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摘要：国家深化医改的背景下，医院大力推进就医流程信息化再造，实现多途径的预存和结算。文章介绍某院现阶段五种主要预存方式的特点，提出通过制定信息系统控制、资金风险控制、退费退款控制、报表控制、会计控制等措施保障资金安全，并探讨预存模式对医院、患者和第三方的影响。
关键词：医院；预存模式；内部控制；效果
预存模式是指患者就诊前在卡内存入一定的金额，就诊后直接扣除医药费以及退余款的一种财务结算模式，只要卡内保留足够的金额，完全可免去多次收费排队时间。根据国家深化医改的要求，近年来温州医科大学附属第一医院（以下简称“温医一院”）加快医疗服务流程信息化再造，建立多渠道多方位的“立体预约服务体系”，推出收费窗口、自助机、支付宝、微信和护理站多种预存方式，以及收费窗口结算、自助机结算、诊间结算和护理站结算多种结算方式。多途径预约、多方式预存和结算，有效地解决“看病烦”问题，提升患者满意度[1]。
一、预存形式的多样化
温医一院现阶段存在收费窗口、自助机、支付宝、微信和护理站五种主要的预存方式，各有利弊，发挥的作用也不尽相同（见表1），其中自助机因机器配备多、分散范围广、操作简便等特点，受到患者高频率地使用，近年来自助机预存所占比重呈现逐年上升的趋势。
（一）收费窗口
患者在收费窗口进行现金预存，诊疗结束后在收费窗口退现金。此方式的优点是当面交易，避免纠纷；缺点是大量配置收费人员导致人力成本高，现金交易增加舞弊风险，同时不利于患者有效分流，患者来回奔波满意度差。
（二）自助机
患者通过自助机进行现金预存或银行卡转账预存，诊疗结束后在自助机上操作退回原银行卡或到收费窗口退现金。此方式的优点是患者无需在收费窗口排队，直接到各诊室配备的自助机上即可完成预存、挂号、签到、结算、退款等整个就医流程；缺点是受机器故障或医院与银行断线影响，出现就诊卡预存失败或预存资金未达。温医一院自主研发260台自助机，与六家银行建立合作关系，根据不同的设备机型分布在医院各区域。目前温医一院仍保留直接到银行网点预存的方式，作为最初期的银医合作模式，因其办理手续繁琐即将退出历史舞臺。
（三）支付宝
患者通过支付宝服务窗添加医院名称，绑定就诊卡，完成在线充值，预存退款按原路径退回原支付宝账号。此方式的优点是随时随地在移动终端完成操作，不限本人就诊卡，可绑定他人就诊卡进行操作；缺点是有支付宝账号方能使用，服务群体狭窄，一般多为年青人。
（四）微信
患者通过微信添加医院名称，绑定就诊卡，完成在线充值，预存退款按原路径退回原微信账号。此方式的优缺点与支付宝相同。
（五）护理站
患者直接在病区护理站办理入院手续并刷卡预缴住院费，出院时在病区护理站办理出院手续，费用不够时刷银行卡补缴住院费用，出院找还款退至门诊预存账户或原银行卡[2]。此方式的优点是大大降低收费人员成本，护理站增加收费功能，但不涉及现金交易，有效控制了资金风险；缺点是退现金和打印发票仍需到收费窗口办理。
二、内部控制设计
预存方式多样化，资金频繁划转，HIS系统日处理数据量庞大，存在一定的资金安全风险。因此，制定科学有效的内部控制制度，保障资金安全，维护医院和患者利益，成为医院管理工作的重中之重。
（一）信息系统控制
多地同时备份HIS系统数据，必要时应急启动备份库；设置和使用等级口令密码控制，实行数据库操作授权制度，建立数据修改日志，数据修改实行双人审核制，保障信息安全。
（二）资金风险控制
支付宝和微信在线预存充值，从交易开始到资金进入医院银行账户，资金在途时间最长33个小时，资金周转迅速[3]；自助机终端钥匙由专人保管和记录登记，终端取钞等操作时要在双人监控下同开、同闭、同加锁，保证监控录像的正常运行和记录保存[4]。
（三）退费退款控制
设置专门退费窗口，增加退费审核岗位，审核收费员退费票据齐全性和审批流程完整性，防止收费员监守自盗；严格设置退款业务流程和操作权限，按照金额大小实施不同的退款控制，有效杜绝预存资金被他人冒领现象；自助机转账预存退款交易失败时，HIS系统第一时间自动冻结资金，待财务部门查证后方可解冻，避免医院经济损失。
