论文部分内容阅读
[摘要]目的：探讨胫后动脉穿支营养皮瓣修复足跟慢性溃疡的手术方法及临床应用后的效果。方法：以胫后动脉内踝以上发出的皮动脉穿支为筋膜皮瓣转轴点，在伤肢小腿内侧设计恰当长度和宽度的筋膜蒂皮瓣，转移修复足跟慢性溃疡。结果：2009年9月～2013年1月临床应用此方法修复12例足跟慢性溃疡，术后12例皮瓣均成活，随访4个月～2年，平均13个月，可正常行走，皮瓣感觉异常等级评分均值为0.167；供区感觉异常等级评分均值为0.083。皮瓣痛觉等级评分均值为1.250；供区痛觉等级评分均值为1.167。明显感觉功能得到一定程度恢复，且均未再出现皮肤破溃及复发。结论：胫后动脉穿支营养皮瓣修复足跟慢性溃疡，血供有保障，成活率高，损伤小，且术后外形及功能理想，接近于正常足跟组织，值得临床应用推广。
[关键词]胫后动脉；穿支皮瓣；修复；慢性溃疡
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）14-1476-03
足跟部由于解剖位置的特点，而且其在人体运动中起很大作用，损伤后简单的皮片虽然可愈合创面，但在外观及功能上有非常多的不足。而胫后动脉穿支皮瓣属于轴型血管的皮瓣范畴，血供充足[1]。2009年9月至2013年1月，笔者用胫后动脉穿支皮瓣治疗12例足跟慢性溃疡，总结如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：本组12例，其中男性7例，女性5例，年龄25～57岁，平均（40.17±10.43）岁。因皮肤撕脱伤9例，烧伤后瘢痕愈合后瘢痕破溃3例。溃疡创面面积3.0cm×3.5cm～4.5cm×5.0cm。均应用胫后动脉穿支营养皮瓣修复慢性溃疡创面。见表1。
1.2 手术方法
1.2.1 皮瓣设计：用超声多普勒探测皮动脉穿支的走形及其在皮肤上的位点，根据伤口的形状、大小和血管蒂的长度，以胫后动脉血管蒂投影为纵轴，在中间小腿内侧设计直径略大于创面直径的皮瓣。皮瓣上界一般为小腿中1/3与上1/3交界处，下界则可以至踝上5cm，前界一般不超过胫骨的前缘，但后界可至小腿后正中线。皮瓣内至少要有一支胫后动脉穿支。以胫后动脉穿支的确切位置作为皮瓣的旋转点，但多位于内踝上5.0cm左右处。测量出创面到旋转点的长度作为血管蒂的长度，一般要比实际距离长0.5cm～1.0cm。
1.2.2 皮瓣切取与移植：手术在全麻或腰麻醉下进行，患者平卧，患肢略向外展向外旋，进行创面清创剔除坏死组织及欠新鲜的肉芽组织，在皮瓣的近端切开皮肤，一直由皮下直至肌膜下，显露出隐神经和大隐经脉，将隐神经和大隐静脉包含在剥离的皮瓣内，分别切断并结扎大隐静脉和隐神经，为了避免皮瓣的撕脱，需将皮下与肌膜缝合数针，沿设计好的线于蒂部切开皮肤直至真皮下，蒂部中间部分最好保留1cm左右的皮肤，并在真皮下向两侧游离1.0cm～2.0cm，然后也同样切开皮下直至肌膜层，随后沿设计线切开皮瓣的两边，由肢体近端向远端在肌膜以下逆行游离至旋转点形成皮瓣，并在创面与旋转点之间切开皮肤皮下形成明道，将皮瓣转移且覆盖至创面，在明道皮肤与蒂部皮条完全缝合后，在皮瓣下常规置引流管，供区如不能直接缝合则取中厚皮覆盖。
1.2.3 皮瓣修复：于小腿皮瓣蒂部远端稍超出以往创面边缘约0.5cm处标记弧形切口线，沿此标记线处切断皮瓣。将足底皮瓣切缘剪与足底创面创缘对合整齐，去除部分皮下多余脂肪后间断缝合。将剩余的皮瓣用手术刀将皮肤展开后复位到小腿，按复位的上缘画线，去除小腿画线内的移植皮肤后间断缝合，盐水冲洗皮瓣下，小腿皮瓣下放置引流片术毕。
1.3 分析指标：采用单丝法（SWMF）检测术后患者皮瓣和供区的神经感觉功能[1]，感觉异常评分等级0-4（0：感觉功能很好；1：感觉功能一般；2：感觉功能轻度损伤；3：感觉功能损伤较严重；4：感觉功能严重损伤）；痛觉评分等级：0-10（0：无疼痛感；10：最大极限的疼痛感）。
2 结果
12例均应用胫后动脉穿支营养皮瓣修复方法，术后皮瓣全部成活，无一例因缺血、感染而坏死，约3周经血管训练后断蒂，皮瓣与创面均建立新的血管网，随访4个月～2年，平均13个月。皮瓣血液运行良好，色泽与周围正常皮肤相似，皮瓣感觉异常等级评分均值为0.167；供区感觉异常等级评分均值为0.083。皮瓣痛觉等级评分均值为1.250；供区痛觉等级评分均值为1.167。明显感觉功能得到一定程度恢复，且均未再出现皮肤破溃及复发。见表2。
3 讨论
