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【关键词】急性肺栓塞；误诊；溶栓治疗
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）10-0595-01
肺栓塞是严重威胁人类健康的重要疾病，近期以来，在基层医院PTE呈增多趋势，因为以往我国医学界一直将PTE视为少见病，且急性肺栓塞的临床表现多种多样，常规检查无特异性，极易造成误诊、漏诊，许多病人因此致残、致死。因此需提高对肺栓塞的认识及警惕性，挽救患者的生命。现将本院2008年-2013年以来收治的42例急性肺栓塞病例总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年至2013年本院呼吸内科收治42例肺栓塞病人，男19例，女23例，；年龄38-70岁；发病2h-1个月，其中普通CT诊断3例，CTPA诊断36例，临床诊断3例，入院前误诊为冠心病、心力衰竭、心绞痛、胸腔积液、肺炎、肺部占位、急性脑血管病。基础疾病：手术史10例，肥胖2例，卧床7例，下肢静脉血栓15例，心房纤颤病史2例，心衰2例，肾病综合症1例，肿瘤1例，原因不明2例。
1.2 临床表现 24例均有活动后胸悶、气短，阵发性晕厥4例，胸痛、喘憋4例，下肢肿5例，阵发性咳嗽、咯血、呼吸困难5例。体征多有呼吸急促、心动过速，肺部体征多为闻及干湿罗音，无特异性。
1.3 辅助检查 动脉血气分析是临床诊断肺栓塞的重要依据，其次为D-二聚体、心电图、超声心动。绝大部分病例以肺动脉造影（CTPA）最终确诊。本组中发现血气分析PO2<60mmhg 23例，PaCO2<35mmhg 11例，心电图观察多为一过性、多变性，右束支传导滞15例，SⅠQⅢTⅢ-6例，Tv 1-6 T波低平、倒置11例，心脏超声右心室大于正常10例，肺动脉高压20例，最后均为CTPA确诊。
1.4 影像学检查 X线胸片检查24例，14例异常，其中9例表现为肺部斑片状或条索状阴影，2例楔形影，右心室扩大，肺动脉段突出，肋膈角变钝3例，38例行心脏彩超检查，30例异常，表现肺动脉高压、右心室扩大、肺动脉瓣关闭不全及心包积液。42例均行CT检查，胸腔积液8例，12例呈楔形影，16例肺动脉高压、右心室增大，6例无明显异常。34例行CTPA检查：13例肺动脉主干栓塞面积60%，5例为4个肺段，亚段散在栓子6例，3个以下肺段或亚段2例，单侧下肺局部边缘缺损5例；上肺1-2个肺段或亚段3例
1.5 诊断情况 本组15例（35.7%）在2h内确诊，22例（52.4%）3天内确诊 ，5例（11.9%）5天后确诊。
1.6 治疗情况 肺栓塞的治疗主要包括溶栓、抗凝和外科手术，本组病例14例给予溶栓治疗（尿激酶150万单位或2万U/KG2h内静脉滴注），继之肝素序贯治疗，1000u/h使APTT延长至正常的1.5-2.5倍。3天后加服华法林3mg与肝素重叠，使用5-7天停用肝素，INR在2-3之间，口服3-6个月，同时给予活血及对症治疗。其中有效率（症状缓解）85.7%，病死率14.3%。单纯抗凝（1000u/h肝素）24例，根据APTT可调至1.5-2.5倍。首次加服华法林6mg/天，达标后3mg/天口服，与肝素重叠使用5天后停止肝素，单纯低分子肝素钙（5000u每12小时皮下注射）4例，加服华法林6mg/天，达标后3mg/天维持，6个月总有效率100%。另2例致死性肺栓塞给予机械通气、升压、抗感染等抢救措施。
2 结果
治愈32例，好转8例，死亡2例，总有效率95.2%，死亡2例，抗凝治疗5例发生皮肤瘀斑，牙龈出血，调整剂量后停止，1例血小板减少，停止抗凝后好转。
3 讨论
肺栓塞是严重威胁人类健康的重要疾病，在美国是继高血压、心肌梗死排序第三位的循环系统疾病，基层医院检查条件有限，误诊率高达70%以上，故早期诊断和治疗十分重要，肺栓塞的早期诊断显得尤为重要，肺栓塞的高危因素中，血栓多来自机体的深静脉，肺栓塞患者中80%存在深静脉血栓。下肢深静脉是最常见的静脉血栓形成部位，Virchow提出静脉血栓形成的3大诱因为血流滞缓，血管内膜损伤和血液凝固性增高。而创伤骨折后激活了DVT形成的3要素。王乐民提出肺栓塞的危险因素，包括：（1）外伤、烧伤、术后、长期卧床；（2）肥胖；（3）充血性心功能不全；（4）恶性肿瘤；（5）妊娠；（6）经常口服避孕药；（7）真性红细胞增多症；（8）深静脉血栓形成；（9）静脉瘤功能不全合并的静脉曲张；（10）既往肺栓塞病史。对于有以上易患肺栓塞因素的患者均应警惕患此病的可能。
