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【摘 要】目的：探讨将案例教学结合问题引导运用于中医风湿病课堂教学的效果。方法：将风湿科病房及门诊实习学生63例随机分为观察组（案例教学结合问题引导的教学模式）32例和对照组（传统教学法）31例。两组学生实习期满后进行统一出科考核，包括书面理论及临床技能操作考核，考试成绩经统计学分析得出结果，并统计问卷调查结果。结果：两组学生考试成绩比较，观察组明显高于对照组（P < 0.01）。观察组学生认为该教学模式的认可度、知识掌握程度、知识面拓宽、临床思维、印象深刻程度、理论与临床结合程度、积极性、兴趣、收获、模式推广等因素对提高学习成绩有积极作用（P < 0.01）。结论：实施新的教学法不仅能达到教学目标，而且能提高学生的学习兴趣和自学能力，从而提升综合实践能力，确保教学质量。
【关键词】 案例教学法；问题引导教学法；中医临床教学；中医风湿病
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.09.022
长期以来，中医风湿病学一直采用以教师授课为基础的教学模式。该模式强调教师为主体，教学多采用灌注式、填鸭式，形成学生课堂上记笔记、课后背笔记、考试默写笔记的刻板学习方式，教与学均较单调，教学气氛呆滞，造成学生理论与临床脱节、临床思维相对滞后、学习积极性不高等诸多问题。因此，探索一种适合当前中医风湿病学课堂教学的新方法，成为中医风湿病教学改革迫在眉睫的课题。基于此目的，笔者在中医风湿病的课堂教学中采用了案例教学（case-based learning，CBL）结合问题引导（problem-based learning，PBL）的教学模式，现将教学效果报告如下。
1 研究对象
将2011年4月至2012年1月在本院风湿科病房及门诊实习的学生63例，分为观察组（案例教学结合问题引导的教学模式）32例和对照组（传统教学法）31例。两组一般情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
2 研究方法
2.1 教学方法与内容 对照组采用传统的教学模式，即以教师授课（传授知识）为基础的教学模式。观察组采用案例教学及问题引导相结合的教学模式。本课题研究案例选择的风湿病“病种”，是风湿病中最常见、最有代表性的3个病证：红蝴蝶疮、干燥病和尪痹（根据上海市中医病证诊疗常规，第1版，它们分别相当于现代医学的系统性红斑狼疮、干燥综合征和类风湿关节炎）。每个病种根据其主症设置一个典型的案例。
2.2 问题的设置 ①根据该主诉，你考虑什么病证（疾病）？②该病应与哪些中医病证相鉴别？
③该病对应的西医疾病有哪些？④该病证的中医病因是什么？⑤如果这样的患者来看医生，你应该如何问诊（围绕现病史）？⑥根据你四诊的结果，你认为它是什么证型（结合教材辨证分型）？⑦根据这样的辨证，你认为它的治法是什么？选何方剂？用何药？⑧经治疗后出现新的症状，你认为是何原因导致，选何方何药？
2.3 教师的总结 ①根据该主诉，明确其病证（疾病）。②该病证的诊断要点。③该病证与中医其他病证的鉴别。④该病证所对应的西医疾病。⑤该病证的中医病因。⑥围绕现病史，阐述问诊的内容及次序。⑦根据四诊结果，从各证型的特点出发，明确该病的各种证型。⑧根据这样的辨证，明确其治法、选方、用药。⑨根据其出现新的症状，明确其治法、选方、用药。
2.4 评价指标
2.4.1 考试成绩 两组学生实习期满后进行统一出科考核，包括书面理论及临床技能操作考核，考试成绩经统计学分析得出结果。
2.4.2 问卷调查 针对风湿病的学习，对学生进行了10个方面的满意度问卷调查，问题如下：①你认为该教学模式是不是一种好的教学方法？②你是否掌握了本门课中的相关知识？③你的知识面是否拓宽了？④你的临床思维是否提高了？⑤你是否对所学习的知识印象更深刻？⑥该教学模式能否将所学理论与临床结合？⑦该教学模式能提高你对学习的积极性吗？⑧该教学模式能提高你对中医的兴趣吗？⑨该教学模式是否让你觉得有很大收获？⑩该教学模式是否值得推广？根据不满意到满意从0～10分自行打分。计分后进行统计分析，得出结果。
