 会造成一些不适，解除患者对手术的恐惧心理， 以利于术后恢复。
2.2.3.2 手术体位的训练
手术过程中采取健侧卧位或俯卧位， 患侧抬高， 术前指导患者练习此种体位。由于复杂结石取石时间较长， 需1. 5～ 3. 5h， 故宜从侧卧30min开始训练， 再延长至45min、1、2、3h，以保证医生的手术不受干扰〔3〕。
2.2.3.3一般护理
按持续硬膜外麻醉术后一般常规护理， 术后定时测血压、脉搏、呼吸至平稳。严密观察尿液的色、质、量的变化。6 h 后囑患者多饮水， 饮水量2 000～ 3 000 mL， 以增加尿量， 减轻血尿， 促进碎石排出。多食新鲜富含粗纤维蔬菜及水果， 防止便秘。24 h 制动， 卧床休息， 以免引起出血。
2.2.3.4 术后肾造瘘管及留置导尿管的观察和护理
妥善固定肾造瘘管，保持造瘘管的通畅， 严密观察肾造瘘管引流和导尿管内尿液的颜色、性质和量， 并做好记录，发现异常情况及时报告医生进行处理。若发现造瘘管周围漏尿、敷料潮湿， 则应考虑是否堵塞尿管，并给予相应的处理。
2.2.4 协调与监督
2.2.4.1并发症预防与观察
（1） 出血 出血是经皮肾镜取石术最常见、最严重的并发症[ 4] ， 其原因是由于术中损伤输尿管黏膜， 术后残余结石和双J 管刺激输尿管和膀胱黏膜， 术后大多有轻微肉眼血尿或镜下血尿。应按医嘱给予输液， 术后第2 天嘱患者多饮水， 保持尿量每小时100ml 以上。并注意导尿管和造瘘管内液体的颜色、量和性状， 经皮肾镜取石术， 出血量一般不多， 并逐渐减少， 尿液逐渐转清， 无需特殊处理。若引流液呈鲜红色， 量比较大， 可能为肾实质内较大血管损伤出血， 嘱患者静卧， 及时报告医生， 将造瘘管夹住， 让肾内出血靠肾收集系统的内压增高而停止。如果血压、心率等正常， 腰部胀痛不明显， 半小时后， 可将造瘘管夹放开[5] ， 静脉出血一般可通过此法止血。本组8例术后出现明显肉眼血尿， 经处理后，出血均得到有效控制。
（2） 感染 由于本组患者术后均留置双J 管引流， 破坏了输尿管膀胱开口处的活瓣作用， 尿液更易返流引起尿路感染。同时， 肾造瘘管的存在、尿外渗等是引起尿路感染的重要原因〔6〕。护理措施： ① 观察体温的变化。② 合理使用抗生素。③嘱患者多饮水。④保持肾内低压和留置导尿管及造瘘管的通畅， 经导尿管行膀胱冲洗， 肾造瘘管堵塞时， 可低压冲洗[ 7] 。本组358 例术后当天及术后第1 天有不同程度的发热， 经及时处理体温恢复正常。 （3）尿漏 多由于造瘘管引流不畅所致， 观察有无血块、碎石堵塞， 保持引流管的通畅。本组病例无尿漏的发生。
2.2.4.2出院指导
根据患者结石成分分析结果指导患者合理膳食， 避免高钙、高盐、高动物脂肪及高糖饮食， 少进或不进浓茶、咖啡、啤酒、豆腐、菠菜、动物内脏等食物以防复发。嘱患者出院后多饮水， 定时排尿， 以防尿液反流， 引起尿路感染。避免剧烈运动， 以防双J 管脱落，4 周后返院拔除双J 管。注意观察尿液颜色， 必要时来医院复查。
3 结果评价
实验组患者住院费用明显低于对照组，住院天数明显少于对照组，差異均有统计学意义，见表1。患者满意率明显高于对照组，差异有统计学意义（ P< 0.05） ，2组患者治愈率差异无统计学意义（ P> 0.05） ，见表2。
4 讨论
全程护理管理模式是一种有计划、遵循护理路径、关注健康需求、重专科指导、评实际效果的高效率、高质量的工作模式，在患者减少住院费用、住院天数，提高患者满意度方面更优于常规护理工作模式，两者比较差异有统计学意义（ P <0.05） 。通过制定、实施与住院时间相关联的费用预计划，加强实施过程中与患者沟通、与医生等相关专业人员的协调，共同完成医疗服务，达到缩短患者住院天数，降低医疗费用，减少护理工作量，减轻患者痛苦，融洽护患关系的目的[8]。
参考文献：
[1] 虢彩霞，梅蕊，方静.全程护理管理模式在体外冲击波碎石术患者中的应用[J〕.2012，NO.2：36—37
[2] 陈彩金，陈惠.微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的手术护理[J〕.内蒙古中医药，2012，11：140--141
[3] 杨广清， 张文娟.经皮肾穿刺取石术治疗肾结石患者的体位护理1[J〕.护理学杂志， 2 0 0 6 ， 2 1 （2 0 ） ： 3 0 一3 1
[4] 高虹.经皮肾镜治疗肾复杂性结石并发症观察与护理[J〕.护士进修杂志，2010，25（1）：86-87
[5] Hofm ann R， Obert P， Weber J， etal Clinical exp erience with an ewultrasonic and Litho Clast com bination for percutaneousl itholapaxy[ J]1 BJU Int， 2002， 90（ 1 ）： 16- 19
[6] 储开云，陈进，罗玉根.双“J”管留置术后并发症及处理[J〕.现代医药卫生，2012，28（15）：2398—2399
[7] 王声兴， 梁培育， 许海波， 等. 微通道经皮肾镜取石术的出血及其处理[ J] . 海南医学， 2008， 19（ 1） ： 44～ 45.
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