肺栓塞典型的“三联症”少见，其误诊多见于以下：咳嗽、胸痛易误诊为肺炎、胸膜炎；心悸、胸闷、晕厥易误诊为心血管及脑血管疾病；活动后气短易误诊为心力衰竭、慢性阻塞性肺病等，因此早期检查胸片、肺CT、血气分析、D-二聚体、心电图、心脏彩超、下肢静脉彩超对于可疑病例筛选有一定意义。以上检查较普遍，价格低廉易于接受，对于基层医院比较适用。肺动脉造影（CTPA）是诊断肺栓塞的金标准。CTPA对于中心型的PE的检出率高，但它对于亚段性肺段性栓塞常常不能检出，而核素肺通气/灌注扫描（V/Q）可发现呈肺段分布的肺灌注缺损并与通气显像不匹配，对于亚肺段PE诊断优于CTPA。
在基层医院由于条件有限往往不能及时确诊而耽误治疗时机，对于高度怀疑肺栓塞患者，无抗凝禁忌者及早开始抗凝治疗是安全有效的，一旦确诊，应及时进行溶栓或者抗凝治疗。多用肝素钠或者低分子肝素及华法林。致死性肺栓塞来势凶猛，短时间内危及生命。来不及确诊者，血流动力学不稳定以及血压下降，血氧下降，超声心动图显示右室运动功能减弱或者右室功能不全的患者均可溶栓，越早越好，可降低肺栓塞的死亡率和预后。综上，在基层医院，提高肺栓塞的诊断意识；了解肺栓塞的易患因素和临床表现；仔细询问病史及认真查体；进行必要地实验室及影像学检查；认真进行鉴别诊断。提高肺栓塞的诊断率和治愈率是完全可行的。
参考文献：
[1] 程显声 肺栓塞的诊断进展 中国实用内科杂志 1999，35，268
[2] Hill SL，Holtzman GI，Martin D，et al。The origin of lower extremity deep vein thrombi in acute venous thrombosis[J] . J Surg （am），1997，173： 485-489.
[3] 郭丹杰，胡大一，周伟荣等，急性肺栓塞诊断治疗的临床分析与探讨，中华心血管病，2003， 31：49-51
[4] 王乐民，魏林，肺栓塞与深静脉血栓形成（M），北京：北京人民出版社，2001，17-20-75
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）10-0595-01
肺栓塞是严重威胁人类健康的重要疾病，近期以来，在基层医院PTE呈增多趋势，因为以往我国医学界一直将PTE视为少见病，且急性肺栓塞的临床表现多种多样，常规检查无特异性，极易造成误诊、漏诊，许多病人因此致残、致死。因此需提高对肺栓塞的认识及警惕性，挽救患者的生命。现将本院2008年-2013年以来收治的42例急性肺栓塞病例总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年至2013年本院呼吸内科收治42例肺栓塞病人，男19例，女23例，；年龄38-70岁；发病2h-1个月，其中普通CT诊断3例，CTPA诊断36例，临床诊断3例，入院前误诊为冠心病、心力衰竭、心绞痛、胸腔积液、肺炎、肺部占位、急性脑血管病。基础疾病：手术史10例，肥胖2例，卧床7例，下肢静脉血栓15例，心房纤颤病史2例，心衰2例，肾病综合症1例，肿瘤1例，原因不明2例。
1.2 临床表现 24例均有活动后胸悶、气短，阵发性晕厥4例，胸痛、喘憋4例，下肢肿5例，阵发性咳嗽、咯血、呼吸困难5例。体征多有呼吸急促、心动过速，肺部体征多为闻及干湿罗音，无特异性。
1.3 辅助检查 动脉血气分析是临床诊断肺栓塞的重要依据，其次为D-二聚体、心电图、超声心动。绝大部分病例以肺动脉造影（CTPA）最终确诊。本组中发现血气分析PO2<60mmhg 23例，PaCO2<35mmhg 11例，心电图观察多为一过性、多变性，右束支传导滞15例，SⅠQⅢTⅢ-6例，Tv 1-6 T波低平、倒置11例，心脏超声右心室大于正常10例，肺动脉高压20例，最后均为CTPA确诊。
1.4 影像学检查 X线胸片检查24例，14例异常，其中9例表现为肺部斑片状或条索状阴影，2例楔形影，右心室扩大，肺动脉段突出，肋膈角变钝3例，38例行心脏彩超检查，30例异常，表现肺动脉高压、右心室扩大、肺动脉瓣关闭不全及心包积液。42例均行CT检查，胸腔积液8例，12例呈楔形影，16例肺动脉高压、右心室增大，6例无明显异常。34例行CTPA检查：13例肺动脉主干栓塞面积60%，5例为4个肺段，亚段散在栓子6例，3个以下肺段或亚段2例，单侧下肺局部边缘缺损5例；上肺1-2个肺段或亚段3例