20世纪80年代末Kroll[2]等在肌皮瓣的基础上首先提出穿支皮瓣的概念。不同于肌皮瓣，穿支皮瓣只包括皮肤、皮下组织及营养血管分支。在去除了作为载体的肌肉后， 皮瓣同样能够成活， 这样就保留了供区肌肉和筋膜的完整， 减轻了供区的畸形及功能的丧失。
隐神经血管营养皮瓣[3]、腓肠神经血管营养皮瓣[4]、游离皮瓣、小腿内侧皮瓣[5]等都可以用来修复足跟慢性溃疡。但是无论带血管蒂的小腿内侧皮瓣还是游离移植，都要以牺牲一根重要的动脉为代价，这样术后就可能出现供血不足的情况，特别是那些本来就带有供血障碍的患者。然而胫后动脉穿支皮瓣则很好地避免了这个最大缺点，因为胫后动脉穿支皮瓣保留了足部及小腿的原有血供。胫后动脉穿支营养皮瓣是在胫动脉穿支的基础上设计的，穿支主要负责小腿内侧的血供[6]。在小腿上、中、下段胫后动脉均发出肌间隙皮动脉，其中三个较稳定的点距内踝尖上方分别为5～12cm、15～18cm、22～24cm[7]，在这三个区域及隐神经两旁都有相互吻合的血管，这些穿支会在深筋膜发出放射状分支，而且小腿内侧相邻胫后动脉穿支的升支或降支也会互相吻合，形成丰富的纵向血管弓，大隐静脉隐神经两侧丰富的营养血管支沿静脉神经干两侧形成纵向的静脉壁上血管网、静脉神经旁血管链，并且他们相互缠绕[8]。
虽然胫动脉穿支营养皮瓣能够避免血供不足并减轻供区功能的丧失，但是在分离皮瓣的过程中细小的穿支也容易再受损或是痉挛，因此对显微手术技巧有更高的要求。另外手术分二期完成，时间较长，前期蒂部渗出较多，应严格按要求护理。 治疗过程中也要注意以下事项：①手术前采用多普勒或彩超来检测穿支的位置和数量[9]，确定有无损伤或变异；②术中切取皮瓣面积应较创面大2cm左右；③皮瓣蒂部最好保留2cm左右，也可以单纯地保留穿支血管束；④皮瓣旋转时，应保持蒂部血管原位，并且蒂部长度也应大于明道长度；⑤术后要给予抗感染治疗，并观察皮瓣血运情况。
胫后动脉穿支营养皮瓣修复足跟慢性溃疡，血供有保障，成活率高，损伤小，且术后外形及功能理想，接近于正常足跟组织，值得临床应用推广。
[参考文献]
[1]Muyldermans T， Hierner R. First dorsal metacarpal artery flap for thumb reconstruction： a retrospective clinical study[J]. Strateg Trauma Limb Reconstr， 2009， 4（1）： 27-33.
[2]Koshima I， Soeda S. Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle[J]. British journal of plastic surgery， 1989， 42（6）： 645-648.
[3]Kroll S S， Rosenfield L， Kroll S J. Perforator-based flaps for low posterior midline defects[J]. Plast Reconstr Surg，1988，81（4）： 561-566.
[4]明立功，明新文，明立山，等.隐神经营养血管皮瓣的临床应用 [J].实用手外科杂志， 2010，24（1）：42-44.
[5]刘天一，杨群，钱云良，等.腓肠神经营养血管皮瓣逆行移植修复足部骨及肌腱外露[J]. 中国美容整形外科杂志 ISTIC， 2010， 21（4）.
[6]朱邦中，曹东升.超长小腿内侧胫后动脉穿支逆行神经筋膜皮瓣修复足底软组织缺损[J].安徽医学，2010，31（005）：415-417.
[7]Tanaka K， Matsumura H， Miyaki T， et al. An anatomic study of the intermuscular septum of the lower leg； branches from the posterior tibial artery and potential for reconstruction of the lower leg and the heel[J]. J Plast Reconstr Aesthetic Surg，2006，59（8）：835-838.
[8]Mardini S， Salgado CJ， Chen HC， et al. Posterior tibial artery flap in poliomyelitis patients with lower extremity paralysis[J]. Plast Reconstr Surg，2006，117（2）：640-645.
