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【摘要】 目的：探讨胸段食管癌淋巴结转移的相关因素。方法：回顾性分析我院2000~2010年216例胸段食管癌手术切除的临床病理资料，建立数据库。选取年龄、性别、民族、病程、肿瘤长度、肿瘤部位、浸润深度、分化程度、手术方式9个临床特征因素，应用单因素和Logistic多因素回归分析其与淋巴结转移率之间的相关性。统计分析采用SPSS17.0软件包进行分析。结果：全组病人有淋巴结转移90例，转移率为41.67％；手术共清扫淋巴结2590个，阳性淋巴结362个，转移度13.98％。单因素分析发现：病程、肿瘤长度、浸润深度、分化程度对淋巴结转移的影响有统计学意义（P<0.05）。在多因素Logistic回归分析中，肿瘤长度、浸润深度、分化程度对淋巴结转移有显著性影响（P<0.05）。结论：随着肿瘤长度、浸润深度的增加以及肿瘤细胞分化程度的降低，发生淋巴结转移的危险性显著增加。
【关键词】食管癌；淋巴结;清扫
【中图分类号】R665【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)02-0018-01
食管癌是严重威胁人类生命健康的一种疾病。我国是全世界食管癌病死率最高的国家，死亡率在我国居恶性肿瘤的第四位。新疆维吾尔自治区是地域广阔，多民族集中，经济条件较滞后，绝大多数为农牧民的边远地区，也是食管癌高发地区[1]。食管癌的治疗长期以来一直以手术切除为主，但国内外常规采用的经胸或经裂孔食管切除术后总体5年生存率仍然停留在20%～30%的水平[2]。淋巴结转移是食管癌最常见的转移途径，也是术后患者生存率较低的重要的因素之一。食管癌按解剖部位分为颈段、胸段和腹段，其中胸段食管癌占绝大多数。本项研究通过对216例胸段食管癌切除术患者临床病理资料进行回顾性分析，探讨影响胸段食管癌淋巴结转移的相关因素，对明确胸段食管癌淋巴结转移规律，指导术前分期，选择手术入路和方式以及淋巴结清扫的程度，有着较大的临床意义。
1 资料及方法
临床资料来源:选择新疆医科大学第二附属医院胸心外科2002年1月～2010年7月间收治的胸段食管癌手术病例共216例。
2 研究内容和方法
2.1 研究内容 选择216例胸段食管癌手术病人的年龄、性别、民族、病程、肿瘤长度、肿瘤部位、浸润深度、分化程度和手术方式9个可能和淋巴结转移相关的临床特征因素作为研究对象。
2.2 研究方法：选取年龄、性别、民族、病程、肿瘤长度、肿瘤部位、浸润深度、分化程度和手术方式9个临床特征因素，每个因素分层后观察与淋巴结转移率的关系。
3 统计分析
选取年龄、性别、民族、病程、肿瘤长度、肿瘤部位、浸润深度、分化程度和手术方式9个因素并分层，计数资料采用两组或多组频数的χ2检验，χ2检验有统计学意义的因素再应用二分类多因素Logistic回归分析它们与淋巴结转移率之间的相关性。统计分析采用SPSS17.0软件包进行分析，检验水准为α=0.05。
4 结果
4.1 全组情况:216例病人中，男性转移率为41.18%（56/136），女性转移率为例42.50%（34/80），男女比例1.7:1。
4.2 单因素χ2检验分析:年龄、性别、民族、肿瘤部位和手术方式对淋巴结转移均无显著性影响（P>0.05）。病程、肿瘤长度、浸润深度、分化程度对淋巴结转移均有显著性影响（P<0.05）。
3 多因素Logistic回归分析
经二项分类多因素Logistic回归分析示肿瘤长度、浸润深度、分化程度对淋巴结转移率均有显著性影响(P<0.05)，而病程对淋巴结转移率均无显著性影响(P>0.05)。(见表4）
4 讨论
