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摘 要 目的：了解社区综合管理对慢性心力衰竭患者心功能及生活质量的改善作用。方法：采用抽签法选择慢性心力衰竭患者100例，随机分为2组各50例，综合干预组除予以病因及抗心力衰竭治疗外，增加健康教育、行为、运动、营养、心理、增强免疫力、指导用药等7项干预措施；对照组只给予病因及常规抗心力衰竭治疗。每月进行心功能、生活质量、服药依从性、再入院率评估，随访观察6个月，比较干预前后心功能及生活质量的变化。结果：干预后干预组患者的心功能、生活质量、服药的依从性明显提高，再入院率、死亡率显著降低，与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论：社区综合管理是治疗和预防慢性心力衰竭的有效方法，能有效改善心功能，提高生活质量，值得在社区应用推广。
关键词 慢性心力衰竭 心功能 社区综合管理 生活质量 再入院率
中图分类号：R541.6+1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2012）06-0043-03
Effect of the comprehensive management on the cardiac function and
life quality of the patients with chronic heart failure
TANG Wei, LIU Qin, CHEN Li-ping, ZHOU Mei-feng, JIN Xue-juan, ZHOU Jing-min, ZHOU Jun
(Jiading Community Health Service Center, Shanghai, 201800)
ABSTRACT Objective：To learn the role of the community comprehensive management so as to improve the cardiac function and life quality of the patients with chronic heart failure. Method：100 cases with chronic heart failure were randomly divided into 2 groups of 50 patients each. The comprehensive intervention group, in addition to etiologic and CHF treatment, added health education, behavior, exercise, nutrition, psychology, increasing immunity, instructing medication interventions; the control group was only given the etiology and conventional heart failure therapy. Monthly the cardiac function, life quality, compliance, rehospitalization rate evaluation were followed up for 6 months and the results were compared and observed before and after comprehensive intervention. Results： The results of the intervention group had remarkable improvement in cardiac function, life quality, compliance and obviously reduced re-hospitalization rate and mortality rate. Compared with the control group it had statistic significance ( P＜0.05 ). Conclusion：Comprehensive community management in prevention and treatment of chronic heart failure is an effective method which can effectively improve cardiac function, enhance life quality, and is worth popularization in the community.
KEY WORD chronic heart failure； cardiac function；community comprehensive intervention； life quality；readmission rate
慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终转归，也是心血管病患者最主要的死亡原因[1]。心力衰竭既影响患者的生存时间，也严重影响患者的生活质量。慢性心力衰竭的控制是一项系统工程，除了药物治疗外，社区综合管理是其中的重要内容。2007-2009年我中心与中山医院《慢性心力衰竭早期预警和失代偿期综合防治的研究》课题组合作，对辖区内基线调查中筛选出的心力衰竭患者进行社区综合管理探索，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象
上海市嘉定区嘉定镇街道共有18个居委会，采用数字表法抽取4个居委会，去除人户分离、外出、住院等，对其中3 667例40岁以上人群进行危险因素横断面入户调查，筛查出慢性心力衰竭（C、D阶段）141人，结合病史、出院小结等对141例疑似对象上门核实，最终由中山医院课题组确认100人为慢性心力衰竭病例，作为实施干预管理研究对象。其中，缺血性心脏病58例，高血压性心脏病9例，扩张型心肌病18例，风湿性心脏病15例。
