1.研究背景回溯过去五十年整形外科发展历史,随着现代科技的发展,整形外科技术也发生了巨大改变,目前无创治疗在审美市场中的需求度越来越高。越来越多的女性希望通过简单易行的方法获得理想的效果。在亚洲审美观念中,女性拥有优美轮廓的纤细小腿是异性吸引力的重要来源。因此,不断探索更有效的技术方法来满足日益增长的整形要求受到了广泛关注。然而审美观包含有很大的主观成分,衡量标准因人而异,因此需要在临床中探索标准化的治疗方案和操作流程来实现完美小腿外形的重塑。在2012年Benslimane阐述了完美小腿外形的概念。他将下肢轴线定义为起自股骨头中点经过膝关节中点终于踝关节中点的一条直线。小腿内侧曲线短而弧度明显,下部延续为较长的内凹弧度;外侧曲线长而平滑,下部略微内凹终止于外踝。但是,2000年Tsai等人在亚洲女性中进行的有关小腿审美观念的大样本调查结果显示,亚洲女性更偏爱纤细且中部笔直的小腿轮廓。理想小腿轮廓的最大周长应为小腿长度的四分之三且其高度常位于或略低于小腿的上四分之一,此外,其内侧缘近乎成一笔直斜线,外侧缘和后缘则在腓肠肌位置略成弓形曲线。在亚洲审美观念中,凸起的小腿或肥大的腓肠肌有损于小腿的美观,目前亚洲整形市场中对矫正小腿轮廓凸出的需求日渐增长,亟需更多设计完善且标准化的治疗方案以填补市场空缺。随着医疗市场规模的不断扩大和医疗技术的不断提高,越来越多小腿外形重塑的治疗方案可供采用,治疗方案的选择取决于小腿的先天条件和引起小腿凸出的潜在因素。引起小腿凸出的原因很多,病理原因包括水肿、淋巴水肿、深静脉血栓、感染和炎症、赘生物形成和创伤;生理原因包括肥胖和腓肠肌肥大;此外,先天畸形如骨骼畸形所导致的“O”型和“X”型腿也是影响小腿外观的不利因素。根据引起小腿凸出的原因,主要的矫正方案可以划分为侵入性和非侵入性治疗。侵入性方案包括多余脂肪组织抽吸术、腓肠肌切除术和小腿神经阻滞术。然而这些治疗方案有相当多的术后并发症,例如由于神经阻滞引起的瘫痪、肌肉萎缩、增生性瘢痕和愈合期延长等。相比之下,非侵入性治疗方案中的A型肉毒素注射治疗受到广泛认可。在1986年,加拿大眼科医生Alan B Scott在无意中发现这种用来麻痹肌肉神经的药物可以使患者眼部的皱纹消失。于是,她将这个意外的惊喜告诉了她的身为皮肤科教授的丈夫。后来,夫妇俩便开始合作研究这一课题,最终将A型肉毒素引入皮肤除皱领域,并于1990年首次发表了相关报告,引发了美容史上的所谓“BoTox革命”。而我国则是继英国和美国之后第三个能自行生产这种美容用途产品的国家,并在1999年开始运用。此后,关于肉毒毒素的安全性,用于整容的肉毒素比起生化武器来,稀释了40万倍。肉毒素能阻断神经和肌肉之间的“信息传导”,使过度收缩的肌肉放松舒展,皱纹便随之消失。对于肉毒素在国内的使用历史,很多医生表示具体开始的年份不太清楚,但在我国使用已有10多年。对于其安全性,不少医生表示,肉毒素在美容医疗方面应用时非常微量,通常情况下不会对人体造成影响,但同时也不能排除意外情况。目前整形医学界已将肉毒素的应用范围逐渐扩大,比如咬肌内注射用于瘦脸和腓肠肌内注射塑小腿等。为了探讨使用肉毒素缩小小腿肌肉的可行性和有效性,Lee等人研究了肉毒素注射应用于小腿凸出患者的效果,他将肉毒素注射于腓肠肌内侧头,此处小腿肌肉功能冗余且为小腿最突出部位。结果显示该方法矫正小腿外形效果显著,且维持时间超过6个月。然而该方法仍可能有一些副作用,如小腿肌肉障碍导致步态异常和行走或跑步后疲劳感。