我国是食管癌高发国家之一，全世界一半以上的食管癌发生在华人之中（WHO,2000），食管癌总的5年生存率不足10%。食管癌具有局部浸润、累及淋巴结及由血源性播散引起的广泛转移的生物学行为，转移淋巴结数目是最重要的预后因子[3]。胸段食管癌淋巴结转移具有颈、胸、上腹区域广泛转移和跳跃转移等特点，还具就近转移和特殊区域高发生率特点。右气管旁三角区、上纵隔(包括双侧的喉返神经旁)及上腹区的胃左动脉旁、贲门旁和胃小弯这些区域是淋巴组织的汇合区，淋巴组织丰富，好发淋巴结转移。双侧的喉返神经旁是这些特殊区中最为重要的区域[4]，这可能与神经伴行的脉管引流有关。
4.1 性别、年龄、民族和肿瘤部位与淋巴结转移的相关性216例胸段食管癌患者中男性较女性多，但淋巴结转移率无显著性差异。50～60岁所占比重最高，但各年龄段的淋巴结转移率比较无显著性差异。各民族患者的淋巴结转移率无显著性差异。中段食管癌所占比重最高，胸上段食管癌总的转移率36%(9/25)，胸中段食管癌总转移率为42%(58/139)，胸下段食管癌总转移率为44%(23/52)，各段食管癌的转移率无明显统计学意义。
4.2 病程与淋巴结转移的相关性:病程与胸段食管癌淋巴结转移率的关系本研究单因素发现，随着病程的延长，淋巴结的转移率随之增加，将病程作为肿瘤淋巴结转移相关因子，与是否有淋巴结转移进行二值Logistic分析，所得回归系数均较小（0.212），且P值大于0.05，说明与淋巴结转移无明显相关性。
4.3浸润深度与淋巴结转移的相关性:肿瘤的浸润深度是影响胸段食管癌淋巴结转移的一个重要因素。肿瘤一旦突破粘膜层，淋巴结转移率就明显上升。肿瘤侵犯到食管粘膜下层(T1)，区域淋巴结转移度就会明显增加，肿瘤侵犯愈深，肿瘤细胞侵入淋巴管的机会愈多，区域淋巴结的转移度也愈高。本组216例患者，肿瘤侵犯食管壁的深度不同，各不同浸润深度病例组转移频度比较具有明显统计学差异。经多因素Logistic回归分析示浸润深度的回归系数为2.160，OR值为8.671，说明浸润深度是胸段食管癌淋巴结转移的独立的危险因素。
4.4 肿瘤长度与淋巴结转移的相关性:关于肿瘤长度与淋巴结转移的关系，是争论的焦点。美国癌症联合委员会(AJCC)新的分期以肿瘤浸润深度为分期的重要指标，并没有考虑肿瘤的长度。本研究显示，随着肿瘤长度的增加，出现淋巴结转移的危险性也显著增加。经多因素Logistic回归分析示肿瘤长度的回归系数为1.393，OR值为4.026，说明肿瘤长度是淋巴结转移的独立的危险因素。长度是影响食管癌转移重要因素，当肿瘤长度>7cm以后，淋巴结转移率大大增加，是影响患者预后的危险因素。
4.5分化程度与淋巴结转移的相关性:肿瘤分化程度和淋巴结转移强度显著相关，随着细胞分化程度降低，淋巴转移度增加。食管癌肿瘤分化程度对食管癌淋巴转移是一个独立影响因素，分化程度越高，淋巴转移越低。本研究所得数据证实肿瘤分化程度与淋巴结转移率密切相关，随着分化度的降低，淋巴结转移率明显升高。经多因素Logistic回归分析示分化程度的回归系数为1.489，OR值为4.434，说明分化程度是淋巴结转移的独立的危险因素。
4.6手术方式对淋巴结清扫和转移率的影响:本研究中216例胸段食管癌患者采用颈胸腹三切口吻合、Ivor-lewis术弓上吻合和左胸腹二切口弓下吻合三种手术方式，三组的淋巴结转移率分别为48%、40%、42%，经统计学检验各手术方式和淋巴结转移率比较无显著性差异。