采用抽签法分为综合干预管理组和对照组，每组各50例。综合干预管理组：男20例，女30例；年龄47～85岁，平均年龄(65．26±19.00)岁；按美国心脏病协会(NYHA)心力衰竭诊断标准，心功能Ⅱ级29例，Ⅲ级17例，Ⅳ级3例；常规对照组：男26例，女24例，年龄46～83岁，平均年龄（59.37±23.5）岁；心功能Ⅱ级19例，Ⅲ级25例，Ⅳ级6例。2组临床资料在性别、年龄和心功能分级构成比上差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 研究方法
完成病例采集及分组后，制订综合的、个性化综合干预方案，对综合管理组除病因及抗心力衰竭治疗外，增加健康教育、行为、运动、营养、心理、增强免疫力、指导用药等7项干预措施，每月进行心功能及生活质量评估(欧洲五维度健康量表EQ-5)。对照组只采用常规病因及抗心力衰竭治疗。
1.2.2 干预方法
1）休息与运动干预 I度心力衰竭应限体力活动，保证充分午休，延长夜间休息时间；Ⅱ度心力衰竭应增加卧床时间，但不必绝对卧床，仍可自己洗漱和进餐；Ⅲ度心力衰竭必须严格卧床休息，日常生活由他人协助，以减轻心脏的负担。心力衰竭症状缓解后，注意适当活动，以不感明显疲累、气紧为限度。在必须长期卧床休息时，应经常做深呼吸、下肢主动和被动锻炼。应避免焦虑、抑郁、紧张和过度兴奋，以免诱发心力衰竭。
2）服药干预 根据患者的心力衰竭情况，干预组反复宣讲冠心病心力衰竭的用药原则，正确用药的益处，提高患者的遵医行为，在服用强心药物时，应严格遵医嘱，不可随意增减药量。
3）限盐限水 干预组限制钠盐的摄入量，并指导适当限制水分。I度心力衰竭食盐量＜5.0 g/d，Ⅱ度心力衰竭＜2.5 g/d，Ⅲ度心力衰竭＜1.0 g/d或忌盐；各种腌制品、面包、饼干、豆腐干、豆腐乳、汽水、啤酒、酱油、味精、皮蛋等含钠量均较高，应尽量避免。长期低盐饮食会造成食欲减退、恶心无力，可间歇使用替代品，如低钠盐。指导患者每日限水在1.5～2.0 L，应随着症状的加重而减少水的摄入。
4）心理干预 老年慢性心力衰竭患者因长期的病痛折磨，加上病情的反复发作及家庭、经济等原因，患者会有不同程度的焦虑、抑郁、紧张、孤独和悲观失望的心理。我们根据老年人的生理心理特点和不同的文化素质给予心理疏导疗法，耐心认真地给患者讲明心理因素与疾病转归的关系，减轻或消除心理负担，使其有正确、良好的心理状态去面对疾病，促进疾病的康复.干预组采取一对一的方式，树立信心，培养积极的阳光心态，由配合治疗转为主动参与治疗，提高治疗依从性。
1.3 评价指标
1）心功能分级 按美国心脏病协会(NYHA)心衰诊断标准进行心功能分级:Ⅰ级:日常活动无心力衰竭症状，Ⅱ级:日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)，Ⅲ级:低于日常活动出现心力衰竭症状，Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状。效果评定标准：显效：心力衰竭基本控制或心功能提高2级以上；有效：心功能改善1级但不及2级；无效：心功能改善不及1级、无变化或恶化。
2）生活质量评估采用欧洲五维度健康量表（EQ-5）EQ-5D健康描述系统包括5个维度：行动能力（Mobility）、自己照顾自己能力（Self-Care）、日常活动能力（Usual Activities）、疼痛或不舒服（Pain/Discomfort）、焦虑或抑郁（Anxiety/Depression）。每个维度又包含3个水平：没有任何困难、有些困难、有极度困难。
3）ACEI、β受体阻滞剂药物服用率、再入院率、死亡率。
1.4 统计学处理
应用Epidata软件由专人进行数据录入，应用SAS9.2进行数据分析。
2 结果
2.1 干预前后两组心功能改善情况比较
经6个月的综合干预，干预组显效16例，有效29例，总有效率为90.0%，对照组总有效率为52.0%，两组比较差异有统计学意义（表1）。
2.2 干预前后生活质量的改善比较
干预前干预组与对照组EQ-5积分差异无统计学意义；干预后两组积分均有提高，但是干预组积分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预组干预前后的积分差值明显大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
2.3 两组患者服药率、再入院率、死亡率比较
干预后，干预组患者按照中华医学会心血管病分会《慢性心力衰竭诊断治疗指南》（2007版），按时服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂等药物的比例明显大于对照组。干预期间，干预组患者因为病情加重再入院人数少于对照组，干预组患者因心力衰竭死亡的人数低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）(表3)。
3 讨论
慢性心力衰竭患者由于生理功能逐渐下降，疾病常有有急性发作，导致患者反复入院，影响患者的生活质量；另外，心力衰竭引起的情绪反应、角色功能限制、失业、高额医疗费等心理、社会和经济问题，也使患者的生活质量明显下降[1]。对社区居民的大规模调查显示，慢性心力衰竭患者的生活质量低于任何其他心血管疾病和慢性支气管炎/支气管扩张、关节炎、抑郁等慢性病患者。因此改善患者的心功能及生活质量，是控制慢性心力衰竭的主要治疗目标。
尽管循证医学的证据已证实血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂等药物的治疗可降低慢性心力衰竭患者的病死率和致残率，但实际收效并不理想，其再入院率、死亡率和医疗花费仍然较高，据统计其5年死亡率仍为50.0％以上[2]。研究表明，采取增加运动耐力、改善睡眠和控制忧郁、忧虑等方法可以提高慢性心力衰竭患者的生活质量。Mfiche等的研究发现，综合干预能显著改善患者出院后的生活质量[3]。
