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百草枯称为百草枯肺（paraquet lung）（1．1'二甲基-4．4'二氯二吡啶1．1'-dimethyl-4．4'-dipyridiumdichloride）是一种强烈的杀灭杂草的除莠剂，对人、畜有很强的毒性作用大多数由于误服或自杀口服引起中毒，但也可经皮肤吸收中毒致死。近年来随着百草枯的广泛使用，中毒病例不断增多，严重中毒死亡率高达60%~80%[1]。人类中毒的突出表现是以急性化学性肺间质病变及迅速发展的肺间质纤维化为主的多脏器损害或衰竭。
1 中毒机理
百草枯口服后吸收快，主要蓄积在肺和肌肉中，排泄缓慢，因此毒性作用可持续存在。病变主要发生于肺，称为百草枯肺（paraquet lung）。除莠剂能产生过氧化物离子（0~2）损害I型和Ⅱ型肺泡上皮细胞，引起肿胀、变性和坏死，抑制肺表面活性物质的产生。基本病变为增殖性细支气管炎和肺泡炎。肺的形态学变化取决于摄入后生存期的长短。在1周内死亡者，示肺充血、水肿，肺脏重量增加，类似于氧中毒。生存期超过1周者，肺泡渗出物（含脱落的肺泡上皮碎屑、巨噬细胞、红细胞及透明膜）机化、单核细胞浸润、出血和间质成纤维细胞增生、肺泡间质增厚，其结果发生广泛的纤维化，形成蜂窝状肺及细支气管扩张。百草枯中毒可引起肾小管坏死，肝中央小叶细胞损害、坏死、心肌炎、肺动脉中层增厚，肾上腺皮质坏死等。
2 临床表现
中毒病例早期症状为恶心、呕吐，口咽部、胸骨后及上腹部疼痛，口腔粘膜充血、水肿、糜烂、出血等急性上消化道腐蚀性炎性表现。大量摄入可伴有消化道出血表现，出现胸闷、憋气、呼吸急促，心慌、腹胀、不能进食、黄疸、柏油样便及少尿等肺、肝、肾、心及消化道损害的表现。第5~7天上述症状达高峰。可以合并MOF，以呼吸衰竭为主，其次是合并肝、肾功能衰竭。极重度中毒患者以上症状明显加重，且出现早，一周内死于MOF。
3 实验室检查
WBC 8.4×109/L ~ 41.8×109/L，中性粒细胞百分比在78%~95%。胸片：肺部X线检查：中毒早期（3天~1周），主要为肺纹理增多，肺间质炎性变，可见点、片状阴影，肺部透亮度减低或呈毛玻璃状。中期（1~2周），出现肺实变或大片实变，同时出现部分肺纤维化。重度中毒患者发病1~2d胸片一般无明显变化，3~5d可显示两肺肺纹理增多，透亮度减低，全肺散在斑点状或斑片状阴影。部分重度和极重度患者多呈两肺毛玻璃样变，并有满布的大片阴影或白肺，且出现早。可以合并气胸及纵隔气肿，胸膜积液。血氧饱和度（SPaO2）和氧分压（PaO2）与肺部病变成比例关系，SPaO2在80%~15%，PaO2在64.7mmHg~24.8mmHg。心肌酶谱升高，窦性心动过速。均有肝肾功能不同程度损害。
4 临床治疗
4.1 院前急救:一经确诊，立即用肥皂水反复灌洗胃肠，并刺激咽喉部催吐，洗消皮肤；尽快口服吸附剂或粘（泥）土。
4.2 院内急救:无特效治疗，无论有无症状均应急诊处理。①阻止毒物吸收 洗胃是重要的措施，以碱性液体洗胃，洗胃后全肠灌洗并口服吸附剂漂白土及膨润土，活性炭和泻剂，用法为：20%漂白土(思密达）悬液300ml，活性炭60g/20%甘露醇100~150ml，硫酸镁15g，每2~3小时一次交替使用，持续一周。②加速毒物排泄 利尿及血液透析、血流灌注，后者效果较好，应尽早使用，直至体液中不能测到百草枯为止。