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【摘要】 目的 观察腋静脉留置术留置时间及不良反应。方法 将200例低出生体重儿静脉留置输液随机分为对照组和试验组各100例，对照组采用头皮、四肢静脉留置输液，试验组采用腋静脉留置输液，观察比较两组静脉留置时间及不良反应发生率的差异。结果 试验组留置时间明显长于对照组，其外渗、静脉炎、滑脱、堵管等不良反应发生率显著少于对照组 (P The application of axillary vein catheterization in low birthweight infusionDepartment of Neonatology The First Affiliated Hospital of Anhui Medical UniversityHefei 230022
Abstract ObjectiveTo observe the indwelling time and side effects of axillary venipuncture intubation in neonatal fluid therapy. Methods200 low birth weight infants were randomly divided into study group(used axillary venipuncture,n=100) and control group(adopted scalp or peripheral venous indwelling needle,n=100).Compared the indwelling time and side reactions in both groups.ResultsSignificant differences were detected between study group and control group(P<0.05) Control group has longer indwelling time,less side effects such as phlebitis, extra vacation,obstruction,slipping out of vein . Conclusion Compared with scalp or peripheral venous indwelling Axillary venipuncture intubation has longer indwelling time ,less side effects.This safe puncture not only reduce workload but also improve the quality of nursing work.
Key words：Low birthweight; axillary vein; catheterization
关键词：低出生体重儿腋静脉留置术
中图分类号：R322.1 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）07-0017-03
由于低出生体重儿解剖生理、治疗和用药的特殊性,建立连续、通畅、理想的静脉通道是临床护理工作需要解决的问题之一[1]。临床上低出生体重儿的静脉穿刺多采用头皮静脉、四肢静脉，常易发生渗漏、导管堵塞、静脉炎，且保留时间短。近年来文献报导在临床护理中采用腋静脉穿刺留置术，获得良好效果。我科自2009年以来对低出生体重儿采用腋静脉留置技术并进行相关观察，临床效果满意, 现报告如下 。
l 资料与方法
1.1 一般资料
2009年3月～2010年2月我科收住的低出生体重儿200例，其中男113例、女87例，胎龄29～35周、日龄20min～48h、出生体重900g～2499g,均小于2500g,采用随机对照方法，即对照组100例入院时采用头皮、四肢静脉留置输液，试验组100例采用腋静脉留置输液，观察两组静脉留置时间和不良反应发生率，各组患儿胎龄、日龄、性别、出生体重统计学分析无差异，具有可比性。
1.2 材料
采用BD 公司一次性Y型留置针、一次性3M透明敷贴、2～5ml注射器、生理盐水、0.1%安多福消毒液。
1.3方法
由于低出生体重儿腋窝处有较多皱襞，单人操作较难绷紧皮肤，影响穿刺成功率，最好采取2人配合的方法：患儿置辐射台，取仰卧位，头偏向穿刺肢体对侧，穿刺侧肩胛下垫一小软枕，穿刺上肢伸直外展110°～145°[2]，腋窝呈水平暴露．用止血带在肘正中上2～3cm处结扎，阻止血液循环，局部用0.1％安多福严格消毒待干，消毒范围8cm×8cm以上[3]，穿刺者左手拇指及其余四指轻握该侧三角肌下缘，使腋窝处皮肤绷紧，助手戴手套用2支无菌棉签，将皱襞往腋窝顶部推并按压（起止血带的作用），使腋静脉充盈固定，穿刺者取静脉下方0．5～1．0cm与皮肤呈10°角缓慢进针[4]，感觉落空感，见回血，再进少许，回抽有回血，推注生理盐水无阻力及局部隆起，皮肤颜色无苍白，边拔针芯边送软管，软管完全送入，回抽见回血，推生理盐水无阻力及隆起，穿刺成功，助手放松按压，放松止血带，贴3M透明敷贴固定，手臂恢复自然体位。在留置针未完全送入血管前助手不能放松按压以免皱襞影响导管的送入。记录日期和时间，连接液体。