本研究表明，通过实施慢性心力衰竭健康教育要从影响健康行为的心理、社会、文化因素、观念和习惯着手，根据不同个体和群体，有针对性地进行教育，使他们不仅掌握防病治病的一般知识，更重要的是通过行为干预把患者所学知识转化为有利于康复的健康行为引导[4-6]。养成良好的行为和健康的生活方式，重视预防和治疗慢性心力衰竭的危险因素，获得自我管理、自我护理的能力，最终达到降低慢性心力衰竭的住院率与死亡率，提高患者的生活质量的目标。
笔者采用健康教育、行为、运动、营养、心理、增强免疫力、指导用药等综合干预管理，对慢性心力衰竭患者进行综合干预管理，使被管理患者的心功能及生活质量均有显著改善，患者的服药率、再入院率、死亡率明显优于对照组。提示社区综合管理管理是治疗慢性心力衰竭的有效方法，能有效改善心功能，提高生活质量，值得在社区中应用推广。
致谢：本文得到复旦大学中山医院金雪娟、周京敏、周俊主任的指导，谨致谢意。
参考文献
[1] 侯云英，范秀珍．慢性心力衰竭患者的生活质量及其干预研究进展[J]．解放军护理杂志，2005，22(9)：34-36．
[2] 顾减，黄广勇，Jiang He，等．中国心力衰竭流行病学调查及其患病率[C]．中华医学会.第七次全国心血管病学术会议文集， 北京：中华医学会，2002：32．
[3] Mfiche E，Hermoann G，Witrz U．Effects of education self-Care instruction and physical exercise on patients with chronic heart failure[J]．ZKardiol，2003，92(12)：985-993．
[4] Owan TE，Hodge DO，Herges RM， et al. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction[J]．N Engl J Med，2006，355（3）：251-259.
[5] Bhatia RS，Tu JV，Lee DS，et al. Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population-based study[J]．N Engl J Med，2006，355（3）：260-269.
(收稿日期:2011-12-23)
关键词 慢性心力衰竭 心功能 社区综合管理 生活质量 再入院率
中图分类号：R541.6+1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2012）06-0043-03
Effect of the comprehensive management on the cardiac function and
life quality of the patients with chronic heart failure
TANG Wei, LIU Qin, CHEN Li-ping, ZHOU Mei-feng, JIN Xue-juan, ZHOU Jing-min, ZHOU Jun
(Jiading Community Health Service Center, Shanghai, 201800)
ABSTRACT Objective：To learn the role of the community comprehensive management so as to improve the cardiac function and life quality of the patients with chronic heart failure. Method：100 cases with chronic heart failure were randomly divided into 2 groups of 50 patients each. The comprehensive intervention group, in addition to etiologic and CHF treatment, added health education, behavior, exercise, nutrition, psychology, increasing immunity, instructing medication interventions; the control group was only given the etiology and conventional heart failure therapy. Monthly the cardiac function, life quality, compliance, rehospitalization rate evaluation were followed up for 6 months and the results were compared and observed before and after comprehensive intervention. Results： The results of the intervention group had remarkable improvement in cardiac function, life quality, compliance and obviously reduced re-hospitalization rate and mortality rate. Compared with the control group it had statistic significance ( P＜0.05 ). Conclusion：Comprehensive community management in prevention and treatment of chronic heart failure is an effective method which can effectively improve cardiac function, enhance life quality, and is worth popularization in the community.
