论文部分内容阅读
医药体制改革是一个世界性难题。各国医疗卫生体系模式虽不相同，但各种模式都有自己的優势，也有自己的不足。那么，以英国为代表的福利国家型、以日本为代表的社会参与型、以美国为代表的市场主导型三种模式具体的医疗体制又是怎样的呢？
英国福利国际模式
英国长期以来推行“从摇篮到坟墓”的福利国家政策，其医疗体系的核心有两点，一是以社区医院为主体的医疗服务体系；二是医疗作为社会福利由政府提供给国民，实行以公平为基础的全民免费医疗。
整个体系以英国卫生部为主导，医疗设施绝大多数为公立，由英国各级公立医院、各类诊所、社区医疗中心和养老院等医疗机构组成，为国民提供日常的医疗服务。
在医疗保健领域，英国设立了三级管理体系，分别是：一、社区医疗系统，主要职能是为社区居民提供广覆盖的医疗保健；二、根据城市内的行政区属设立全科诊所，其主要职能是接受行政区内市民的就诊及向辖区内居民提供家庭私人保健医生；三、政府在城市中兴办一定规模的综合性全科医院，为市民提供更为专业、全面的医疗服务。英国医疗卫生机构均为政府所有，统一受卫生部全权管理，经费亦来源于政府的公共财政拨款，其比重占整个城市医疗经费的85%。
这种大包大揽式的制度，曾让财力雄厚的英国政府难堪重负，对福利国家模式的质疑声浪渐高。上世纪80年代，医疗领域逐步导入市场机制，推行“管”“办”分离的政策。政府通过招标方式，逐步将各类医疗机构的经营管理权移交给专门的医院管理公司和基金组织，然后由政府出钱购买服务，通过各医院间的竞争，达到降低医疗费用和压缩管理成本的目的。经过近十多年的运作，改革后的体制效应正在逐渐地发挥出来。
英国的“全民健康医疗服务”体系曾经是许多英国人的一大骄傲。然而，由于服务对象太过广泛，加之实施免费医疗，“全民健康医疗服务”体系在时间、质量和服务水平上就难免捉襟见肘，得不到充分的保障，尤其对老年患者的服务，令人怨声载道，暴露出诸多弊端。
“免费午餐”的质量很大程度上取决于它的提供者——政府的财政状况。NHS运行所需开支的八成以上来自财政拨款，而在近年来英国经济不景气的大背景下，庞大的医疗开支让英国政府不堪重负。
随着政府支持减少，一些缺乏职业道德的医院管理者在“开源”无望的情况下就想到“节流”，在患者身上省钱，为病人提供的医疗服务开始低于标准，导致英国医疗事故不断增加。
日本的社会化医疗服务模式
日本采取的是一种医疗服务社会化、医疗费用国家化的医疗服务模式，具有两个主要特点：一是医院运营和医生从业的模式以民间为主，但以行业组织进行管理，保证医生和医院的合格和规范；二是政府将医疗服务作为确保项目提供给全体公民，医疗费用大部分由政府负担。
日本禁止私立营利性医院营业。长期护理保险、公共医疗保险是日本医疗体系最重要的构成部分，在所有医疗支出中保费、减免税、自费的支出分别占48.8%， 38.4%和12.3%。
日本基层医疗由个体诊所提供服务，医院医疗服务主要由私立非营利性医院承担。基层诊所主要以专科诊所的形式出现，也有少量公立医院提供初级医疗服务，日本医药分业，大多数医院门诊彻底被剥离。
初级医疗系统中，有1/3的医生是被诊所雇佣的，其余都是医生自己当老板。诊所通常是由医生个人开业，或由医生集团举办。诊所既可以提供全科服务，也可以可以提供专科服务。日本初级医疗服务的组织形式通常是1名医生+几名护士，2011年日本诊所全职人员的配置平均为7.2个人，包括1.2个医生，1.8个护士，2.1个前台。
从医院构成上看，2013年日本15%的医院由中央政府或地方政府举办，其余的医院均为私立非营利性医院。特别注意的是，私立非营利性医院被认为是公共医疗的一部分，接受政府的各种津贴补助，也在公共医保资金的支付范围之内。