1.4 评价指标
观察两组静脉一次置管留置时间、外渗、静脉炎、滑脱、堵管等方面的差异。静脉炎判定标准：Ⅰ度：局部疼痛，红肿或水肿，静脉炎无条索状改变，未触及硬结；Ⅱ度：局部疼痛，红肿或水肿，静脉条索改变，未触及硬结；Ⅲ度：局部疼痛，红肿或水肿，静脉条索状改变，可触及硬结[5]。
1.5 统计学方法
采用SPSS 11.5 软件进行统计学处理,计数资料采用X2检验。
2结果
试验组留置时间平均是146±12h。对照组留置时间平均72±8h。提示试验组一次留置时间显著长于对照组，不良反应发生率明显低于对照组，P<0.05，见表1。
表1 两组静脉留置针穿刺不良反应比较例（%）
组别 例数 外渗 滑脱 静脉炎 堵管 总计
试验组
对照组
χ2
p 100
100
1（1）
16（16）
14.465
≈0 0（0）
5（5）
/
＝0.059* 1（1）
18（18）
9.828
≈0.002 3（3）
10（10）
4.031
≈0.045 5（5）
53（53）
注：*表示蒙特卡羅精确概率
从上表可以看出，试验组与对照组在外渗、静脉炎及堵管方面均具有明显差异，存在统计学意义;而对照组的滑脱数据是在排除意外因素（如抓脱等）的基础上得出的，单从临床角度看，对照组的意外因素明显大于试验组。所以试验组明显优于对照组。
3讨论
低出生体重儿吸吮能力差，吞咽呼吸的协调功能以及胃肠排空功能均未成熟，因此早期经胃肠道喂养不能满足其全部代谢需要，需行长期全静脉营养（TPN）或部分静脉营养（PPN）。又因低出生体重儿体重轻、重要脏器发育不完善,易发生感染及各种并发症，静脉输液是治疗低出生体重儿疾病的一种重要途径。小儿头皮静脉或四肢静脉管径细, 穿刺保留时间较短, 平均72h左右,易因局部药液外渗或者针头堵塞而重复穿刺, 且头皮及四肢静脉活动度较大，容易脱管。当静脉穿刺靠近关节时, 容易受患儿屈曲体位、哭闹、活动和换尿片等操作影响, 使留置针套管在血管内摆动、弯折, 刺激或损伤血管壁, 缩短了留置针的留置时间。新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)内低出生体重儿病情危重且无家长陪护,多数置暖箱中,易惊、易动,所以好的静脉留置针穿刺部位不仅可以确保患儿药物治疗顺利进行,而且可以减少穿刺次数,降低因输液引起的多种并发症,并能有效地减轻护士的工作强度。临床既往常采取头皮静脉作为低出生体重儿的常规穿刺部位,但病情危重的低出生体重儿,因其头皮静脉细小、循环差,造成了穿刺困难,一次穿刺成功率低,需反复多次穿刺,加重了感染、浅静脉炎的发生机率,延误了最佳抢救时机。同时由于治疗的需要, 低出生体重儿还常需长时间静脉营养、葡萄糖酸钙、甘露醇等血管刺激性强的药物,一旦发生药物外渗,可造成头皮坏死等严重并发症，另外在抢救和治疗低出生体重儿时常使用多巴胺等血管活性药物,这些药物对血管刺激性大,长时间用药可刺激局部血管产生反射性痉挛、收缩,静脉穿刺处常出现皮肤苍白,甚至坏死等缺血缺氧性改变[6]。需要经常更换穿刺部位,给患儿带来身心痛苦,增加了护理工作量。
腋静脉为大静脉、血流量大、血流速度快,管径粗大、走行直,留置针软管进入血管后漂浮在血管中,减少留置针软管对血管壁的长时间机械性摩擦[7]，减少了静脉炎的发生和液体外渗。采用腋静脉留置针可以减少对血管壁的刺激,延长了留置针的保留时间, 同时腋部活动度小,导管不易自行滑脱,置管期间便于保护,安全性比较高,确保抢救时有通畅静脉通路,能够准确及时用药,提高抢救成功率。对窒息或颅内出血患儿,采用腋静脉穿刺可避免因反复穿刺给患儿带来的不必要的刺激,有利于患儿保持安静状态,有利于疾病的治疗与康复。
总之，低出生体重儿腋静脉留置针具有操作简单，安全，并发症少，能为低出生体重儿的治疗提供理想的静脉通道，同时腋静脉容易被家长接受,若留置针置于头皮静脉,头发常影响固定,需予剃去,很不美观,家长在探视时很不容易接受,心理上易受创伤,而腋静脉具有隐蔽性,避免了对家长的不良刺激，体现了人性化原则，不失为一经济实用好方法。
参考文献
[1] 赵京雷,王醒梅,姜红,等. 极低出生体重儿腋静脉穿刺的护理[J] . 中国实用护理杂志,2004 ,20 (1A) :37～38.
[2] 黄荣静．双侧腋静脉交替留置套管针替代PICC置管在NICU中的应用[J]．中国实用护理杂志，2006．22(5)：38-39．
[3] 杜萍．新生儿腋静脉留置针输液的效果[J]．实用医药杂志，2008，25(2)：203-204．
[4] 王平．腋静脉留置针在NICU中的应用[J]．现代医药，2006，22(6)：892-893．
[5] 林小静.早产儿不同部位静脉留置针效果的比较[J].当代医学,2008,9:48-53
[6] 林明珠,吕丽珍,李美仍. 新生儿双侧腋静脉留置套管交替滴注多巴胺的临床观察[J]. 国际护理学志,2007 ,26 ⑷:368～369.