（四）报表控制
1.建立预存交易数据动态监测制度。医院自主开发“预存自助维护系统”，通过医院信息系统（HIS）与银行自助机系统、支付宝、微信系统之间的数据交互，对预存交易数据进行校验，逐笔核对患者预存账户充值或退款情况，出现交易异常，由信息部门进行原因分析。经查银行系统异常，银行凭“POS交易账务调整联系单”做资金调整；经查医院系统异常，财务部门指定专人进行预存数据修改操作，并实施双人审核制，避免因操作失误给医院带来不必要的损失。医院实时发送预存充值、结算、余额等手机短信，给患者提供对账平台。
2.构建预存资金多岗全方位监督机制。收费处负责人每日监督银行押款人员自助机现金上缴情况，及时发现短溢款；会计人员每日核对HIS系统自助机日报表与银行介款单金额，分析差额原因，并检查HIS系统门诊预存款平衡表和住院预缴款日核对表，出现数据异常联系信息部门；银行对账人员每日查对支付宝和微信商家平台的明细记录，确认款项转入医院账户及时、准确。
（五）会计控制
医院HIS系统与财务用友账务系统相互独立，数据无法交互共享。通过对用友软件的二次开发，建立一个中间平台“财务业务对接系统”，每日从医院HIS系统采集门诊和住院收入、预存等报表数据，在用友账务系统中自动生成会计凭证，中间平台自动核对用友账务系统与HIS系统的日预存资金余额。依托该平台，预存款的会计核算质量得以进一步提升，从而避免手工账账核对的滞后性，更有助于财务部门实时监控预存款情况，督促信息部门修正异常数据。 三、效果评价
（一）對医院的影响
得益于医疗服务流程再造、预存模式的多样化，近五年医院预存款增势迅猛，2015年底门诊预存资金达1.5亿元，相比2011年增幅达3203.9%；2015年底住院预存资金0.68亿元，相比2011年增幅47.19%。目前医院年门诊四百万人次、出院十三万多人次，但全院收费人员仅配置62人（其中老院区门急诊27人、新院区门诊30人和体检收费5人），在同规模医院中收费人员配备较少，大大节约人力成本。护理站出院结算有助于护理人员监督患者医药费情况，降低医疗欠费金额。
（二）对患者的影响
预存模式下患者可选择门诊与住院预存自由互转，即入院前将门诊预存转至住院预存或出院结算时将住院预存余额转回门诊预存账户。预存模式下发票打印与否，视患者需要而定，患者可选择到收费窗口或自助机打印发票。医院信息化改造赋予预存款极大的灵活性，简化各项流程，给患者提供了一站式就医、餐饮便利。自助机终端问卷调查结果显示挂号收费窗口服务满意率80.51%，自助终端预约挂号使用方便满意度高达89.59%。第三方支付平台的介入，实现无现金交易，解决患者现金携带不足且易丢失的问题。目前护理站出院结算占全院出院结算比例的八成以上，患者出入院无需到收费窗口排队，节约排队等候时间。
（三）对第三方的影响
自助机的推广和应用，为银行提供了新的融资平台，银行免费提供自助设备，并配备专人引导患者使用，每日负责自助机现金押款和核对工作[5]。
四、讨论
实名制预存使得医疗服务更为高效便捷，预存形式的多样化对解决“看病烦”的问题上成效显著，医院甚至获得零排队的效果，但巨额资金沉淀带来一定的管理风险，绑定银行卡、支付宝、微信实现医疗实时结算、退费，成为医院下一步精细化管理的重点。
参考文献：
[1] 陈肖鸣等.我院医疗服务流程再造的实践与探索[J].中国医疗管理科学，2015， 5（4）：23-27.
[2] 蔡战英，潘传迪，吴云良.流程再造下财务出入院新模式构建与实践[J].中国卫生经济，2015，34（2）：95-96.
[3] 胡 静，蔡战英.第三方支付服务平台在医疗领域的应用及风险控制[J].卫生经济研究，2014，12：62-64.
[4]沈金波.基于安全等级保护的医院自助服务系统风险分析与防范[J].中国卫生信息管理杂志，2013，10（2）：167-170.