虽然该方法是目前在小腿塑型治疗中最安全和最有效的,但是仍然缺乏治疗原则和标准化的方案,因此,在本章中,我们希望通过比较和分析临床操作中现有的注射技术提出一种更加规范、标准化的治疗方案。目前,采用肉毒素矫正腓肠肌肥大的方法还没有明确的指导方案与标准化操作细则,注射方法需根据外科医生的临床经验而采取针对性方式,术后的随访也主要是根据二维拍照观察和测量。由于跟腱连接小腿三头肌与足跟,分两个肌肉区和三个肌头,每一区域内要注射3-5点（小腿每侧需注射6-10个点）,这样可以有效减少小腿内侧与外侧的肌肉的体积。这一治疗方案也存在一些缺点,包括注射肉毒毒素浓度没有明确的规定,无法评估准确疗效,而其中主要缺点是这种方法会导致双腿外形不对称,从而降低患者满意度。在本研究中,我们想要确定注射肉毒毒素的标准方法,寻找一种矫正患者小腿轮廓的有效注射剂量。肉毒素注射于肌肉中的扩散范围是2-4cm²;腓肠肌宽度约为12.8 cm;腓肠肌平均长度为20.55 cm（其中肌腱占总长1/4）。根据肉毒素注射扩散范围（2-4cm²）绘制示意图,间隔2cm将9条12cm水平线和7条16cm垂线分别绘于腓肠肌区域,将其划分为48小块面积为4cm²的方形区域。因此,在治疗之前我们需要观察患者腿部条件,确定患者小腿变形是由腓肠肌肥大引起,还是过度肥胖导致的。Lee等人在2004年的研究中已经提出了研究对象的纳入标准。但是通过临床观察与研究发现,针对该研究对象的筛选条件还要增加其他标准,例如由于肥胖所导致的小腿粗大患者不适宜经行注射肉毒素改善小腿外观,应当排除在试验研究对象之外。同时还要选择不同的注射剂量。在本研究中,我们分别比较了10点注射方法（只在腓肠肌凸出部分注射）与48点分散注射法（在小腿腓肠肌的整个区域内均匀注射）,同时按照标准剂量进行。但是,为了确定肉毒毒素去除腓肠肌的标准方法,不仅需要确定注射方法,还要确定肉毒毒素改善腿型的最佳剂量,我们针对达到最佳矫治效果的最佳注射剂量进行了讨论。由于传统的二维评估方法既不可靠,也不准确,为了达到更加精确地术后评估,我们选择采用核磁共振成像（MRI）来检测小腿肌肉体积。采用MRI可以准确量化矫正结果,从而较为客观的反应治疗结果,同时便于各种方法和剂量的比较。同时,本试验还采用三维计算机软件（MIMICS version 18,Materialise,Leuven,Belgium）进行分析。MIMICS是一套高度整合而且易用的3D图像生成及编辑处理软件,它能输入各种扫描的数据（CT、MRI）,建立3D模型进行编辑。并使用Mimics软件分别对实验结果进行重建分析,量化研究分析小腿肌肉的体积变化,并对实验前后结果进行了比较。本研究已获上海第九人民医院伦理委员会批准。2.研究目的（1）通过利用比较传统10点注射法与48点整体散点注射法分别利用A型肉毒素矫治小腿肌肉肥大患者,比较两种方法的治疗效果,对两种方法在矫治小腿肌肉肥大改善小腿轮廓的有效性进行比较和评估,确定最佳注射方法;（2）比较96 U与72 U两种注射剂量在A型肉毒素矫治小腿肌肉肥大改善小腿轮廓中的结果,确定最佳的A型肉毒素注射剂量单位。试验对象与方法:1.试验对象2015年1月到2015年12月间于上海市第九人民医院整复外科就诊的患者,由门诊医师招募满足以下标准的20名患者进入此次研究。纳入标准:（1）女性;（2）年龄范围为18岁至35岁;（3）身高范围为160cm至170cm;（4）BMI指数正常（18.5-23.9）;（5）小腿长度（腘窝至足跟距离）范围为42cm至45cm;（6）小腿最大周长范围为35cm至40cm。