[9]黄继锋，王增涛，郭德亮，等.胫后动脉皮支筋膜皮瓣的解剖及临床应用[J].中国修复重建外科杂志，2000，14（4）：217-219.
[10]Prantl L， Pfister K， Kubale R， et al. Value of high resolution ultrasound and contrast enhanced US pulse inversion imaging for the evaluation of the vascular integrity of free-flap grafts[J]. Clin Hemorheol Microcircul，2007，36（3）： 203-216.
编辑/张惠娟
[关键词]胫后动脉；穿支皮瓣；修复；慢性溃疡
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）14-1476-03
足跟部由于解剖位置的特点，而且其在人体运动中起很大作用，损伤后简单的皮片虽然可愈合创面，但在外观及功能上有非常多的不足。而胫后动脉穿支皮瓣属于轴型血管的皮瓣范畴，血供充足[1]。2009年9月至2013年1月，笔者用胫后动脉穿支皮瓣治疗12例足跟慢性溃疡，总结如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：本组12例，其中男性7例，女性5例，年龄25～57岁，平均（40.17±10.43）岁。因皮肤撕脱伤9例，烧伤后瘢痕愈合后瘢痕破溃3例。溃疡创面面积3.0cm×3.5cm～4.5cm×5.0cm。均应用胫后动脉穿支营养皮瓣修复慢性溃疡创面。见表1。
1.2 手术方法
1.2.1 皮瓣设计：用超声多普勒探测皮动脉穿支的走形及其在皮肤上的位点，根据伤口的形状、大小和血管蒂的长度，以胫后动脉血管蒂投影为纵轴，在中间小腿内侧设计直径略大于创面直径的皮瓣。皮瓣上界一般为小腿中1/3与上1/3交界处，下界则可以至踝上5cm，前界一般不超过胫骨的前缘，但后界可至小腿后正中线。皮瓣内至少要有一支胫后动脉穿支。以胫后动脉穿支的确切位置作为皮瓣的旋转点，但多位于内踝上5.0cm左右处。测量出创面到旋转点的长度作为血管蒂的长度，一般要比实际距离长0.5cm～1.0cm。
1.2.2 皮瓣切取与移植：手术在全麻或腰麻醉下进行，患者平卧，患肢略向外展向外旋，进行创面清创剔除坏死组织及欠新鲜的肉芽组织，在皮瓣的近端切开皮肤，一直由皮下直至肌膜下，显露出隐神经和大隐经脉，将隐神经和大隐静脉包含在剥离的皮瓣内，分别切断并结扎大隐静脉和隐神经，为了避免皮瓣的撕脱，需将皮下与肌膜缝合数针，沿设计好的线于蒂部切开皮肤直至真皮下，蒂部中间部分最好保留1cm左右的皮肤，并在真皮下向两侧游离1.0cm～2.0cm，然后也同样切开皮下直至肌膜层，随后沿设计线切开皮瓣的两边，由肢体近端向远端在肌膜以下逆行游离至旋转点形成皮瓣，并在创面与旋转点之间切开皮肤皮下形成明道，将皮瓣转移且覆盖至创面，在明道皮肤与蒂部皮条完全缝合后，在皮瓣下常规置引流管，供区如不能直接缝合则取中厚皮覆盖。
1.2.3 皮瓣修复：于小腿皮瓣蒂部远端稍超出以往创面边缘约0.5cm处标记弧形切口线，沿此标记线处切断皮瓣。将足底皮瓣切缘剪与足底创面创缘对合整齐，去除部分皮下多余脂肪后间断缝合。将剩余的皮瓣用手术刀将皮肤展开后复位到小腿，按复位的上缘画线，去除小腿画线内的移植皮肤后间断缝合，盐水冲洗皮瓣下，小腿皮瓣下放置引流片术毕。
1.3 分析指标：采用单丝法（SWMF）检测术后患者皮瓣和供区的神经感觉功能[1]，感觉异常评分等级0-4（0：感觉功能很好；1：感觉功能一般；2：感觉功能轻度损伤；3：感觉功能损伤较严重；4：感觉功能严重损伤）；痛觉评分等级：0-10（0：无疼痛感；10：最大极限的疼痛感）。
2 结果
12例均应用胫后动脉穿支营养皮瓣修复方法，术后皮瓣全部成活，无一例因缺血、感染而坏死，约3周经血管训练后断蒂，皮瓣与创面均建立新的血管网，随访4个月～2年，平均13个月。皮瓣血液运行良好，色泽与周围正常皮肤相似，皮瓣感觉异常等级评分均值为0.167；供区感觉异常等级评分均值为0.083。皮瓣痛觉等级评分均值为1.250；供区痛觉等级评分均值为1.167。明显感觉功能得到一定程度恢复，且均未再出现皮肤破溃及复发。见表2。
3 讨论
20世纪80年代末Kroll[2]等在肌皮瓣的基础上首先提出穿支皮瓣的概念。不同于肌皮瓣，穿支皮瓣只包括皮肤、皮下组织及营养血管分支。在去除了作为载体的肌肉后， 皮瓣同样能够成活， 这样就保留了供区肌肉和筋膜的完整， 减轻了供区的畸形及功能的丧失。
