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【摘要】 目的 探讨胸椎间盘突出症的临床表现、诊断及手术效果。方法 回顾15例胸椎间盘突出症的临床特点及影像学改变、手术治疗方法。全椎板切除减压椎间盘摘除3例,侧前方或侧后方入路摘除椎间盘8例,全椎板切除侧后方入路摘除椎间盘4 例。结果 随访1~4年,手术优良率达80%。结论 物理学、CT 或MRI 检查对确诊与定位有重要价值。根据椎间盘突出的大小、位置等情况可选择其入路。侧前方或侧后方入路及全椎板切除侧后方入路摘除椎间盘是治疗胸椎间盘突出症的有效、较安全术式。
【关键词】胸椎间盘突出;诊断;手术治疗
The diagnosis and treatment of thoracic disc herniation
YANG Xin-jun.Department of Urology,The People’s Hospital in Ju County,ShanDong 276500,China
【Abstract】 Objective To study the clinical manifestation,diagnosis and surgical results of thoracic disc herniation.Methods The clinical appearances from 15 cases with thoracic herniation were analyzed,to study their clinical feature and imaging data,instruct operative methods.Results The thoracic disc protrusion of 3 cases were resected with laminectomy through posterolateral approach.8 cases were removed transversoarthropediculectomy through posterolateral or costotransversectomy through anterolateral approach and 4 cases were resected with laminactomy and transversoarthropediculectomy.Results The following up period were from 1 to 4 years,excellent and good results were obtained in 80%of the patients.Conclusions Systematic examination,CT or MRI is valuable for the diagnosis of thoracic disc protrusion.Operative treatment is an effective safe way with posterolateral or anterolateral approach and both laminectomy and transversoarthropediculectomy for thoracic disc protrusion.
【Key words】Thoracic disc protrusion;Diagnosis;Surgical treatment
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.37
作者單位:276500山东省莒县人民医院骨科
胸椎间盘突出症发病率低,临床表现无特异性,症状体征变化较大,易延误诊断,有多种治疗方法。影像技术的发展提高了本病认识水平和正确诊断率。2005年6月至2009年5月本科手术治疗胸椎间盘突出症15例,回顾性总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共15 例,男10 例,女5 例,年龄26~65岁,平均48.3岁。病程7 d~3.2年。患者均为体力劳动者,其中4例为高处坠落伤,3例有背部摔伤史,2例为提携重物时发生,余无明显诱因。15个节段胸椎间盘突出症中,中央型9例,旁中央型6例。发生部位:T8~9 1例,T9~10 1例,T10~11 3例,T11~12 6例,T12L1 4例。其中3例合并胸椎黄韧带骨化(OLF),2例合并胸椎后纵韧带骨化(OPLL)。