（7）具备充分了解本研究内容和问题的能力,愿意接受本次治疗并签署知情同意书。排除标准:（1）规律性体育运动或从事重体力劳动;（2）有下肢相关病史,例如下肢畸形如外伤或营养不良相关畸形;（3）抽脂或注射肉毒杆菌的治疗史。退出标准:患者失访。2.试验分组患者签署知情同意书之后,会被随机分为4组:（1）第一组的5名患者采取单腿48点散点注射法,在患者小腿肌肉整体范围内注射单腿96 U肉毒素;（2）第二组的5名患者采取单腿48点散点注射法,在患者小腿肌肉整体范围内注射单腿72 U肉毒素;（3）第三组的5名患者采取单腿10点注射法,在患者腓肠肌最突出的内侧和外侧部位共注射单腿96 U肉毒素;（4）第四组的5名患者采取单腿10点注射方法,在患者腓肠肌最突出的内侧和外侧部位共注射单腿72 U肉毒素;3.试验材料治疗中使用的A型肉毒毒素（兰州衡力）注射制剂每支含有100U A型冻干肉毒杆菌毒素（无防腐剂）。注射治疗前在含100U A型肉毒杆菌毒素的药瓶中加入10ml无菌生理盐水,稀释至1U/0.1ml的药物治疗浓度。4.干预措施1.10点注射法:该方法在患者腓肠肌最突出的内侧和外侧部位10个点注射;2.48点分散注射方法:该方法以48点注射模板辅助进行标准化注射（注射模板是以4 cm²为单位注射面积、8行*6列共48个注射单位的透明塑料模板）,从而使药物平均分散在小腿肌肉的全部范围内;3.注射剂量分别为72U和96U。5.测量方法及随访时间分别于术后1个月、6个月测量小腿围（小腿最大周长）及MRI+MIMICS检测小腿体积;第6个月随访时以问卷形式统计并发症情况（轻度:偶发小腿肌肉痉挛;中度:呕吐、眩晕、注射部位水肿;重度:注射部位血肿、小腿麻木、步态障碍）及患者对本次治疗的满意度、再次接受本治疗的意愿。6.终点事件注射治疗后六个月随访结束。7.统计分析本次研究中检验的显著性水平α均取0.05。试验数据用SAS软件（SAS Institute Inc.,Cary,NC,USA）进行统计分析,统计变量为四个组注射前、注射后1个月和6个月的小腿围、腓肠肌体积减少量,均为计量资料且满足正态分布、方差齐性。各组治疗前后小腿围及腓肠肌体积差值经配对t检验（Paired Samples T-Test）分析可分别得到各组治疗效果;四组间疗效及各因素各水平间的差异则通过析因设计方差分析（ANOVA of Factorial Design）进行比较,P<0.05则疗效差异有统计学意义。试验结果第一组5名受试对象接受48点散点注射法,在小腿肌肉整体范围内均匀注射96 U肉毒素,根据随访测量（小腿围、MRI+MIMICS腓肠肌体积测量）统计显示:注射后1个月,患者小腿围减少3.15±0.2415cm,腓肠肌体积减少90838±13574mm³,本组治疗前后小腿围及腓肠肌体积变化存在统计学差异（P<0.05）;二维影像分析结果显示,患者垫脚尖站立（收缩小腿肌肉）时,其腓肠肌凸出部位的轮廓几乎消失或只剩余小部分凸出;注射后6个月,小腿围减少量为1.77±0.7718cm,腓肠肌体积减少量为60157±29034mm³,分别约为注射后1月的56%和66%;出现中度、重度并发症0例,偶发小腿肌肉痉挛5例（100%）,症状均在1-2月内消失;患者满意度100%,其中“极满意”4例。第二组5名受试对象接受48点散点注射法,在小腿肌肉整体范围内均匀注射72 U肉毒素。