KEY WORD chronic heart failure； cardiac function；community comprehensive intervention； life quality；readmission rate
慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终转归，也是心血管病患者最主要的死亡原因[1]。心力衰竭既影响患者的生存时间，也严重影响患者的生活质量。慢性心力衰竭的控制是一项系统工程，除了药物治疗外，社区综合管理是其中的重要内容。2007-2009年我中心与中山医院《慢性心力衰竭早期预警和失代偿期综合防治的研究》课题组合作，对辖区内基线调查中筛选出的心力衰竭患者进行社区综合管理探索，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象
上海市嘉定区嘉定镇街道共有18个居委会，采用数字表法抽取4个居委会，去除人户分离、外出、住院等，对其中3 667例40岁以上人群进行危险因素横断面入户调查，筛查出慢性心力衰竭（C、D阶段）141人，结合病史、出院小结等对141例疑似对象上门核实，最终由中山医院课题组确认100人为慢性心力衰竭病例，作为实施干预管理研究对象。其中，缺血性心脏病58例，高血压性心脏病9例，扩张型心肌病18例，风湿性心脏病15例。
采用抽签法分为综合干预管理组和对照组，每组各50例。综合干预管理组：男20例，女30例；年龄47～85岁，平均年龄(65．26±19.00)岁；按美国心脏病协会(NYHA)心力衰竭诊断标准，心功能Ⅱ级29例，Ⅲ级17例，Ⅳ级3例；常规对照组：男26例，女24例，年龄46～83岁，平均年龄（59.37±23.5）岁；心功能Ⅱ级19例，Ⅲ级25例，Ⅳ级6例。2组临床资料在性别、年龄和心功能分级构成比上差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 研究方法
完成病例采集及分组后，制订综合的、个性化综合干预方案，对综合管理组除病因及抗心力衰竭治疗外，增加健康教育、行为、运动、营养、心理、增强免疫力、指导用药等7项干预措施，每月进行心功能及生活质量评估(欧洲五维度健康量表EQ-5)。对照组只采用常规病因及抗心力衰竭治疗。
1.2.2 干预方法
1）休息与运动干预 I度心力衰竭应限体力活动，保证充分午休，延长夜间休息时间；Ⅱ度心力衰竭应增加卧床时间，但不必绝对卧床，仍可自己洗漱和进餐；Ⅲ度心力衰竭必须严格卧床休息，日常生活由他人协助，以减轻心脏的负担。心力衰竭症状缓解后，注意适当活动，以不感明显疲累、气紧为限度。在必须长期卧床休息时，应经常做深呼吸、下肢主动和被动锻炼。应避免焦虑、抑郁、紧张和过度兴奋，以免诱发心力衰竭。
2）服药干预 根据患者的心力衰竭情况，干预组反复宣讲冠心病心力衰竭的用药原则，正确用药的益处，提高患者的遵医行为，在服用强心药物时，应严格遵医嘱，不可随意增减药量。
3）限盐限水 干预组限制钠盐的摄入量，并指导适当限制水分。I度心力衰竭食盐量＜5.0 g/d，Ⅱ度心力衰竭＜2.5 g/d，Ⅲ度心力衰竭＜1.0 g/d或忌盐；各种腌制品、面包、饼干、豆腐干、豆腐乳、汽水、啤酒、酱油、味精、皮蛋等含钠量均较高，应尽量避免。长期低盐饮食会造成食欲减退、恶心无力，可间歇使用替代品，如低钠盐。指导患者每日限水在1.5～2.0 L，应随着症状的加重而减少水的摄入。
4）心理干预 老年慢性心力衰竭患者因长期的病痛折磨，加上病情的反复发作及家庭、经济等原因，患者会有不同程度的焦虑、抑郁、紧张、孤独和悲观失望的心理。我们根据老年人的生理心理特点和不同的文化素质给予心理疏导疗法，耐心认真地给患者讲明心理因素与疾病转归的关系，减轻或消除心理负担，使其有正确、良好的心理状态去面对疾病，促进疾病的康复.干预组采取一对一的方式，树立信心，培养积极的阳光心态，由配合治疗转为主动参与治疗，提高治疗依从性。
1.3 评价指标
1）心功能分级 按美国心脏病协会(NYHA)心衰诊断标准进行心功能分级:Ⅰ级:日常活动无心力衰竭症状，Ⅱ级:日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)，Ⅲ级:低于日常活动出现心力衰竭症状，Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状。效果评定标准：显效：心力衰竭基本控制或心功能提高2级以上；有效：心功能改善1级但不及2级；无效：心功能改善不及1级、无变化或恶化。