1.2 临床表现 5例起病较急,其中4例为高处坠落伤,另1例为提重物时扭伤,其余缓慢起病,渐进性加重。临床表现无特异性,依次为:单侧肋间神经痛4 例,胸腰背痛或一侧、双侧下肢慢性疼痛酸胀感3例,胸腰部束带感并双下肢无力、麻木、行走困难或有踩棉花感8例,其中3例有小便困难。体格检查:病变平面以下感觉减退或消失。肌张力增高,膝、踝反射亢进,病理反射阳性9例,肌肉萎缩,肌力下降,肌张力不高,膝、踝反射减弱或消失6例。其中5 例表现为腹壁反射、肛门反射减弱。
1.3 影像学检查 15例均拍胸椎正侧位为X线片;CT检查6例;MRI检查8例:椎管造影8例。X线平片均显示胸椎不同程度退行性变,其中椎间隙狭窄者7例。MRI检查者,在T1加权图像,突出物与相应的椎间隙呈等强度或轻低信号,而T2加权图像则表现为低信号:CT检查者,能显示突出物、受压的硬膜囊、神经根、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚或骨化及锥体小关节增生等影像;椎管造影者,不完全梗阻5例,完全梗阻3例。中央型突出9例,旁中央型突出6例。
1.4 手术方式
①2006年初做后路全椎板切除减压椎间盘摘除术3例,均经椎管造影方确诊,该3例均误诊为椎管内肿瘤;②侧后方椎间盘摘除4 例,显露突出椎间盘的上下位椎板及其关节突,咬除下位椎板椎弓根上半及关节突关节外侧半,从椎体侧后方显露突出的椎间盘;③经侧前方椎间盘摘除4例;④全椎板切除侧后方入路椎间盘摘除4例。其中合并OLF 3例,OPLL 2例。所有病例术后常规用地塞米松10 mg+20%甘露醇250 ml静脉滴入,2次/d,术后第2 d地塞米松减半,术后第5 d地塞米松5 mg+20%甘露醇250 ml连用2 d,1次/d。卧床4~6周(见图2)。
图1 T10~11椎间盘脱出症术前图2 T10~11椎间盘Z-Plato 固定术后
图3 T6~7椎间盘脱出症术前
图4 T6~7椎间盘脱出症术后2年
2 结果
本组15例均获随访,随访时间1~4年,平均为3年10月。根据Otani’s[1]、李瑞明等[2]分级方法评价:优6例,脊髓损害症状消失、双下肢活动正常; 良6例,症状明显改善,日常生活能自理,可胜任轻体力劳动; 一般2例,丧失工作能力,日常生活勉强自理,残留疼痛; 失败1例,临床症状体征较术前加重。侧前方或侧后方入路椎间盘摘除术疗效:优4例,良4例;全椎板切除侧后方入路摘除致压物:优者2例,良2例;全椎板切除髓核摘除疗效:一般2例,失败1例。
3 讨论
3.1 发病状况 由于胸椎胸廓的构成相对较稳定,纵向压力在间盘几乎不产生剪力,但下胸椎特别是胸腰段,活动大,间盘退变、突出的发生率相对较高。胸椎间盘突出症少见,其发生率约为每年百万分之一,仅占所有脊椎椎间盘突出的0.25%~0.75%[3],75%椎间盘突出部位发生在T8 水平以下,本组11例发生在T8以下,T8~91例,T9~10 1例,T10~11 3例,T11~12 6例,T12~L14例。其病史不甚明确,临床表现无特征性,早期脊髓压迫症状不典型,常误、漏诊。当出现明显下肢无力、麻木、大小便功能障碍等脊髓受压症状时方确诊,时常影响疗效。
3.2 影像学检查对诊断的意义 影像学检查对胸椎间盘突出的定位程度有重要意义,可指导手术。X 线正侧位片能显示胸椎退变、突入椎管的骨赘及椎管狭窄影像,但轻度椎管狭窄及椎管韧带钙化不易显示,故X 线检查对确诊无决定作用,但可排除椎体肿瘤、结核等疾病。脊髓造影能提供间接征象,但不能定性。CT或MRI对定性、定位、确诊有重要意义。CT横断扫描对突入椎管的骨赘及后纵韧带骨化显示特别清楚,还能清楚显示椎弓根、关节突及其组成的椎间孔,但对多节段胸椎间盘突出及合并胸椎黄韧带骨化者易漏诊。MRI检查(见图1,3,4) 可直接获取无衰变的多维影像,尤在轴位、矢状位上可建立清晰的立体概念,显示突出物的位置及其与周围结构的关系,尤其是和脊髓的关系,根据信号特征了解突出物性质,并能显示是否合并OPLL和OLF。MRI是目前诊断胸椎间盘突出症最理想的方法。总之,X线检查筛选,MRI明确范围和脊髓损伤程度,CT显示受压平面局部细微解剖结构,再结合临床表现,可为其早期诊断,预后判断和治疗方法选择提供可靠依据[4]。