[5]王艳.“自助机”模式下医院财务管理的实践探讨[J].卫生经济研究，2015，2：51-53.
（作者单位：温州医科大学附属第一医院）
关键词：医院；预存模式；内部控制；效果
预存模式是指患者就诊前在卡内存入一定的金额，就诊后直接扣除医药费以及退余款的一种财务结算模式，只要卡内保留足够的金额，完全可免去多次收费排队时间。根据国家深化医改的要求，近年来温州医科大学附属第一医院（以下简称“温医一院”）加快医疗服务流程信息化再造，建立多渠道多方位的“立体预约服务体系”，推出收费窗口、自助机、支付宝、微信和护理站多种预存方式，以及收费窗口结算、自助机结算、诊间结算和护理站结算多种结算方式。多途径预约、多方式预存和结算，有效地解决“看病烦”问题，提升患者满意度[1]。
一、预存形式的多样化
温医一院现阶段存在收费窗口、自助机、支付宝、微信和护理站五种主要的预存方式，各有利弊，发挥的作用也不尽相同（见表1），其中自助机因机器配备多、分散范围广、操作简便等特点，受到患者高频率地使用，近年来自助机预存所占比重呈现逐年上升的趋势。
（一）收费窗口
患者在收费窗口进行现金预存，诊疗结束后在收费窗口退现金。此方式的优点是当面交易，避免纠纷；缺点是大量配置收费人员导致人力成本高，现金交易增加舞弊风险，同时不利于患者有效分流，患者来回奔波满意度差。
（二）自助机
患者通过自助机进行现金预存或银行卡转账预存，诊疗结束后在自助机上操作退回原银行卡或到收费窗口退现金。此方式的优点是患者无需在收费窗口排队，直接到各诊室配备的自助机上即可完成预存、挂号、签到、结算、退款等整个就医流程；缺点是受机器故障或医院与银行断线影响，出现就诊卡预存失败或预存资金未达。温医一院自主研发260台自助机，与六家银行建立合作关系，根据不同的设备机型分布在医院各区域。目前温医一院仍保留直接到银行网点预存的方式，作为最初期的银医合作模式，因其办理手续繁琐即将退出历史舞臺。
（三）支付宝
患者通过支付宝服务窗添加医院名称，绑定就诊卡，完成在线充值，预存退款按原路径退回原支付宝账号。此方式的优点是随时随地在移动终端完成操作，不限本人就诊卡，可绑定他人就诊卡进行操作；缺点是有支付宝账号方能使用，服务群体狭窄，一般多为年青人。
（四）微信
患者通过微信添加医院名称，绑定就诊卡，完成在线充值，预存退款按原路径退回原微信账号。此方式的优缺点与支付宝相同。
（五）护理站
患者直接在病区护理站办理入院手续并刷卡预缴住院费，出院时在病区护理站办理出院手续，费用不够时刷银行卡补缴住院费用，出院找还款退至门诊预存账户或原银行卡[2]。此方式的优点是大大降低收费人员成本，护理站增加收费功能，但不涉及现金交易，有效控制了资金风险；缺点是退现金和打印发票仍需到收费窗口办理。
二、内部控制设计
预存方式多样化，资金频繁划转，HIS系统日处理数据量庞大，存在一定的资金安全风险。因此，制定科学有效的内部控制制度，保障资金安全，维护医院和患者利益，成为医院管理工作的重中之重。
（一）信息系统控制
多地同时备份HIS系统数据，必要时应急启动备份库；设置和使用等级口令密码控制，实行数据库操作授权制度，建立数据修改日志，数据修改实行双人审核制，保障信息安全。
（二）资金风险控制
支付宝和微信在线预存充值，从交易开始到资金进入医院银行账户，资金在途时间最长33个小时，资金周转迅速[3]；自助机终端钥匙由专人保管和记录登记，终端取钞等操作时要在双人监控下同开、同闭、同加锁，保证监控录像的正常运行和记录保存[4]。
（三）退费退款控制
设置专门退费窗口，增加退费审核岗位，审核收费员退费票据齐全性和审批流程完整性，防止收费员监守自盗；严格设置退款业务流程和操作权限，按照金额大小实施不同的退款控制，有效杜绝预存资金被他人冒领现象；自助机转账预存退款交易失败时，HIS系统第一时间自动冻结资金，待财务部门查证后方可解冻，避免医院经济损失。
（四）报表控制