另外，日本建立了强制型的全民医疗保险制度，也就是公共医疗计划，每一位居民或者雇员都必须加入公共保险计划，合法移民也要求加入社会保险计划，但黑户移民以及游客不包含在内。一个居民如果退出强制医疗保险，重新加入时要额外交纳2年的保费。大约3400个保险机构负责提供公共医疗保险。除了儿童和老人，公共医疗保险的自付比例为30%。3岁以下儿童自付比例是0%，70～74岁老年人自付比例是20%，75岁以上老人的自付比例是10%。
私人医保和公共医保的边界也非常清楚，前者在日本保险计划中处于补充地位。第一种是对强制公共医保的补充险，这是居民自愿参与的，主要以包干的形式支付医疗费用，弥补公共保险的保障不足，比如每日住院费用。第二种是补充险，覆盖了公共医保未涵盖的项目，在日本属于补充地位。
就日本模式而言，国家在维护国民健康方面，无论是财政支持还是制度监管，均尽了应尽之责。但由于日本人口老龄化严重和出生率下降，使得投保人数减少而用保人数日益增多，医保基金入不敷出。此外，这种保障体系还容易造成患者过度使用医疗，导致资源浪费。
美国的市场化医疗体制
这类体制以市场经济高度成熟的美国最典型。美国的医疗分为截然不同的两种，一种是公立医院，一种是私立医院。
美国公立医院规模很大，每座城市都有几家，它们基本没有什么盈利，完全是作为公益目的，为美国公民看病。公立医院是非营利性、免税的，只按服务水平收费，收入用于医院的生存和发展。公立医院的医生收入不很高，绝大部分收入来自国家的拨款。
私立医院则分为两种，一种是非营利性但不属于政府的，这类医院主要是各种慈善机构等组织成立的，作为对公立医院的补充。另外一种则是营利性私立医院，这类医院收费较高，但水平一般很高，以专科医院为多。
公立医院基本满足美国低收入阶层的最低保障，私立医院除了提供美国公民基本医疗服务以外，还提供比较高端的医疗服务。两者配合，形成了美国整体医疗制度。
在美国，低收入阶层和高收入阶层各有各的看病去处。有医疗保险的人，看病绝大部分开销都由医疗保险公司承担，自己仅需支付其中一部分。没有买医疗保险的人，就需要承担更大的医疗费用。
据了解，美国做得最好的可谓乡鎮医疗，也就是家庭医生。在美国，无论乡镇城市，每户人家都有家庭医生。这个家庭医生一般是负责某个社区，一个社区有很多这种医生。家庭医生一般是综合科的医生，他们可以诊断和治疗基础的、常见的疾病，病人也可以就近在社区医院住院护理。这样既节省了医院资源，也节约了患者时间。
研究美国医疗体制的业内人士表示，如果大家以为家庭医生的水平很差，就太武断了。其实美国家庭医生水平并不差，他们是美国医生的中坚力量，也受过严格的医学训练。在全美80多万医生中，60多万都是家庭医生。不过家庭医生的收入还是各科医生中最少的。
美国是社会保险和商业医疗保险有机结合，对于穷人、老年人、残疾人，是社会医疗保险，由社会出资，中央政府和地方政府共同承担。对于那些不是穷人，也不是老人残疾人的公民，鼓励用商业医疗保险这种办法。
在美国，医疗问题一直是个敏感的社会问题。“贵”是美国医疗最大的痛点。每任总统都试图解决它，非但没有得到有效解决，反有愈演愈烈的态势。
根据美国政府2013年的医疗费用报告，美国年人均医疗支出达到8600美元（约合近6万元人民币），美国医疗支出占美国GDP总量的17.1%。而且这个支出比例还在逐年上涨，预计未来数年之内有可能达到美国GDP的20%。
美国医疗费用高昂有两个原因：一是医疗成本高，二是医疗设施和药物昂贵。即使有医疗保险，但对于大多数美国人来说，看病依然很贵。而且，美国大部分医疗保险并不包含急诊费用。媒体曾打趣，“从急诊室出来，你可能发现一辆宝马没了”，因为急诊室的检查费用是常规检查的三倍以上。