3.3 手术方法的选择 胸椎间盘突出症一旦表现出脊髓损害征象即应手术治疗,其手术率约占所有脊椎椎间盘手术的0.22%~1.5%[1]。手术方法有:①全椎板切除减压突出椎间盘摘除术效果常不理想甚至失败,若试图牵开脊髓再摘除前方致压物则脊髓损伤致瘫的概率将增加,因此该术式已渐被淘汰[5]。本科用此法治疗3例,疗效2例不满意,失败1例;②侧前方或侧后方入路胸椎间盘髓核摘除术,为较安全的常用术式,显露清楚,疗效确切,并发症少。本组8例效果优良;③全椎板切除侧后方入路胸椎间盘术,对于合并胸椎管狭窄、胸椎OPLL、胸椎OLF 是最佳适应证,减压完全,可防止脊髓损伤或加重损伤[4]。该术式治疗4例,疗效满意;④经胸腔侧前方入路胸椎间盘摘除术,能较好显露突出椎间盘,可避免损伤脊髓,但手术创伤大,干扰心肺功能,术中术后可能有一系列并发症。T4以上的椎间盘突出由于位置高、心脏血管的干扰,不适宜采用此路[6]。作者认为经侧前方或侧后方入路胸椎间盘摘除及全椎板切除侧后方入路胸椎间盘摘除术式,是较为安全的术式。近年来,已有用胸腔镜治疗此症的文献报道。
参考文献
[1] 赵建华,金大地,李明.脊柱外科实用技术.人民卫生出版社,2005:28-29.
[2] Horton WC,Kraiwattanapong C,Akamaru T,et al.The role of the sternum,costosternal articulations,intervertebral disc,and facets in thoracic sagittal plane biomechanics:a comparison of three different sequences of surgical release.Spine,2005,30(18):2014-2023.
[3] 丁文元,李宝俊,张为,等.經关节突入路手术治疗胸椎间盘突出症的疗效分析.中国矫形外科杂志,2005,13(15):1132-1134.
[4] 秦之威,蔡国强,刘红,等.胸椎间盘突出症的诊断和手术治疗(附15例报告),2003,11(5):315-317.
[5] 宋恒平,王平均,倪凤民,等.胸腰段椎间盘突出症的诊断与治疗.颈腰痛杂志,2005,26(3):194-195.
【关键词】胸椎间盘突出;诊断;手术治疗
The diagnosis and treatment of thoracic disc herniation
YANG Xin-jun.Department of Urology,The People’s Hospital in Ju County,ShanDong 276500,China
【Abstract】 Objective To study the clinical manifestation,diagnosis and surgical results of thoracic disc herniation.Methods The clinical appearances from 15 cases with thoracic herniation were analyzed,to study their clinical feature and imaging data,instruct operative methods.Results The thoracic disc protrusion of 3 cases were resected with laminectomy through posterolateral approach.8 cases were removed transversoarthropediculectomy through posterolateral or costotransversectomy through anterolateral approach and 4 cases were resected with laminactomy and transversoarthropediculectomy.Results The following up period were from 1 to 4 years,excellent and good results were obtained in 80%of the patients.Conclusions Systematic examination,CT or MRI is valuable for the diagnosis of thoracic disc protrusion.Operative treatment is an effective safe way with posterolateral or anterolateral approach and both laminectomy and transversoarthropediculectomy for thoracic disc protrusion.