2）生活质量评估采用欧洲五维度健康量表（EQ-5）EQ-5D健康描述系统包括5个维度：行动能力（Mobility）、自己照顾自己能力（Self-Care）、日常活动能力（Usual Activities）、疼痛或不舒服（Pain/Discomfort）、焦虑或抑郁（Anxiety/Depression）。每个维度又包含3个水平：没有任何困难、有些困难、有极度困难。
3）ACEI、β受体阻滞剂药物服用率、再入院率、死亡率。
1.4 统计学处理
应用Epidata软件由专人进行数据录入，应用SAS9.2进行数据分析。
2 结果
2.1 干预前后两组心功能改善情况比较
经6个月的综合干预，干预组显效16例，有效29例，总有效率为90.0%，对照组总有效率为52.0%，两组比较差异有统计学意义（表1）。
2.2 干预前后生活质量的改善比较
干预前干预组与对照组EQ-5积分差异无统计学意义；干预后两组积分均有提高，但是干预组积分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预组干预前后的积分差值明显大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
2.3 两组患者服药率、再入院率、死亡率比较
干预后，干预组患者按照中华医学会心血管病分会《慢性心力衰竭诊断治疗指南》（2007版），按时服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂等药物的比例明显大于对照组。干预期间，干预组患者因为病情加重再入院人数少于对照组，干预组患者因心力衰竭死亡的人数低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）(表3)。
3 讨论
慢性心力衰竭患者由于生理功能逐渐下降，疾病常有有急性发作，导致患者反复入院，影响患者的生活质量；另外，心力衰竭引起的情绪反应、角色功能限制、失业、高额医疗费等心理、社会和经济问题，也使患者的生活质量明显下降[1]。对社区居民的大规模调查显示，慢性心力衰竭患者的生活质量低于任何其他心血管疾病和慢性支气管炎/支气管扩张、关节炎、抑郁等慢性病患者。因此改善患者的心功能及生活质量，是控制慢性心力衰竭的主要治疗目标。
尽管循证医学的证据已证实血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂等药物的治疗可降低慢性心力衰竭患者的病死率和致残率，但实际收效并不理想，其再入院率、死亡率和医疗花费仍然较高，据统计其5年死亡率仍为50.0％以上[2]。研究表明，采取增加运动耐力、改善睡眠和控制忧郁、忧虑等方法可以提高慢性心力衰竭患者的生活质量。Mfiche等的研究发现，综合干预能显著改善患者出院后的生活质量[3]。
本研究表明，通过实施慢性心力衰竭健康教育要从影响健康行为的心理、社会、文化因素、观念和习惯着手，根据不同个体和群体，有针对性地进行教育，使他们不仅掌握防病治病的一般知识，更重要的是通过行为干预把患者所学知识转化为有利于康复的健康行为引导[4-6]。养成良好的行为和健康的生活方式，重视预防和治疗慢性心力衰竭的危险因素，获得自我管理、自我护理的能力，最终达到降低慢性心力衰竭的住院率与死亡率，提高患者的生活质量的目标。
笔者采用健康教育、行为、运动、营养、心理、增强免疫力、指导用药等综合干预管理，对慢性心力衰竭患者进行综合干预管理，使被管理患者的心功能及生活质量均有显著改善，患者的服药率、再入院率、死亡率明显优于对照组。提示社区综合管理管理是治疗慢性心力衰竭的有效方法，能有效改善心功能，提高生活质量，值得在社区中应用推广。
致谢：本文得到复旦大学中山医院金雪娟、周京敏、周俊主任的指导，谨致谢意。
参考文献
[1] 侯云英，范秀珍．慢性心力衰竭患者的生活质量及其干预研究进展[J]．解放军护理杂志，2005，22(9)：34-36．
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[5] Bhatia RS，Tu JV，Lee DS，et al. Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population-based study[J]．N Engl J Med，2006，355（3）：260-269.
(收稿日期:2011-12-23)