③阻止毒物对组织的损害心得安与结合在肺内的受体竞争；维生素E、C、超大型氧化物歧化酶、硒、烟酸破坏氧自由基；氢化考的松、地塞米松及免疫抑制剂环磷酰胺、硫唑嘌呤、氟尿嘧啶减轻肺纤维化作用；氨基苯甲酸钾、秋水仙碱、放射治疗溶解肺纤维蛋白。以上药物均可使用。新近有认为胃肠道注入乙醇能降低百草枯中毒病死率，我国学者应用复方丹参液(30~40mg/d)、东莨菪碱(2.4~10mg/d)和地塞米松(25mg/d)改善微循环，清除氧自由基，维护器官功能，降低病死率，取得了较好疗效；还有使用去铁敏(100mg/kg.24h)和乙酰半胱氨酸(300mg/kg.d)成功地救治了病人。
4.3 血液净化治疗：血液灌流作为一种血液净化方法，广泛应用于中毒领域，其原理是吸附剂通过物理吸附清除毒素，是临床上抢救病人的首选急救方法。组织中毒物的量由中毒早期的血液浓度所决定，故血液灌流应在6小时内最好，首次治疗可以连续2~3天。百草枯中毒患者是否应用血液灌流，需考虑以下因素：
4.3.1 服近致死量的百草枯，或有20~70%的生存希望，即在摄入数小时内，这种情况下使用血液灌流对病情的恢复很有帮助。
4.3.2 摄入的量超过致死量的许多倍，或示预后差，这种情况下使用血液灌流对病情恢复帮助差一些，但如果有机会还可以试一试，患者人仍有生还的机会。
4.3.3 连续应用血液灌流对挽救生命无作用，但可延长生存期限，以便有较多时间选择其他治疗方法。
4.4 肺移植：早期行肺移植成功机率很小，后期进行肺移植成功几率大，但早期与后期并无明显病程症状划分，且肺移植需一定条件，技术力量及经济负担，国内尚未见临床报道。
4.5 放射治疗：使用此法能控制肺纤维原细胞的数量，同时降低纤维蛋白产生，然而，无证据表明此方法能够降低病死率。
4.6 其它方法：胃肠道注入乙醇能降低百草枯中毒病死率，英国曾报道20多例酗酒者合并百草枯中毒其血清百草枯浓度已超过死亡浓度,但其中约10例病人奇迹康复,由此推测乙醇中毒致肝内超氧化物歧化酶（SOD）增多，该酶消除了氧自由基OFR[2]，减轻了组织损害。
5 讨论
百草枯目前尚无特效解毒剂，百草枯中毒的救治应分秒必争，赶在百草枯离子向组织细胞转运尚未达到致死浓度前，采取胃肠道净化、血液净化及药物治疗等综合措施十分重要。胃肠道净化是阻止百草枯继续吸收的关键，这些措施包括催吐、洗胃、导泻和灌肠，而且越快、越早、越彻底越好。根据临床观察，较大量口服（20ml以上）不能及时彻底作胃肠道净化者，一周后仍可在粪便中观察到蓝色的百草枯。血液净化是阻止百草枯继续向组织转移的关键，应抓住12h内进行血液净化的最佳时机，MOF是本病致死的主要原因，一般呼吸衰竭最为突出，肝、肾次之。肝、肾功能衰竭，应用人工肝或人工肾,部分病人肝、肾功能是可以恢复的，但肺部损害一旦达到严重呼吸衰竭（胸片或CT肺部病变阴影达50%以上时）死亡将难以避免。因此，减轻肺损伤，消除急性化学性间质性肺炎，抑制急进性肺间质纤维化是降低死亡率的关键。所以，治疗宜早期、足量、合理应用糖皮质激素，必要时加用免疫抑制剂。自由基清除剂、抗氧化剂有一定辅助治疗作用，应积极应用[3]。
参考文献
[1] Howard J R.Recent experience with paraquat poisoning in Great Britain:a review of 68 cases.Vet Hum Toxicol,1979,21(Supp1):213