英国福利国际模式
英国长期以来推行“从摇篮到坟墓”的福利国家政策，其医疗体系的核心有两点，一是以社区医院为主体的医疗服务体系；二是医疗作为社会福利由政府提供给国民，实行以公平为基础的全民免费医疗。
整个体系以英国卫生部为主导，医疗设施绝大多数为公立，由英国各级公立医院、各类诊所、社区医疗中心和养老院等医疗机构组成，为国民提供日常的医疗服务。
在医疗保健领域，英国设立了三级管理体系，分别是：一、社区医疗系统，主要职能是为社区居民提供广覆盖的医疗保健；二、根据城市内的行政区属设立全科诊所，其主要职能是接受行政区内市民的就诊及向辖区内居民提供家庭私人保健医生；三、政府在城市中兴办一定规模的综合性全科医院，为市民提供更为专业、全面的医疗服务。英国医疗卫生机构均为政府所有，统一受卫生部全权管理，经费亦来源于政府的公共财政拨款，其比重占整个城市医疗经费的85%。
这种大包大揽式的制度，曾让财力雄厚的英国政府难堪重负，对福利国家模式的质疑声浪渐高。上世纪80年代，医疗领域逐步导入市场机制，推行“管”“办”分离的政策。政府通过招标方式，逐步将各类医疗机构的经营管理权移交给专门的医院管理公司和基金组织，然后由政府出钱购买服务，通过各医院间的竞争，达到降低医疗费用和压缩管理成本的目的。经过近十多年的运作，改革后的体制效应正在逐渐地发挥出来。
英国的“全民健康医疗服务”体系曾经是许多英国人的一大骄傲。然而，由于服务对象太过广泛，加之实施免费医疗，“全民健康医疗服务”体系在时间、质量和服务水平上就难免捉襟见肘，得不到充分的保障，尤其对老年患者的服务，令人怨声载道，暴露出诸多弊端。
“免费午餐”的质量很大程度上取决于它的提供者——政府的财政状况。NHS运行所需开支的八成以上来自财政拨款，而在近年来英国经济不景气的大背景下，庞大的医疗开支让英国政府不堪重负。
随着政府支持减少，一些缺乏职业道德的医院管理者在“开源”无望的情况下就想到“节流”，在患者身上省钱，为病人提供的医疗服务开始低于标准，导致英国医疗事故不断增加。
日本的社会化医疗服务模式
日本采取的是一种医疗服务社会化、医疗费用国家化的医疗服务模式，具有两个主要特点：一是医院运营和医生从业的模式以民间为主，但以行业组织进行管理，保证医生和医院的合格和规范；二是政府将医疗服务作为确保项目提供给全体公民，医疗费用大部分由政府负担。
日本禁止私立营利性医院营业。长期护理保险、公共医疗保险是日本医疗体系最重要的构成部分，在所有医疗支出中保费、减免税、自费的支出分别占48.8%， 38.4%和12.3%。
日本基层医疗由个体诊所提供服务，医院医疗服务主要由私立非营利性医院承担。基层诊所主要以专科诊所的形式出现，也有少量公立医院提供初级医疗服务，日本医药分业，大多数医院门诊彻底被剥离。
初级医疗系统中，有1/3的医生是被诊所雇佣的，其余都是医生自己当老板。诊所通常是由医生个人开业，或由医生集团举办。诊所既可以提供全科服务，也可以可以提供专科服务。日本初级医疗服务的组织形式通常是1名医生+几名护士，2011年日本诊所全职人员的配置平均为7.2个人，包括1.2个医生，1.8个护士，2.1个前台。
从医院构成上看，2013年日本15%的医院由中央政府或地方政府举办，其余的医院均为私立非营利性医院。特别注意的是，私立非营利性医院被认为是公共医疗的一部分，接受政府的各种津贴补助，也在公共医保资金的支付范围之内。