【Key words】Thoracic disc protrusion;Diagnosis;Surgical treatment
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.37
作者單位:276500山东省莒县人民医院骨科
胸椎间盘突出症发病率低,临床表现无特异性,症状体征变化较大,易延误诊断,有多种治疗方法。影像技术的发展提高了本病认识水平和正确诊断率。2005年6月至2009年5月本科手术治疗胸椎间盘突出症15例,回顾性总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共15 例,男10 例,女5 例,年龄26~65岁,平均48.3岁。病程7 d~3.2年。患者均为体力劳动者,其中4例为高处坠落伤,3例有背部摔伤史,2例为提携重物时发生,余无明显诱因。15个节段胸椎间盘突出症中,中央型9例,旁中央型6例。发生部位:T8~9 1例,T9~10 1例,T10~11 3例,T11~12 6例,T12L1 4例。其中3例合并胸椎黄韧带骨化(OLF),2例合并胸椎后纵韧带骨化(OPLL)。
1.2 临床表现 5例起病较急,其中4例为高处坠落伤,另1例为提重物时扭伤,其余缓慢起病,渐进性加重。临床表现无特异性,依次为:单侧肋间神经痛4 例,胸腰背痛或一侧、双侧下肢慢性疼痛酸胀感3例,胸腰部束带感并双下肢无力、麻木、行走困难或有踩棉花感8例,其中3例有小便困难。体格检查:病变平面以下感觉减退或消失。肌张力增高,膝、踝反射亢进,病理反射阳性9例,肌肉萎缩,肌力下降,肌张力不高,膝、踝反射减弱或消失6例。其中5 例表现为腹壁反射、肛门反射减弱。
1.3 影像学检查 15例均拍胸椎正侧位为X线片;CT检查6例;MRI检查8例:椎管造影8例。X线平片均显示胸椎不同程度退行性变,其中椎间隙狭窄者7例。MRI检查者,在T1加权图像,突出物与相应的椎间隙呈等强度或轻低信号,而T2加权图像则表现为低信号:CT检查者,能显示突出物、受压的硬膜囊、神经根、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚或骨化及锥体小关节增生等影像;椎管造影者,不完全梗阻5例,完全梗阻3例。中央型突出9例,旁中央型突出6例。
1.4 手术方式
①2006年初做后路全椎板切除减压椎间盘摘除术3例,均经椎管造影方确诊,该3例均误诊为椎管内肿瘤;②侧后方椎间盘摘除4 例,显露突出椎间盘的上下位椎板及其关节突,咬除下位椎板椎弓根上半及关节突关节外侧半,从椎体侧后方显露突出的椎间盘;③经侧前方椎间盘摘除4例;④全椎板切除侧后方入路椎间盘摘除4例。其中合并OLF 3例,OPLL 2例。所有病例术后常规用地塞米松10 mg+20%甘露醇250 ml静脉滴入,2次/d,术后第2 d地塞米松减半,术后第5 d地塞米松5 mg+20%甘露醇250 ml连用2 d,1次/d。卧床4~6周(见图2)。
图1 T10~11椎间盘脱出症术前图2 T10~11椎间盘Z-Plato 固定术后
图3 T6~7椎间盘脱出症术前
图4 T6~7椎间盘脱出症术后2年
2 结果
本组15例均获随访,随访时间1~4年,平均为3年10月。根据Otani’s[1]、李瑞明等[2]分级方法评价:优6例,脊髓损害症状消失、双下肢活动正常; 良6例,症状明显改善,日常生活能自理,可胜任轻体力劳动; 一般2例,丧失工作能力,日常生活勉强自理,残留疼痛; 失败1例,临床症状体征较术前加重。侧前方或侧后方入路椎间盘摘除术疗效:优4例,良4例;全椎板切除侧后方入路摘除致压物:优者2例,良2例;全椎板切除髓核摘除疗效:一般2例,失败1例。
3 讨论