1.5 诊断情况 本组15例（35.7%）在2h内确诊，22例（52.4%）3天内确诊 ，5例（11.9%）5天后确诊。
1.6 治疗情况 肺栓塞的治疗主要包括溶栓、抗凝和外科手术，本组病例14例给予溶栓治疗（尿激酶150万单位或2万U/KG2h内静脉滴注），继之肝素序贯治疗，1000u/h使APTT延长至正常的1.5-2.5倍。3天后加服华法林3mg与肝素重叠，使用5-7天停用肝素，INR在2-3之间，口服3-6个月，同时给予活血及对症治疗。其中有效率（症状缓解）85.7%，病死率14.3%。单纯抗凝（1000u/h肝素）24例，根据APTT可调至1.5-2.5倍。首次加服华法林6mg/天，达标后3mg/天口服，与肝素重叠使用5天后停止肝素，单纯低分子肝素钙（5000u每12小时皮下注射）4例，加服华法林6mg/天，达标后3mg/天维持，6个月总有效率100%。另2例致死性肺栓塞给予机械通气、升压、抗感染等抢救措施。
2 结果
治愈32例，好转8例，死亡2例，总有效率95.2%，死亡2例，抗凝治疗5例发生皮肤瘀斑，牙龈出血，调整剂量后停止，1例血小板减少，停止抗凝后好转。
3 讨论
肺栓塞是严重威胁人类健康的重要疾病，在美国是继高血压、心肌梗死排序第三位的循环系统疾病，基层医院检查条件有限，误诊率高达70%以上，故早期诊断和治疗十分重要，肺栓塞的早期诊断显得尤为重要，肺栓塞的高危因素中，血栓多来自机体的深静脉，肺栓塞患者中80%存在深静脉血栓。下肢深静脉是最常见的静脉血栓形成部位，Virchow提出静脉血栓形成的3大诱因为血流滞缓，血管内膜损伤和血液凝固性增高。而创伤骨折后激活了DVT形成的3要素。王乐民提出肺栓塞的危险因素，包括：（1）外伤、烧伤、术后、长期卧床；（2）肥胖；（3）充血性心功能不全；（4）恶性肿瘤；（5）妊娠；（6）经常口服避孕药；（7）真性红细胞增多症；（8）深静脉血栓形成；（9）静脉瘤功能不全合并的静脉曲张；（10）既往肺栓塞病史。对于有以上易患肺栓塞因素的患者均应警惕患此病的可能。
肺栓塞典型的“三联症”少见，其误诊多见于以下：咳嗽、胸痛易误诊为肺炎、胸膜炎；心悸、胸闷、晕厥易误诊为心血管及脑血管疾病；活动后气短易误诊为心力衰竭、慢性阻塞性肺病等，因此早期检查胸片、肺CT、血气分析、D-二聚体、心电图、心脏彩超、下肢静脉彩超对于可疑病例筛选有一定意义。以上检查较普遍，价格低廉易于接受，对于基层医院比较适用。肺动脉造影（CTPA）是诊断肺栓塞的金标准。CTPA对于中心型的PE的检出率高，但它对于亚段性肺段性栓塞常常不能检出，而核素肺通气/灌注扫描（V/Q）可发现呈肺段分布的肺灌注缺损并与通气显像不匹配，对于亚肺段PE诊断优于CTPA。
在基层医院由于条件有限往往不能及时确诊而耽误治疗时机，对于高度怀疑肺栓塞患者，无抗凝禁忌者及早开始抗凝治疗是安全有效的，一旦确诊，应及时进行溶栓或者抗凝治疗。多用肝素钠或者低分子肝素及华法林。致死性肺栓塞来势凶猛，短时间内危及生命。来不及确诊者，血流动力学不稳定以及血压下降，血氧下降，超声心动图显示右室运动功能减弱或者右室功能不全的患者均可溶栓，越早越好，可降低肺栓塞的死亡率和预后。综上，在基层医院，提高肺栓塞的诊断意识；了解肺栓塞的易患因素和临床表现；仔细询问病史及认真查体；进行必要地实验室及影像学检查；认真进行鉴别诊断。提高肺栓塞的诊断率和治愈率是完全可行的。
参考文献：
[1] 程显声 肺栓塞的诊断进展 中国实用内科杂志 1999，35，268
[2] Hill SL，Holtzman GI，Martin D，et al。The origin of lower extremity deep vein thrombi in acute venous thrombosis[J] . J Surg （am），1997，173： 485-489.
[3] 郭丹杰，胡大一，周伟荣等，急性肺栓塞诊断治疗的临床分析与探讨，中华心血管病，2003， 31：49-51
[4] 王乐民，魏林，肺栓塞与深静脉血栓形成（M），北京：北京人民出版社，2001，17-20-75