注射后1个月,患者小腿围减少2.41±0.3213cm,腓肠肌体积减少61491±16042mm³,治疗前后小腿围及腓肠肌体积变化存在统计学差异（P<0.05）;二维影像显示患者垫脚尖站立之后,其腓肠肌凸出部位也明显减小;注射后6个月,小腿围减少量为1.32±0.6925cm,腓肠肌体积减少量为33823±16560mm³,分别约为注射后1月的54%和55%。出现中度、重度并发症0例,偶发小腿肌肉痉挛3例（60%）,症状均在1-2月内消失。患者满意度80%,其中“极满意”2例。第三组与第四组受试对象接受了10点注射方法,在小腿内侧和外侧的肌肉凸出部位分别注射96 U与72 U肉毒素。第三组患者治疗后的随访观察结果显示,注射后1个月,患者小腿围减少1.7±0.3496cm,腓肠肌体积减少38600±7720mm³（P<0.05）;二维照片显示肉眼观察下小腿轮廓变化不明显;注射后6个月,小腿围减少量为1.07±0.7379cm,腓肠肌体积减少量为26688±12733mm³,分别约为注射后1月的63%和69%。出现中度、重度并发症0例,偶发小腿肌肉痉挛4例（80%）,症状均在1月内消失。患者满意度80%,其中“极满意”1例。第四组患者注射后1个月,小腿围减少0.92±0.4442cm,腓肠肌体积减少22778±10515mm³（P<0.05）。二维影像显示两组患者小腿内外侧肌肉体积略有减少;注射后6个月,小腿围减少量为0.85±0.3375cm,腓肠肌体积减少量为8659±6932mm³,体积减少量约为术后1月的38%;垫脚尖状态下二维摄像结果显示腓肠肌轮廓与注射前形态相似。出现中度、重度并发症0例,偶发小腿肌肉痉挛2例（40%）,症状均在1月内消失。患者满意度40%,其中“极满意”1例。四组间析因设计方差分析（两因素两水平:注射方式——48点式及10点式、注射剂量——高剂量及低剂量）结果:术后1月,注射方式及注射剂量的两个水平的改变导致4组间最终疗效（小腿围、腓肠肌体积减少量）的差异均有统计学意义(P_CIR1<0.05,P_VOL1<0.05),即48点散点注射法相比10点注射法能够增加疗效,96U剂量相比72U剂量能够增加疗效;同时,相比于注射剂量,注射方法对疗效的影响更大(F_注射方法>F_注射剂量)。第一组48点散点注射96U肉毒素对小腿围和肌肉量的减少效果最显著,第二组散点注射72U次之,而第三组、第四组疗效显著低于前两组。术后6个月,方差分析F值显著减小,即注射方式和注射剂量导致的差异明显减小,但48点注射法及高剂量注射仍证实能增加腓肠肌体积减少量(P_VOL6<0.05)。结论本研究结果显示,注射方法及剂量与腿部轮廓改善之间存在很强的相关性。根据治疗后1个月、6个月的随访结果与MRI检测结果,48点散点注射法在小腿肌肉整体范围内均匀注射高剂量的A型肉毒毒素能达到最大的治疗效果（第1组）,这种方法能够保证药物在腿部表面分布更加均匀,患者满意度最高,同时也并没有增加中度及重度并发症的发生率（4组均为0%）,尽管偶发小腿肌肉痉挛的例数略高于低剂量组,但症状轻且均在1-2月内消失,并不影响患者日常生活,而且本试验受注射治疗的本身性质所限,无法对患者和治疗医师实现完整的双盲设计,实验1组患者注射次数多、治疗时间长,对术后轻微疼痛的理解和感受容易受到主观印象的影响,更容易做出术后疼痛的判断。第2组即使采用低剂量的48点注射依然能产生良好结果。传统10点法大剂量注射在减少腿部中间及侧面肌肉轮廓改善具有较好的效果,而10点法低剂量注射肉毒素不能达到理想的小腿轮廓改善,也无法显著减少患者小腿肌肉体积。