另外，日本建立了强制型的全民医疗保险制度，也就是公共医疗计划，每一位居民或者雇员都必须加入公共保险计划，合法移民也要求加入社会保险计划，但黑户移民以及游客不包含在内。一个居民如果退出强制医疗保险，重新加入时要额外交纳2年的保费。大约3400个保险机构负责提供公共医疗保险。除了儿童和老人，公共医疗保险的自付比例为30%。3岁以下儿童自付比例是0%，70～74岁老年人自付比例是20%，75岁以上老人的自付比例是10%。
私人医保和公共医保的边界也非常清楚，前者在日本保险计划中处于补充地位。第一种是对强制公共医保的补充险，这是居民自愿参与的，主要以包干的形式支付医疗费用，弥补公共保险的保障不足，比如每日住院费用。第二种是补充险，覆盖了公共医保未涵盖的项目，在日本属于补充地位。
就日本模式而言，国家在维护国民健康方面，无论是财政支持还是制度监管，均尽了应尽之责。但由于日本人口老龄化严重和出生率下降，使得投保人数减少而用保人数日益增多，医保基金入不敷出。此外，这种保障体系还容易造成患者过度使用医疗，导致资源浪费。
美国的市场化医疗体制
这类体制以市场经济高度成熟的美国最典型。美国的医疗分为截然不同的两种，一种是公立医院，一种是私立医院。
美国公立医院规模很大，每座城市都有几家，它们基本没有什么盈利，完全是作为公益目的，为美国公民看病。公立医院是非营利性、免税的，只按服务水平收费，收入用于医院的生存和发展。公立医院的医生收入不很高，绝大部分收入来自国家的拨款。
私立医院则分为两种，一种是非营利性但不属于政府的，这类医院主要是各种慈善机构等组织成立的，作为对公立医院的补充。另外一种则是营利性私立医院，这类医院收费较高，但水平一般很高，以专科医院为多。
公立医院基本满足美国低收入阶层的最低保障，私立医院除了提供美国公民基本医疗服务以外，还提供比较高端的医疗服务。两者配合，形成了美国整体医疗制度。
在美国，低收入阶层和高收入阶层各有各的看病去处。有医疗保险的人，看病绝大部分开销都由医疗保险公司承担，自己仅需支付其中一部分。没有买医疗保险的人，就需要承担更大的医疗费用。
据了解，美国做得最好的可谓乡鎮医疗，也就是家庭医生。在美国，无论乡镇城市，每户人家都有家庭医生。这个家庭医生一般是负责某个社区，一个社区有很多这种医生。家庭医生一般是综合科的医生，他们可以诊断和治疗基础的、常见的疾病，病人也可以就近在社区医院住院护理。这样既节省了医院资源，也节约了患者时间。
研究美国医疗体制的业内人士表示，如果大家以为家庭医生的水平很差，就太武断了。其实美国家庭医生水平并不差，他们是美国医生的中坚力量，也受过严格的医学训练。在全美80多万医生中，60多万都是家庭医生。不过家庭医生的收入还是各科医生中最少的。
美国是社会保险和商业医疗保险有机结合，对于穷人、老年人、残疾人，是社会医疗保险，由社会出资，中央政府和地方政府共同承担。对于那些不是穷人，也不是老人残疾人的公民，鼓励用商业医疗保险这种办法。
在美国，医疗问题一直是个敏感的社会问题。“贵”是美国医疗最大的痛点。每任总统都试图解决它，非但没有得到有效解决，反有愈演愈烈的态势。
根据美国政府2013年的医疗费用报告，美国年人均医疗支出达到8600美元（约合近6万元人民币），美国医疗支出占美国GDP总量的17.1%。而且这个支出比例还在逐年上涨，预计未来数年之内有可能达到美国GDP的20%。
美国医疗费用高昂有两个原因：一是医疗成本高，二是医疗设施和药物昂贵。即使有医疗保险，但对于大多数美国人来说，看病依然很贵。而且，美国大部分医疗保险并不包含急诊费用。媒体曾打趣，“从急诊室出来，你可能发现一辆宝马没了”，因为急诊室的检查费用是常规检查的三倍以上。