根治性手术是治疗胸段食管癌的主要手段之一。因为转移淋巴结在食管癌预后方面有着重要的影响，故系统的淋巴结清扫是手术中一个很重要的部分。2007年版美国国家癌症联盟(NCCN)食管癌治疗指引中关于手术原则，要求淋巴结清扫的个数者在至少15个，在这种情况下，淋巴结转移率和转移度结果比较可靠。在UICC1997年制定的食管癌分期中，未纳入有关淋巴结转移度与转移数量两项指标，本组病例共清扫淋巴结2590个，阳性淋巴结362个，阴性淋巴结2228个，平均每例清扫淋巴结12个，转移率和转移度分别是41.67%和13.98%。我院的胸段食管癌手术以清扫胸廓入口、食管周、隆突下、肺门和腹腔淋巴结各组为主，重点清除肉眼所见肿大的淋巴结组织，多是二野清扫，很少行三野淋巴结清扫，故淋巴结清扫数量和转移率和国内的报道相近，比国外报道的低[5]。
鉴于上述引起胸段食管癌淋巴结转移明显增高的危险因素，因此在临床治疗的术前分期、手术入路和方式的选择以及淋巴结清扫程度的决策中应予以充分重视，对相应病例采取扩大并细致的淋巴结清扫，提高淋巴结切除数，方能清扫更多转移淋巴结，从而使患者预后得到改善。同时应该认识到，手术难以做到最彻底的肿瘤切除与淋巴结清扫，对于胸段食管癌应提倡进行个体化清扫和适度清扫，应该立足于综合治疗。在食管癌的诊疗中强调三早：即早期发现、早期诊断、早期治疗。明确胸段食管癌转移规律及独立影响因素，对于临床手术中确定淋巴结清扫范围及个体化综合治疗具有重要意义。
参考文献
[1] 依斯坎的尔,阿布力米提,宫下次廣,等.饮食习惯改善新疆食道癌发生减少策[J].日本医科大学杂志,2003,70,(3):255-262
[2] 王永岗,汪良俊,张德超.胸段食管癌淋巴结转移特点及临床意义[J].中华肿瘤杂志, 2000,22(3):241-243
[3] Tabira Y,Okuma T,Sakaguchi T, et al.Three-field dissection or two-field dissection?A proposal of new algorithm for lymphadenectomy[J].Hepato gastroenterology,2004, 51:1015-1020
[4] 许运龙,郭照扬.胸部食管癌转移淋巴结数与预后的临床研究[J].中华肿瘤杂志, 2000,22(3):244-246
[5] 缪珑升,相加庆.食管癌三野淋巴结清扫根治术的临床病理学研究的价值[J].中国癌症杂志,2004,14(2):194-196
作者单位：830000 新疆医科大学第二附属医院1
264200 山东省威海市立医院2
【关键词】食管癌；淋巴结;清扫
【中图分类号】R665【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)02-0018-01
食管癌是严重威胁人类生命健康的一种疾病。我国是全世界食管癌病死率最高的国家，死亡率在我国居恶性肿瘤的第四位。新疆维吾尔自治区是地域广阔，多民族集中，经济条件较滞后，绝大多数为农牧民的边远地区，也是食管癌高发地区[1]。食管癌的治疗长期以来一直以手术切除为主，但国内外常规采用的经胸或经裂孔食管切除术后总体5年生存率仍然停留在20%～30%的水平[2]。淋巴结转移是食管癌最常见的转移途径，也是术后患者生存率较低的重要的因素之一。食管癌按解剖部位分为颈段、胸段和腹段，其中胸段食管癌占绝大多数。本项研究通过对216例胸段食管癌切除术患者临床病理资料进行回顾性分析，探讨影响胸段食管癌淋巴结转移的相关因素，对明确胸段食管癌淋巴结转移规律，指导术前分期，选择手术入路和方式以及淋巴结清扫的程度，有着较大的临床意义。
1 资料及方法
临床资料来源:选择新疆医科大学第二附属医院胸心外科2002年1月～2010年7月间收治的胸段食管癌手术病例共216例。
2 研究内容和方法