2.5 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验和秩和检验；计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
3.1 教学效果调查 两组学生出科考试成绩（包括书面理论和临床技能操作考试）比较，观察组明显高于对照组（P < 0.01）。见表2。
3.2 问卷调查结果 两组学生问卷调查提示，观察组学生认为此教学模式的认可度、知识掌握程度、知识面拓宽、临床思维、印象深刻程度、理论与临床结合程度、积极性、兴趣、收获、模式推广等几个因素对提高学习成绩更有积极作用（P< 0.05）。尤其在知识面拓宽、对所学的知识印象深刻度、理论与临床结合方面、对学习的积极性、兴趣方面，以及总体评价的赞成度明显高于对照组（P < 0.01）。见表3。
4 讨 论
中医风湿病学是一门内容十分丰富的临床课程，一方面具有很强的理论性和实践性特点；另一方面由于知识多，相对枯燥、抽象，加上平时课堂教学时间紧，知识量大，掌握难度较大。中医内科学教学的任务不再是简单地将课本上的理论知识教授给学生，更重要的是要培养学生认识问题、分析问题、解决问题等的综合能力。自20世纪90年代以来，探索一种适合当前课堂教学的方法不断涌现，如“分层教学法”“开放式教学法”“互動式教学法”“案例教学法”“问题引导法”等。其中，最受推崇的当属“案例教学法”和“问题引导法”[1]。
案例教学法是依据一定的教学目的，围绕某个或几个内容，教师选择有代表性的案例，在教师的指导下对案例进行分析、讨论，加深学生对基本理论、知识和技能的理解和掌握的过程。在教学过程中，根据教学大纲规定的教学目的和要求，以实际案例为剖析对象，在教师的指导下，教师和学生共同参与案例分析、讨论和寻求实现途径。1870年哈佛大学法学院最早将案例引入法学教育，至今已有140多年的历史，在20世纪初案例式教学方法从法学教育领域扩展到医学、商学、管理学等教育领域，均获得了广泛的肯定和巨大的成功[2]。 20世纪80年代末，案例式教学法传入我国，并被运用于多个教育教学领域[3]。案例教学法通过对实例的分析，启动教学，并引导教学的发生发展，得出结论的教和学的过程，其主要过程由案例教学准备阶段、实施阶段和总结阶段组成。①案例教学准备阶段。根据不同章节的具体内容及教学目标，确定哪些内容适合案例教学。一般选择学生理解困难、抽象、联系实际较紧密的内容作为案例教学，同时选择合适的案例以及展示案例的方式。②案例教学实施阶段。首先对案例的背景和情况做简要介绍，并确定讨论思考的题目，让学生带着问题进入案例，避免看“热闹”，而不看“门道”的现象出现；接着给予学生案例；最后引导学生讨论，教员以讨论思考的题目为中心，引导学生讨论分析案例，找到该案例所要阐明的理论观点。③案例教学总结阶段。讨论结束后，教师要将学生讨论的情况归纳总结，揭示出案例中的理论观点。
问题引导法也称“问题式教学法”，源于20世纪20年代，美国医学界发现了在医学教育中存在的偏向和危机，即随着医学和医学相关知识的不断丰富，医学生负荷大大加重，容易在死记硬背中忽视实践能力和医德医风的培养，如何训练和加强医学生主动学习的能力成为了现代医学教育的首要问题。20世纪50年代初，美国西余大学医学院率先在基础医学阶段采用了综合课程，在科学管理的框架下模糊各学科界限，突出了相关学科的横向联系。1969年，由美国神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学医学院首先试行了这一新的教学模式[4]。问题引导法是指在教师的引导下，以问题为基础，以学生为主体的教学方法。它有别于传统的“以学科为基础，以教师为中心”的教学思想与模式。此方法强调把整个教学过程设置到有意义的临床问题情境中，学生在教师的指导下，通过分析真实性问题，来学习隐含于问题背后的科学知识，形成解决问题的技能，并发展自主学习的能力。这一教学模式与医生在实际工作中临床思维方法差距不大，有利于培养学以致用的能力。该方法在西方国家得到广泛推广，尤其在国外医学院校较普遍实施并显示出良好的效果[5]。近年来，在我国亦有多个医学院校尝试和报道，但仍处于试验性探索阶段[6]。