1.建立预存交易数据动态监测制度。医院自主开发“预存自助维护系统”，通过医院信息系统（HIS）与银行自助机系统、支付宝、微信系统之间的数据交互，对预存交易数据进行校验，逐笔核对患者预存账户充值或退款情况，出现交易异常，由信息部门进行原因分析。经查银行系统异常，银行凭“POS交易账务调整联系单”做资金调整；经查医院系统异常，财务部门指定专人进行预存数据修改操作，并实施双人审核制，避免因操作失误给医院带来不必要的损失。医院实时发送预存充值、结算、余额等手机短信，给患者提供对账平台。
2.构建预存资金多岗全方位监督机制。收费处负责人每日监督银行押款人员自助机现金上缴情况，及时发现短溢款；会计人员每日核对HIS系统自助机日报表与银行介款单金额，分析差额原因，并检查HIS系统门诊预存款平衡表和住院预缴款日核对表，出现数据异常联系信息部门；银行对账人员每日查对支付宝和微信商家平台的明细记录，确认款项转入医院账户及时、准确。
（五）会计控制
医院HIS系统与财务用友账务系统相互独立，数据无法交互共享。通过对用友软件的二次开发，建立一个中间平台“财务业务对接系统”，每日从医院HIS系统采集门诊和住院收入、预存等报表数据，在用友账务系统中自动生成会计凭证，中间平台自动核对用友账务系统与HIS系统的日预存资金余额。依托该平台，预存款的会计核算质量得以进一步提升，从而避免手工账账核对的滞后性，更有助于财务部门实时监控预存款情况，督促信息部门修正异常数据。 三、效果评价
（一）對医院的影响
得益于医疗服务流程再造、预存模式的多样化，近五年医院预存款增势迅猛，2015年底门诊预存资金达1.5亿元，相比2011年增幅达3203.9%；2015年底住院预存资金0.68亿元，相比2011年增幅47.19%。目前医院年门诊四百万人次、出院十三万多人次，但全院收费人员仅配置62人（其中老院区门急诊27人、新院区门诊30人和体检收费5人），在同规模医院中收费人员配备较少，大大节约人力成本。护理站出院结算有助于护理人员监督患者医药费情况，降低医疗欠费金额。
（二）对患者的影响
预存模式下患者可选择门诊与住院预存自由互转，即入院前将门诊预存转至住院预存或出院结算时将住院预存余额转回门诊预存账户。预存模式下发票打印与否，视患者需要而定，患者可选择到收费窗口或自助机打印发票。医院信息化改造赋予预存款极大的灵活性，简化各项流程，给患者提供了一站式就医、餐饮便利。自助机终端问卷调查结果显示挂号收费窗口服务满意率80.51%，自助终端预约挂号使用方便满意度高达89.59%。第三方支付平台的介入，实现无现金交易，解决患者现金携带不足且易丢失的问题。目前护理站出院结算占全院出院结算比例的八成以上，患者出入院无需到收费窗口排队，节约排队等候时间。
（三）对第三方的影响
自助机的推广和应用，为银行提供了新的融资平台，银行免费提供自助设备，并配备专人引导患者使用，每日负责自助机现金押款和核对工作[5]。
四、讨论
实名制预存使得医疗服务更为高效便捷，预存形式的多样化对解决“看病烦”的问题上成效显著，医院甚至获得零排队的效果，但巨额资金沉淀带来一定的管理风险，绑定银行卡、支付宝、微信实现医疗实时结算、退费，成为医院下一步精细化管理的重点。
参考文献：
[1] 陈肖鸣等.我院医疗服务流程再造的实践与探索[J].中国医疗管理科学，2015， 5（4）：23-27.
[2] 蔡战英，潘传迪，吴云良.流程再造下财务出入院新模式构建与实践[J].中国卫生经济，2015，34（2）：95-96.
[3] 胡 静，蔡战英.第三方支付服务平台在医疗领域的应用及风险控制[J].卫生经济研究，2014，12：62-64.
[4]沈金波.基于安全等级保护的医院自助服务系统风险分析与防范[J].中国卫生信息管理杂志，2013，10（2）：167-170.
[5]王艳.“自助机”模式下医院财务管理的实践探讨[J].卫生经济研究，2015，2：51-53.
（作者单位：温州医科大学附属第一医院）