2.1 研究内容 选择216例胸段食管癌手术病人的年龄、性别、民族、病程、肿瘤长度、肿瘤部位、浸润深度、分化程度和手术方式9个可能和淋巴结转移相关的临床特征因素作为研究对象。
2.2 研究方法：选取年龄、性别、民族、病程、肿瘤长度、肿瘤部位、浸润深度、分化程度和手术方式9个临床特征因素，每个因素分层后观察与淋巴结转移率的关系。
3 统计分析
选取年龄、性别、民族、病程、肿瘤长度、肿瘤部位、浸润深度、分化程度和手术方式9个因素并分层，计数资料采用两组或多组频数的χ2检验，χ2检验有统计学意义的因素再应用二分类多因素Logistic回归分析它们与淋巴结转移率之间的相关性。统计分析采用SPSS17.0软件包进行分析，检验水准为α=0.05。
4 结果
4.1 全组情况:216例病人中，男性转移率为41.18%（56/136），女性转移率为例42.50%（34/80），男女比例1.7:1。
4.2 单因素χ2检验分析:年龄、性别、民族、肿瘤部位和手术方式对淋巴结转移均无显著性影响（P>0.05）。病程、肿瘤长度、浸润深度、分化程度对淋巴结转移均有显著性影响（P<0.05）。
3 多因素Logistic回归分析
经二项分类多因素Logistic回归分析示肿瘤长度、浸润深度、分化程度对淋巴结转移率均有显著性影响(P<0.05)，而病程对淋巴结转移率均无显著性影响(P>0.05)。(见表4）
4 讨论
我国是食管癌高发国家之一，全世界一半以上的食管癌发生在华人之中（WHO,2000），食管癌总的5年生存率不足10%。食管癌具有局部浸润、累及淋巴结及由血源性播散引起的广泛转移的生物学行为，转移淋巴结数目是最重要的预后因子[3]。胸段食管癌淋巴结转移具有颈、胸、上腹区域广泛转移和跳跃转移等特点，还具就近转移和特殊区域高发生率特点。右气管旁三角区、上纵隔(包括双侧的喉返神经旁)及上腹区的胃左动脉旁、贲门旁和胃小弯这些区域是淋巴组织的汇合区，淋巴组织丰富，好发淋巴结转移。双侧的喉返神经旁是这些特殊区中最为重要的区域[4]，这可能与神经伴行的脉管引流有关。
4.1 性别、年龄、民族和肿瘤部位与淋巴结转移的相关性216例胸段食管癌患者中男性较女性多，但淋巴结转移率无显著性差异。50～60岁所占比重最高，但各年龄段的淋巴结转移率比较无显著性差异。各民族患者的淋巴结转移率无显著性差异。中段食管癌所占比重最高，胸上段食管癌总的转移率36%(9/25)，胸中段食管癌总转移率为42%(58/139)，胸下段食管癌总转移率为44%(23/52)，各段食管癌的转移率无明显统计学意义。
4.2 病程与淋巴结转移的相关性:病程与胸段食管癌淋巴结转移率的关系本研究单因素发现，随着病程的延长，淋巴结的转移率随之增加，将病程作为肿瘤淋巴结转移相关因子，与是否有淋巴结转移进行二值Logistic分析，所得回归系数均较小（0.212），且P值大于0.05，说明与淋巴结转移无明显相关性。
4.3浸润深度与淋巴结转移的相关性:肿瘤的浸润深度是影响胸段食管癌淋巴结转移的一个重要因素。肿瘤一旦突破粘膜层，淋巴结转移率就明显上升。肿瘤侵犯到食管粘膜下层(T1)，区域淋巴结转移度就会明显增加，肿瘤侵犯愈深，肿瘤细胞侵入淋巴管的机会愈多，区域淋巴结的转移度也愈高。本组216例患者，肿瘤侵犯食管壁的深度不同，各不同浸润深度病例组转移频度比较具有明显统计学差异。经多因素Logistic回归分析示浸润深度的回归系数为2.160，OR值为8.671，说明浸润深度是胸段食管癌淋巴结转移的独立的危险因素。
4.4 肿瘤长度与淋巴结转移的相关性:关于肿瘤长度与淋巴结转移的关系，是争论的焦点。美国癌症联合委员会(AJCC)新的分期以肿瘤浸润深度为分期的重要指标，并没有考虑肿瘤的长度。本研究显示，随着肿瘤长度的增加，出现淋巴结转移的危险性也显著增加。经多因素Logistic回归分析示肿瘤长度的回归系数为1.393，OR值为4.026，说明肿瘤长度是淋巴结转移的独立的危险因素。长度是影响食管癌转移重要因素，当肿瘤长度>7cm以后，淋巴结转移率大大增加，是影响患者预后的危险因素。