笔者从案例教学及问题引导相结合的教学模式出发，探索一种适合当前中医风湿病学课堂教学的新方法，以期解决医学本科生理论与临床脱节、临床思维相對滞后、学习积极性不高等问题，对于强化学生基础知识、拓宽知识视野、增强临床思维能力以及提高学习积极性将起到极大的促进作用，最终将有利于提高医学生的课堂教学质量。
研究结果提示，笔者实施新的教学法不仅能达到教学目标，而且能提高学生的学习兴趣和自学能力，从而提升综合实践能力，确保教学质量。此外，此教学模式将为其他学科的课堂教学提供可以借鉴的新方法。
5 参考文献
[1] 谢立群，魏睦新.基于问题的学习法在中医内科教学中的应用[J].南京中医药大学学报：社会科学版，2007，8（3）：177-179.
[2] Ogur B，Hirsh D，Krupat E，et al.The Harvard Medical School Cambridge integrated clerkship： an innovative model of clinical education[J].Acad Med，2007，82（4）： 397-404.
[3] 左川，曾静，卿平，等.案例教学法应用于诊断学腹部查体教学初探[J].中国循证医学杂志，2012，12（12）： 1426-1431.
[4] Wood DF.Problem based learning[J].BMJ，2003，326（7384）：328-330.
[5] Dolmans DH，De Grave W，Wolfhagen IH，et al. Problem-based learning：future challenges for educational practice and research [J].Medical Education，2005，39（7）：732-741.
[6] 龙建，张丹丹.医学心理学教学改革的研究[J].教育教学论坛，2012（31）：133-135.
收稿日期：2014-04-29；修回日期：2014-06-22
【关键词】 案例教学法；问题引导教学法；中医临床教学；中医风湿病
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.09.022
长期以来，中医风湿病学一直采用以教师授课为基础的教学模式。该模式强调教师为主体，教学多采用灌注式、填鸭式，形成学生课堂上记笔记、课后背笔记、考试默写笔记的刻板学习方式，教与学均较单调，教学气氛呆滞，造成学生理论与临床脱节、临床思维相对滞后、学习积极性不高等诸多问题。因此，探索一种适合当前中医风湿病学课堂教学的新方法，成为中医风湿病教学改革迫在眉睫的课题。基于此目的，笔者在中医风湿病的课堂教学中采用了案例教学（case-based learning，CBL）结合问题引导（problem-based learning，PBL）的教学模式，现将教学效果报告如下。
1 研究对象
将2011年4月至2012年1月在本院风湿科病房及门诊实习的学生63例，分为观察组（案例教学结合问题引导的教学模式）32例和对照组（传统教学法）31例。两组一般情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
2 研究方法
2.1 教学方法与内容 对照组采用传统的教学模式，即以教师授课（传授知识）为基础的教学模式。观察组采用案例教学及问题引导相结合的教学模式。本课题研究案例选择的风湿病“病种”，是风湿病中最常见、最有代表性的3个病证：红蝴蝶疮、干燥病和尪痹（根据上海市中医病证诊疗常规，第1版，它们分别相当于现代医学的系统性红斑狼疮、干燥综合征和类风湿关节炎）。每个病种根据其主症设置一个典型的案例。