3.1 发病状况 由于胸椎胸廓的构成相对较稳定,纵向压力在间盘几乎不产生剪力,但下胸椎特别是胸腰段,活动大,间盘退变、突出的发生率相对较高。胸椎间盘突出症少见,其发生率约为每年百万分之一,仅占所有脊椎椎间盘突出的0.25%~0.75%[3],75%椎间盘突出部位发生在T8 水平以下,本组11例发生在T8以下,T8~91例,T9~10 1例,T10~11 3例,T11~12 6例,T12~L14例。其病史不甚明确,临床表现无特征性,早期脊髓压迫症状不典型,常误、漏诊。当出现明显下肢无力、麻木、大小便功能障碍等脊髓受压症状时方确诊,时常影响疗效。
3.2 影像学检查对诊断的意义 影像学检查对胸椎间盘突出的定位程度有重要意义,可指导手术。X 线正侧位片能显示胸椎退变、突入椎管的骨赘及椎管狭窄影像,但轻度椎管狭窄及椎管韧带钙化不易显示,故X 线检查对确诊无决定作用,但可排除椎体肿瘤、结核等疾病。脊髓造影能提供间接征象,但不能定性。CT或MRI对定性、定位、确诊有重要意义。CT横断扫描对突入椎管的骨赘及后纵韧带骨化显示特别清楚,还能清楚显示椎弓根、关节突及其组成的椎间孔,但对多节段胸椎间盘突出及合并胸椎黄韧带骨化者易漏诊。MRI检查(见图1,3,4) 可直接获取无衰变的多维影像,尤在轴位、矢状位上可建立清晰的立体概念,显示突出物的位置及其与周围结构的关系,尤其是和脊髓的关系,根据信号特征了解突出物性质,并能显示是否合并OPLL和OLF。MRI是目前诊断胸椎间盘突出症最理想的方法。总之,X线检查筛选,MRI明确范围和脊髓损伤程度,CT显示受压平面局部细微解剖结构,再结合临床表现,可为其早期诊断,预后判断和治疗方法选择提供可靠依据[4]。
3.3 手术方法的选择 胸椎间盘突出症一旦表现出脊髓损害征象即应手术治疗,其手术率约占所有脊椎椎间盘手术的0.22%~1.5%[1]。手术方法有:①全椎板切除减压突出椎间盘摘除术效果常不理想甚至失败,若试图牵开脊髓再摘除前方致压物则脊髓损伤致瘫的概率将增加,因此该术式已渐被淘汰[5]。本科用此法治疗3例,疗效2例不满意,失败1例;②侧前方或侧后方入路胸椎间盘髓核摘除术,为较安全的常用术式,显露清楚,疗效确切,并发症少。本组8例效果优良;③全椎板切除侧后方入路胸椎间盘术,对于合并胸椎管狭窄、胸椎OPLL、胸椎OLF 是最佳适应证,减压完全,可防止脊髓损伤或加重损伤[4]。该术式治疗4例,疗效满意;④经胸腔侧前方入路胸椎间盘摘除术,能较好显露突出椎间盘,可避免损伤脊髓,但手术创伤大,干扰心肺功能,术中术后可能有一系列并发症。T4以上的椎间盘突出由于位置高、心脏血管的干扰,不适宜采用此路[6]。作者认为经侧前方或侧后方入路胸椎间盘摘除及全椎板切除侧后方入路胸椎间盘摘除术式,是较为安全的术式。近年来,已有用胸腔镜治疗此症的文献报道。
参考文献
[1] 赵建华,金大地,李明.脊柱外科实用技术.人民卫生出版社,2005:28-29.
[2] Horton WC,Kraiwattanapong C,Akamaru T,et al.The role of the sternum,costosternal articulations,intervertebral disc,and facets in thoracic sagittal plane biomechanics:a comparison of three different sequences of surgical release.Spine,2005,30(18):2014-2023.
[3] 丁文元,李宝俊,张为,等.經关节突入路手术治疗胸椎间盘突出症的疗效分析.中国矫形外科杂志,2005,13(15):1132-1134.
[4] 秦之威,蔡国强,刘红,等.胸椎间盘突出症的诊断和手术治疗(附15例报告),2003,11(5):315-317.
[5] 宋恒平,王平均,倪凤民,等.胸腰段椎间盘突出症的诊断与治疗.颈腰痛杂志,2005,26(3):194-195.