4.5分化程度与淋巴结转移的相关性:肿瘤分化程度和淋巴结转移强度显著相关，随着细胞分化程度降低，淋巴转移度增加。食管癌肿瘤分化程度对食管癌淋巴转移是一个独立影响因素，分化程度越高，淋巴转移越低。本研究所得数据证实肿瘤分化程度与淋巴结转移率密切相关，随着分化度的降低，淋巴结转移率明显升高。经多因素Logistic回归分析示分化程度的回归系数为1.489，OR值为4.434，说明分化程度是淋巴结转移的独立的危险因素。
4.6手术方式对淋巴结清扫和转移率的影响:本研究中216例胸段食管癌患者采用颈胸腹三切口吻合、Ivor-lewis术弓上吻合和左胸腹二切口弓下吻合三种手术方式，三组的淋巴结转移率分别为48%、40%、42%，经统计学检验各手术方式和淋巴结转移率比较无显著性差异。
根治性手术是治疗胸段食管癌的主要手段之一。因为转移淋巴结在食管癌预后方面有着重要的影响，故系统的淋巴结清扫是手术中一个很重要的部分。2007年版美国国家癌症联盟(NCCN)食管癌治疗指引中关于手术原则，要求淋巴结清扫的个数者在至少15个，在这种情况下，淋巴结转移率和转移度结果比较可靠。在UICC1997年制定的食管癌分期中，未纳入有关淋巴结转移度与转移数量两项指标，本组病例共清扫淋巴结2590个，阳性淋巴结362个，阴性淋巴结2228个，平均每例清扫淋巴结12个，转移率和转移度分别是41.67%和13.98%。我院的胸段食管癌手术以清扫胸廓入口、食管周、隆突下、肺门和腹腔淋巴结各组为主，重点清除肉眼所见肿大的淋巴结组织，多是二野清扫，很少行三野淋巴结清扫，故淋巴结清扫数量和转移率和国内的报道相近，比国外报道的低[5]。
鉴于上述引起胸段食管癌淋巴结转移明显增高的危险因素，因此在临床治疗的术前分期、手术入路和方式的选择以及淋巴结清扫程度的决策中应予以充分重视，对相应病例采取扩大并细致的淋巴结清扫，提高淋巴结切除数，方能清扫更多转移淋巴结，从而使患者预后得到改善。同时应该认识到，手术难以做到最彻底的肿瘤切除与淋巴结清扫，对于胸段食管癌应提倡进行个体化清扫和适度清扫，应该立足于综合治疗。在食管癌的诊疗中强调三早：即早期发现、早期诊断、早期治疗。明确胸段食管癌转移规律及独立影响因素，对于临床手术中确定淋巴结清扫范围及个体化综合治疗具有重要意义。
参考文献
[1] 依斯坎的尔,阿布力米提,宫下次廣,等.饮食习惯改善新疆食道癌发生减少策[J].日本医科大学杂志,2003,70,(3):255-262
[2] 王永岗,汪良俊,张德超.胸段食管癌淋巴结转移特点及临床意义[J].中华肿瘤杂志, 2000,22(3):241-243
[3] Tabira Y,Okuma T,Sakaguchi T, et al.Three-field dissection or two-field dissection?A proposal of new algorithm for lymphadenectomy[J].Hepato gastroenterology,2004, 51:1015-1020
[4] 许运龙,郭照扬.胸部食管癌转移淋巴结数与预后的临床研究[J].中华肿瘤杂志, 2000,22(3):244-246
[5] 缪珑升,相加庆.食管癌三野淋巴结清扫根治术的临床病理学研究的价值[J].中国癌症杂志,2004,14(2):194-196
作者单位：830000 新疆医科大学第二附属医院1
264200 山东省威海市立医院2