[2] C Ragoucy-Seng ler,B Pileire,JB Daijardin.Survival form severe paraquat intoxication in heavy drinkers.Lancet.1991.338:146112
[3] 陈惜遂，刘元生，卢锡芝等.血浆置换术成功救治百草枯农药中毒的探讨.急诊医学，1999，8（4）
作者单位：158100 黑龙江省鸡西市人民医院
1 中毒机理
百草枯口服后吸收快，主要蓄积在肺和肌肉中，排泄缓慢，因此毒性作用可持续存在。病变主要发生于肺，称为百草枯肺（paraquet lung）。除莠剂能产生过氧化物离子（0~2）损害I型和Ⅱ型肺泡上皮细胞，引起肿胀、变性和坏死，抑制肺表面活性物质的产生。基本病变为增殖性细支气管炎和肺泡炎。肺的形态学变化取决于摄入后生存期的长短。在1周内死亡者，示肺充血、水肿，肺脏重量增加，类似于氧中毒。生存期超过1周者，肺泡渗出物（含脱落的肺泡上皮碎屑、巨噬细胞、红细胞及透明膜）机化、单核细胞浸润、出血和间质成纤维细胞增生、肺泡间质增厚，其结果发生广泛的纤维化，形成蜂窝状肺及细支气管扩张。百草枯中毒可引起肾小管坏死，肝中央小叶细胞损害、坏死、心肌炎、肺动脉中层增厚，肾上腺皮质坏死等。
2 临床表现
中毒病例早期症状为恶心、呕吐，口咽部、胸骨后及上腹部疼痛，口腔粘膜充血、水肿、糜烂、出血等急性上消化道腐蚀性炎性表现。大量摄入可伴有消化道出血表现，出现胸闷、憋气、呼吸急促，心慌、腹胀、不能进食、黄疸、柏油样便及少尿等肺、肝、肾、心及消化道损害的表现。第5~7天上述症状达高峰。可以合并MOF，以呼吸衰竭为主，其次是合并肝、肾功能衰竭。极重度中毒患者以上症状明显加重，且出现早，一周内死于MOF。
3 实验室检查
WBC 8.4×109/L ~ 41.8×109/L，中性粒细胞百分比在78%~95%。胸片：肺部X线检查：中毒早期（3天~1周），主要为肺纹理增多，肺间质炎性变，可见点、片状阴影，肺部透亮度减低或呈毛玻璃状。中期（1~2周），出现肺实变或大片实变，同时出现部分肺纤维化。重度中毒患者发病1~2d胸片一般无明显变化，3~5d可显示两肺肺纹理增多，透亮度减低，全肺散在斑点状或斑片状阴影。部分重度和极重度患者多呈两肺毛玻璃样变，并有满布的大片阴影或白肺，且出现早。可以合并气胸及纵隔气肿，胸膜积液。血氧饱和度（SPaO2）和氧分压（PaO2）与肺部病变成比例关系，SPaO2在80%~15%，PaO2在64.7mmHg~24.8mmHg。心肌酶谱升高，窦性心动过速。均有肝肾功能不同程度损害。
4 临床治疗
4.1 院前急救:一经确诊，立即用肥皂水反复灌洗胃肠，并刺激咽喉部催吐，洗消皮肤；尽快口服吸附剂或粘（泥）土。
4.2 院内急救:无特效治疗，无论有无症状均应急诊处理。①阻止毒物吸收 洗胃是重要的措施，以碱性液体洗胃，洗胃后全肠灌洗并口服吸附剂漂白土及膨润土，活性炭和泻剂，用法为：20%漂白土(思密达）悬液300ml，活性炭60g/20%甘露醇100~150ml，硫酸镁15g，每2~3小时一次交替使用，持续一周。②加速毒物排泄 利尿及血液透析、血流灌注，后者效果较好，应尽早使用，直至体液中不能测到百草枯为止。③阻止毒物对组织的损害心得安与结合在肺内的受体竞争；维生素E、C、超大型氧化物歧化酶、硒、烟酸破坏氧自由基；氢化考的松、地塞米松及免疫抑制剂环磷酰胺、硫唑嘌呤、氟尿嘧啶减轻肺纤维化作用；氨基苯甲酸钾、秋水仙碱、放射治疗溶解肺纤维蛋白。以上药物均可使用。新近有认为胃肠道注入乙醇能降低百草枯中毒病死率，我国学者应用复方丹参液(30~40mg/d)、东莨菪碱(2.4~10mg/d)和地塞米松(25mg/d)改善微循环，清除氧自由基，维护器官功能，降低病死率，取得了较好疗效；还有使用去铁敏(100mg/kg.24h)和乙酰半胱氨酸(300mg/kg.d)成功地救治了病人。