隐神经血管营养皮瓣[3]、腓肠神经血管营养皮瓣[4]、游离皮瓣、小腿内侧皮瓣[5]等都可以用来修复足跟慢性溃疡。但是无论带血管蒂的小腿内侧皮瓣还是游离移植，都要以牺牲一根重要的动脉为代价，这样术后就可能出现供血不足的情况，特别是那些本来就带有供血障碍的患者。然而胫后动脉穿支皮瓣则很好地避免了这个最大缺点，因为胫后动脉穿支皮瓣保留了足部及小腿的原有血供。胫后动脉穿支营养皮瓣是在胫动脉穿支的基础上设计的，穿支主要负责小腿内侧的血供[6]。在小腿上、中、下段胫后动脉均发出肌间隙皮动脉，其中三个较稳定的点距内踝尖上方分别为5～12cm、15～18cm、22～24cm[7]，在这三个区域及隐神经两旁都有相互吻合的血管，这些穿支会在深筋膜发出放射状分支，而且小腿内侧相邻胫后动脉穿支的升支或降支也会互相吻合，形成丰富的纵向血管弓，大隐静脉隐神经两侧丰富的营养血管支沿静脉神经干两侧形成纵向的静脉壁上血管网、静脉神经旁血管链，并且他们相互缠绕[8]。
虽然胫动脉穿支营养皮瓣能够避免血供不足并减轻供区功能的丧失，但是在分离皮瓣的过程中细小的穿支也容易再受损或是痉挛，因此对显微手术技巧有更高的要求。另外手术分二期完成，时间较长，前期蒂部渗出较多，应严格按要求护理。 治疗过程中也要注意以下事项：①手术前采用多普勒或彩超来检测穿支的位置和数量[9]，确定有无损伤或变异；②术中切取皮瓣面积应较创面大2cm左右；③皮瓣蒂部最好保留2cm左右，也可以单纯地保留穿支血管束；④皮瓣旋转时，应保持蒂部血管原位，并且蒂部长度也应大于明道长度；⑤术后要给予抗感染治疗，并观察皮瓣血运情况。
胫后动脉穿支营养皮瓣修复足跟慢性溃疡，血供有保障，成活率高，损伤小，且术后外形及功能理想，接近于正常足跟组织，值得临床应用推广。
[参考文献]
[1]Muyldermans T， Hierner R. First dorsal metacarpal artery flap for thumb reconstruction： a retrospective clinical study[J]. Strateg Trauma Limb Reconstr， 2009， 4（1）： 27-33.
[2]Koshima I， Soeda S. Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle[J]. British journal of plastic surgery， 1989， 42（6）： 645-648.
[3]Kroll S S， Rosenfield L， Kroll S J. Perforator-based flaps for low posterior midline defects[J]. Plast Reconstr Surg，1988，81（4）： 561-566.
[4]明立功，明新文，明立山，等.隐神经营养血管皮瓣的临床应用 [J].实用手外科杂志， 2010，24（1）：42-44.
[5]刘天一，杨群，钱云良，等.腓肠神经营养血管皮瓣逆行移植修复足部骨及肌腱外露[J]. 中国美容整形外科杂志 ISTIC， 2010， 21（4）.
[6]朱邦中，曹东升.超长小腿内侧胫后动脉穿支逆行神经筋膜皮瓣修复足底软组织缺损[J].安徽医学，2010，31（005）：415-417.
[7]Tanaka K， Matsumura H， Miyaki T， et al. An anatomic study of the intermuscular septum of the lower leg； branches from the posterior tibial artery and potential for reconstruction of the lower leg and the heel[J]. J Plast Reconstr Aesthetic Surg，2006，59（8）：835-838.
[8]Mardini S， Salgado CJ， Chen HC， et al. Posterior tibial artery flap in poliomyelitis patients with lower extremity paralysis[J]. Plast Reconstr Surg，2006，117（2）：640-645.
[9]黄继锋，王增涛，郭德亮，等.胫后动脉皮支筋膜皮瓣的解剖及临床应用[J].中国修复重建外科杂志，2000，14（4）：217-219.
[10]Prantl L， Pfister K， Kubale R， et al. Value of high resolution ultrasound and contrast enhanced US pulse inversion imaging for the evaluation of the vascular integrity of free-flap grafts[J]. Clin Hemorheol Microcircul，2007，36（3）： 203-216.
编辑/张惠娟