[7] 张晓静. 国内静脉留置针临床应用进展[J] . 中华护理杂志,2002 ,37 (3) :219-221.
Abstract ObjectiveTo observe the indwelling time and side effects of axillary venipuncture intubation in neonatal fluid therapy. Methods200 low birth weight infants were randomly divided into study group(used axillary venipuncture,n=100) and control group(adopted scalp or peripheral venous indwelling needle,n=100).Compared the indwelling time and side reactions in both groups.ResultsSignificant differences were detected between study group and control group(P<0.05) Control group has longer indwelling time,less side effects such as phlebitis, extra vacation,obstruction,slipping out of vein . Conclusion Compared with scalp or peripheral venous indwelling Axillary venipuncture intubation has longer indwelling time ,less side effects.This safe puncture not only reduce workload but also improve the quality of nursing work.
Key words：Low birthweight; axillary vein; catheterization
关键词：低出生体重儿腋静脉留置术
中图分类号：R322.1 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）07-0017-03
由于低出生体重儿解剖生理、治疗和用药的特殊性,建立连续、通畅、理想的静脉通道是临床护理工作需要解决的问题之一[1]。临床上低出生体重儿的静脉穿刺多采用头皮静脉、四肢静脉，常易发生渗漏、导管堵塞、静脉炎，且保留时间短。近年来文献报导在临床护理中采用腋静脉穿刺留置术，获得良好效果。我科自2009年以来对低出生体重儿采用腋静脉留置技术并进行相关观察，临床效果满意, 现报告如下 。
l 资料与方法
1.1 一般资料
2009年3月～2010年2月我科收住的低出生体重儿200例，其中男113例、女87例，胎龄29～35周、日龄20min～48h、出生体重900g～2499g,均小于2500g,采用随机对照方法，即对照组100例入院时采用头皮、四肢静脉留置输液，试验组100例采用腋静脉留置输液，观察两组静脉留置时间和不良反应发生率，各组患儿胎龄、日龄、性别、出生体重统计学分析无差异，具有可比性。
1.2 材料
采用BD 公司一次性Y型留置针、一次性3M透明敷贴、2～5ml注射器、生理盐水、0.1%安多福消毒液。
1.3方法
由于低出生体重儿腋窝处有较多皱襞，单人操作较难绷紧皮肤，影响穿刺成功率，最好采取2人配合的方法：患儿置辐射台，取仰卧位，头偏向穿刺肢体对侧，穿刺侧肩胛下垫一小软枕，穿刺上肢伸直外展110°～145°[2]，腋窝呈水平暴露．用止血带在肘正中上2～3cm处结扎，阻止血液循环，局部用0.1％安多福严格消毒待干，消毒范围8cm×8cm以上[3]，穿刺者左手拇指及其余四指轻握该侧三角肌下缘，使腋窝处皮肤绷紧，助手戴手套用2支无菌棉签，将皱襞往腋窝顶部推并按压（起止血带的作用），使腋静脉充盈固定，穿刺者取静脉下方0．5～1．0cm与皮肤呈10°角缓慢进针[4]，感觉落空感，见回血，再进少许，回抽有回血，推注生理盐水无阻力及局部隆起，皮肤颜色无苍白，边拔针芯边送软管，软管完全送入，回抽见回血，推生理盐水无阻力及隆起，穿刺成功，助手放松按压，放松止血带，贴3M透明敷贴固定，手臂恢复自然体位。在留置针未完全送入血管前助手不能放松按压以免皱襞影响导管的送入。记录日期和时间，连接液体。
1.4 评价指标
观察两组静脉一次置管留置时间、外渗、静脉炎、滑脱、堵管等方面的差异。静脉炎判定标准：Ⅰ度：局部疼痛，红肿或水肿，静脉炎无条索状改变，未触及硬结；Ⅱ度：局部疼痛，红肿或水肿，静脉条索改变，未触及硬结；Ⅲ度：局部疼痛，红肿或水肿，静脉条索状改变，可触及硬结[5]。