2.2 问题的设置 ①根据该主诉，你考虑什么病证（疾病）？②该病应与哪些中医病证相鉴别？
③该病对应的西医疾病有哪些？④该病证的中医病因是什么？⑤如果这样的患者来看医生，你应该如何问诊（围绕现病史）？⑥根据你四诊的结果，你认为它是什么证型（结合教材辨证分型）？⑦根据这样的辨证，你认为它的治法是什么？选何方剂？用何药？⑧经治疗后出现新的症状，你认为是何原因导致，选何方何药？
2.3 教师的总结 ①根据该主诉，明确其病证（疾病）。②该病证的诊断要点。③该病证与中医其他病证的鉴别。④该病证所对应的西医疾病。⑤该病证的中医病因。⑥围绕现病史，阐述问诊的内容及次序。⑦根据四诊结果，从各证型的特点出发，明确该病的各种证型。⑧根据这样的辨证，明确其治法、选方、用药。⑨根据其出现新的症状，明确其治法、选方、用药。
2.4 评价指标
2.4.1 考试成绩 两组学生实习期满后进行统一出科考核，包括书面理论及临床技能操作考核，考试成绩经统计学分析得出结果。
2.4.2 问卷调查 针对风湿病的学习，对学生进行了10个方面的满意度问卷调查，问题如下：①你认为该教学模式是不是一种好的教学方法？②你是否掌握了本门课中的相关知识？③你的知识面是否拓宽了？④你的临床思维是否提高了？⑤你是否对所学习的知识印象更深刻？⑥该教学模式能否将所学理论与临床结合？⑦该教学模式能提高你对学习的积极性吗？⑧该教学模式能提高你对中医的兴趣吗？⑨该教学模式是否让你觉得有很大收获？⑩该教学模式是否值得推广？根据不满意到满意从0～10分自行打分。计分后进行统计分析，得出结果。
2.5 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验和秩和检验；计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
3.1 教学效果调查 两组学生出科考试成绩（包括书面理论和临床技能操作考试）比较，观察组明显高于对照组（P < 0.01）。见表2。
3.2 问卷调查结果 两组学生问卷调查提示，观察组学生认为此教学模式的认可度、知识掌握程度、知识面拓宽、临床思维、印象深刻程度、理论与临床结合程度、积极性、兴趣、收获、模式推广等几个因素对提高学习成绩更有积极作用（P< 0.05）。尤其在知识面拓宽、对所学的知识印象深刻度、理论与临床结合方面、对学习的积极性、兴趣方面，以及总体评价的赞成度明显高于对照组（P < 0.01）。见表3。
4 讨 论
中医风湿病学是一门内容十分丰富的临床课程，一方面具有很强的理论性和实践性特点；另一方面由于知识多，相对枯燥、抽象，加上平时课堂教学时间紧，知识量大，掌握难度较大。中医内科学教学的任务不再是简单地将课本上的理论知识教授给学生，更重要的是要培养学生认识问题、分析问题、解决问题等的综合能力。自20世纪90年代以来，探索一种适合当前课堂教学的方法不断涌现，如“分层教学法”“开放式教学法”“互動式教学法”“案例教学法”“问题引导法”等。其中，最受推崇的当属“案例教学法”和“问题引导法”[1]。
案例教学法是依据一定的教学目的，围绕某个或几个内容，教师选择有代表性的案例，在教师的指导下对案例进行分析、讨论，加深学生对基本理论、知识和技能的理解和掌握的过程。在教学过程中，根据教学大纲规定的教学目的和要求，以实际案例为剖析对象，在教师的指导下，教师和学生共同参与案例分析、讨论和寻求实现途径。1870年哈佛大学法学院最早将案例引入法学教育，至今已有140多年的历史，在20世纪初案例式教学方法从法学教育领域扩展到医学、商学、管理学等教育领域，均获得了广泛的肯定和巨大的成功[2]。 20世纪80年代末，案例式教学法传入我国，并被运用于多个教育教学领域[3]。案例教学法通过对实例的分析，启动教学，并引导教学的发生发展，得出结论的教和学的过程，其主要过程由案例教学准备阶段、实施阶段和总结阶段组成。