此外,注射后6个月的小腿围和腓肠肌体积恢复情况显示,48点法和高剂量注射对小腿轮廓改善的维持效果略高于10点法和低剂量注射。总结在本试验中,我们旨在探索小腿轮廓改善矫治更标准化的注射方法和有效的注射剂量。在试验之前,我们观察患者腿部情况分析小腿凸出的原因,区分是由于腓肠肌肥大还是肥胖所致脂肪过多引起的凸出形态。肥胖患者因为不适宜用肉毒素注射治疗而被排除在研究之外;小腿畸形患者也被排除在研究对象之外。一般的建议治疗总剂量为100至200 U（每侧50-100 U）,分为十个注射点（每点约8-10U/点）,同时注射角度应和肌肉平面垂直。但是,近年来仍有许多患者对注射结果不甚满意,主要原因包括双腿外形不对称和注射效果不明显。这些问题可能是由于肉毒毒素在腓肠肌内分布不均而引起的。为了避免这些问题,我们提出了一种新的注射技术——“48点分散注射法”。10点注射技术在我们的整复外科沿用了几十年,因为它的操作简单、快捷。然而,近年来,该方法无法满足患者的需求。48点分散注射概念,是由第一作者在绘制以4 cm²为注射单位面积的示意图后确定的。在注射模板中作者绘制了共计48个注射单位,每个注射单位为4 cm²的正方形。本研究旨在确定肉毒素矫正小腿腿型的最佳注射方法,以及确定满足医生与患者期望结果的最佳注射剂量。在本研究中,我们筛选研究对象并随机分为4组,进行肉毒毒素注射治疗后,还要进行6个月的随访,结果显示,4组患者平均小腿围相比术前都有一定程度减少,临床影像也能反应患者的临床改善情况,但是采用48点分散注射法均匀注射96U肉毒素的患者小腿围及肌肉体积量减少最显著,足尖踮起情况下小腿轮廓的改善也最为明显。在本研究中,所有受试者均未出现眩晕、呕吐、血肿、小腿麻木和步态障碍等严重并发症,大多患者出现轻度的腓肠肌痉挛（14例）,导致行走或跑步时出现轻微的疼痛,但所有症状均在术后1-2个月内消失,且并未对生活产生明显影响。在将来的治疗中,我们会根据患者减少腿围的具体需求,使用不同的注射方法与剂量进行处理,从而有效减少患者腿围并维持平衡。此外,受试验条件所限,本次试验的样本量较小,尽管不同注射方法和剂量的疗效差异有统计学意义,但最终可靠结论的得出、更确切的并发症统计结果及将来个性化治疗所需要的精确数据支持则依赖更大样本的多中心试验,由此我们根据以下析因设计方差分析样本量计算公式对所需的样本量进行估计:n=Ψ²（∑（S_i²）/K）/[∑（Xi_均-X_均）²/（K-1）]其中⑴α=0.05;⑵β=0.10;⑶K为组数4;⑷Ψ:K=4,自由度V₁=K-1=3;自由度V₂=N-1,N未知,可取最大∞,查表（表1）得Ψ_{α,β,K-1,∞}=2.17。⑸∑（S_i²）=0.77²+0.69²+0.74²+0.34²=1.7322;⑹X_均=（X₁+X₂+X₃+X₄）/K=（1.77+1.32+1.07+0.85）/4=1.2525;（7）∑（Xi_均-X_均）²=（1.77-1.2525）²+（1.32-1.2525）²+（1.07-1.2525）²+（0.85-1.2525）²=0.467675;代入便可计算求出样本例数:n≈13;预计失访率为10%,因而最终估计15人/组,样本量为60人。因此,我们将在未来的临床工作和试验研究中进一步对48点注射法与10点注射法、96U高剂量与72U低剂量治疗腓肠肌肥大效果的优劣和安全性进行更深入的评价,为肉毒素的临床应用提供更加可靠且精确的大样本统计数据支持,在提高疗效的同时尽可能地降低并发症的发生率,使肉毒素注射疗法成为安全、可靠且高效的治疗手段。