1.5 统计学方法
采用SPSS 11.5 软件进行统计学处理,计数资料采用X2检验。
2结果
试验组留置时间平均是146±12h。对照组留置时间平均72±8h。提示试验组一次留置时间显著长于对照组，不良反应发生率明显低于对照组，P<0.05，见表1。
表1 两组静脉留置针穿刺不良反应比较例（%）
组别 例数 外渗 滑脱 静脉炎 堵管 总计
试验组
对照组
χ2
p 100
100
1（1）
16（16）
14.465
≈0 0（0）
5（5）
/
＝0.059* 1（1）
18（18）
9.828
≈0.002 3（3）
10（10）
4.031
≈0.045 5（5）
53（53）
注：*表示蒙特卡羅精确概率
从上表可以看出，试验组与对照组在外渗、静脉炎及堵管方面均具有明显差异，存在统计学意义;而对照组的滑脱数据是在排除意外因素（如抓脱等）的基础上得出的，单从临床角度看，对照组的意外因素明显大于试验组。所以试验组明显优于对照组。
3讨论
低出生体重儿吸吮能力差，吞咽呼吸的协调功能以及胃肠排空功能均未成熟，因此早期经胃肠道喂养不能满足其全部代谢需要，需行长期全静脉营养（TPN）或部分静脉营养（PPN）。又因低出生体重儿体重轻、重要脏器发育不完善,易发生感染及各种并发症，静脉输液是治疗低出生体重儿疾病的一种重要途径。小儿头皮静脉或四肢静脉管径细, 穿刺保留时间较短, 平均72h左右,易因局部药液外渗或者针头堵塞而重复穿刺, 且头皮及四肢静脉活动度较大，容易脱管。当静脉穿刺靠近关节时, 容易受患儿屈曲体位、哭闹、活动和换尿片等操作影响, 使留置针套管在血管内摆动、弯折, 刺激或损伤血管壁, 缩短了留置针的留置时间。新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)内低出生体重儿病情危重且无家长陪护,多数置暖箱中,易惊、易动,所以好的静脉留置针穿刺部位不仅可以确保患儿药物治疗顺利进行,而且可以减少穿刺次数,降低因输液引起的多种并发症,并能有效地减轻护士的工作强度。临床既往常采取头皮静脉作为低出生体重儿的常规穿刺部位,但病情危重的低出生体重儿,因其头皮静脉细小、循环差,造成了穿刺困难,一次穿刺成功率低,需反复多次穿刺,加重了感染、浅静脉炎的发生机率,延误了最佳抢救时机。同时由于治疗的需要, 低出生体重儿还常需长时间静脉营养、葡萄糖酸钙、甘露醇等血管刺激性强的药物,一旦发生药物外渗,可造成头皮坏死等严重并发症，另外在抢救和治疗低出生体重儿时常使用多巴胺等血管活性药物,这些药物对血管刺激性大,长时间用药可刺激局部血管产生反射性痉挛、收缩,静脉穿刺处常出现皮肤苍白,甚至坏死等缺血缺氧性改变[6]。需要经常更换穿刺部位,给患儿带来身心痛苦,增加了护理工作量。
腋静脉为大静脉、血流量大、血流速度快,管径粗大、走行直,留置针软管进入血管后漂浮在血管中,减少留置针软管对血管壁的长时间机械性摩擦[7]，减少了静脉炎的发生和液体外渗。采用腋静脉留置针可以减少对血管壁的刺激,延长了留置针的保留时间, 同时腋部活动度小,导管不易自行滑脱,置管期间便于保护,安全性比较高,确保抢救时有通畅静脉通路,能够准确及时用药,提高抢救成功率。对窒息或颅内出血患儿,采用腋静脉穿刺可避免因反复穿刺给患儿带来的不必要的刺激,有利于患儿保持安静状态,有利于疾病的治疗与康复。
总之，低出生体重儿腋静脉留置针具有操作简单，安全，并发症少，能为低出生体重儿的治疗提供理想的静脉通道，同时腋静脉容易被家长接受,若留置针置于头皮静脉,头发常影响固定,需予剃去,很不美观,家长在探视时很不容易接受,心理上易受创伤,而腋静脉具有隐蔽性,避免了对家长的不良刺激，体现了人性化原则，不失为一经济实用好方法。
参考文献
[1] 赵京雷,王醒梅,姜红,等. 极低出生体重儿腋静脉穿刺的护理[J] . 中国实用护理杂志,2004 ,20 (1A) :37～38.
[2] 黄荣静．双侧腋静脉交替留置套管针替代PICC置管在NICU中的应用[J]．中国实用护理杂志，2006．22(5)：38-39．
[3] 杜萍．新生儿腋静脉留置针输液的效果[J]．实用医药杂志，2008，25(2)：203-204．
[4] 王平．腋静脉留置针在NICU中的应用[J]．现代医药，2006，22(6)：892-893．
[5] 林小静.早产儿不同部位静脉留置针效果的比较[J].当代医学,2008,9:48-53
[6] 林明珠,吕丽珍,李美仍. 新生儿双侧腋静脉留置套管交替滴注多巴胺的临床观察[J]. 国际护理学志,2007 ,26 ⑷:368～369.
[7] 张晓静. 国内静脉留置针临床应用进展[J] . 中华护理杂志,2002 ,37 (3) :219-221.