①案例教学准备阶段。根据不同章节的具体内容及教学目标，确定哪些内容适合案例教学。一般选择学生理解困难、抽象、联系实际较紧密的内容作为案例教学，同时选择合适的案例以及展示案例的方式。②案例教学实施阶段。首先对案例的背景和情况做简要介绍，并确定讨论思考的题目，让学生带着问题进入案例，避免看“热闹”，而不看“门道”的现象出现；接着给予学生案例；最后引导学生讨论，教员以讨论思考的题目为中心，引导学生讨论分析案例，找到该案例所要阐明的理论观点。③案例教学总结阶段。讨论结束后，教师要将学生讨论的情况归纳总结，揭示出案例中的理论观点。
问题引导法也称“问题式教学法”，源于20世纪20年代，美国医学界发现了在医学教育中存在的偏向和危机，即随着医学和医学相关知识的不断丰富，医学生负荷大大加重，容易在死记硬背中忽视实践能力和医德医风的培养，如何训练和加强医学生主动学习的能力成为了现代医学教育的首要问题。20世纪50年代初，美国西余大学医学院率先在基础医学阶段采用了综合课程，在科学管理的框架下模糊各学科界限，突出了相关学科的横向联系。1969年，由美国神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学医学院首先试行了这一新的教学模式[4]。问题引导法是指在教师的引导下，以问题为基础，以学生为主体的教学方法。它有别于传统的“以学科为基础，以教师为中心”的教学思想与模式。此方法强调把整个教学过程设置到有意义的临床问题情境中，学生在教师的指导下，通过分析真实性问题，来学习隐含于问题背后的科学知识，形成解决问题的技能，并发展自主学习的能力。这一教学模式与医生在实际工作中临床思维方法差距不大，有利于培养学以致用的能力。该方法在西方国家得到广泛推广，尤其在国外医学院校较普遍实施并显示出良好的效果[5]。近年来，在我国亦有多个医学院校尝试和报道，但仍处于试验性探索阶段[6]。
笔者从案例教学及问题引导相结合的教学模式出发，探索一种适合当前中医风湿病学课堂教学的新方法，以期解决医学本科生理论与临床脱节、临床思维相對滞后、学习积极性不高等问题，对于强化学生基础知识、拓宽知识视野、增强临床思维能力以及提高学习积极性将起到极大的促进作用，最终将有利于提高医学生的课堂教学质量。
研究结果提示，笔者实施新的教学法不仅能达到教学目标，而且能提高学生的学习兴趣和自学能力，从而提升综合实践能力，确保教学质量。此外，此教学模式将为其他学科的课堂教学提供可以借鉴的新方法。
5 参考文献
[1] 谢立群，魏睦新.基于问题的学习法在中医内科教学中的应用[J].南京中医药大学学报：社会科学版，2007，8（3）：177-179.
[2] Ogur B，Hirsh D，Krupat E，et al.The Harvard Medical School Cambridge integrated clerkship： an innovative model of clinical education[J].Acad Med，2007，82（4）： 397-404.
[3] 左川，曾静，卿平，等.案例教学法应用于诊断学腹部查体教学初探[J].中国循证医学杂志，2012，12（12）： 1426-1431.
[4] Wood DF.Problem based learning[J].BMJ，2003，326（7384）：328-330.
[5] Dolmans DH，De Grave W，Wolfhagen IH，et al. Problem-based learning：future challenges for educational practice and research [J].Medical Education，2005，39（7）：732-741.
[6] 龙建，张丹丹.医学心理学教学改革的研究[J].教育教学论坛，2012（31）：133-135.
收稿日期：2014-04-29；修回日期：2014-06-22