4.3 血液净化治疗：血液灌流作为一种血液净化方法，广泛应用于中毒领域，其原理是吸附剂通过物理吸附清除毒素，是临床上抢救病人的首选急救方法。组织中毒物的量由中毒早期的血液浓度所决定，故血液灌流应在6小时内最好，首次治疗可以连续2~3天。百草枯中毒患者是否应用血液灌流，需考虑以下因素：
4.3.1 服近致死量的百草枯，或有20~70%的生存希望，即在摄入数小时内，这种情况下使用血液灌流对病情的恢复很有帮助。
4.3.2 摄入的量超过致死量的许多倍，或示预后差，这种情况下使用血液灌流对病情恢复帮助差一些，但如果有机会还可以试一试，患者人仍有生还的机会。
4.3.3 连续应用血液灌流对挽救生命无作用，但可延长生存期限，以便有较多时间选择其他治疗方法。
4.4 肺移植：早期行肺移植成功机率很小，后期进行肺移植成功几率大，但早期与后期并无明显病程症状划分，且肺移植需一定条件，技术力量及经济负担，国内尚未见临床报道。
4.5 放射治疗：使用此法能控制肺纤维原细胞的数量，同时降低纤维蛋白产生，然而，无证据表明此方法能够降低病死率。
4.6 其它方法：胃肠道注入乙醇能降低百草枯中毒病死率，英国曾报道20多例酗酒者合并百草枯中毒其血清百草枯浓度已超过死亡浓度,但其中约10例病人奇迹康复,由此推测乙醇中毒致肝内超氧化物歧化酶（SOD）增多，该酶消除了氧自由基OFR[2]，减轻了组织损害。
5 讨论
百草枯目前尚无特效解毒剂，百草枯中毒的救治应分秒必争，赶在百草枯离子向组织细胞转运尚未达到致死浓度前，采取胃肠道净化、血液净化及药物治疗等综合措施十分重要。胃肠道净化是阻止百草枯继续吸收的关键，这些措施包括催吐、洗胃、导泻和灌肠，而且越快、越早、越彻底越好。根据临床观察，较大量口服（20ml以上）不能及时彻底作胃肠道净化者，一周后仍可在粪便中观察到蓝色的百草枯。血液净化是阻止百草枯继续向组织转移的关键，应抓住12h内进行血液净化的最佳时机，MOF是本病致死的主要原因，一般呼吸衰竭最为突出，肝、肾次之。肝、肾功能衰竭，应用人工肝或人工肾,部分病人肝、肾功能是可以恢复的，但肺部损害一旦达到严重呼吸衰竭（胸片或CT肺部病变阴影达50%以上时）死亡将难以避免。因此，减轻肺损伤，消除急性化学性间质性肺炎，抑制急进性肺间质纤维化是降低死亡率的关键。所以，治疗宜早期、足量、合理应用糖皮质激素，必要时加用免疫抑制剂。自由基清除剂、抗氧化剂有一定辅助治疗作用，应积极应用[3]。
参考文献
[1] Howard J R.Recent experience with paraquat poisoning in Great Britain:a review of 68 cases.Vet Hum Toxicol,1979,21(Supp1):213
[2] C Ragoucy-Seng ler,B Pileire,JB Daijardin.Survival form severe paraquat intoxication in heavy drinkers.Lancet.1991.338:146112
[3] 陈惜遂，刘元生，卢锡芝等.血浆置换术成功救治百草枯农药中毒的探讨.急诊医学，1999，8（4）
作者单位：158100 黑龙江省鸡西市人民医院