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【摘要】 目的：观察波生坦联合沙美特罗氟替卡松治疗慢性肺源性心脏病的临床疗效。方法：将本院收治的146例慢性肺源性心脏病患者使用随机数字表法分为观察组与对照组，每组各73例。对照组单独使用沙美特罗氟替卡松，观察组在对照组的基础上增加使用波生坦，两组疗程均为5周。观察比较两组的治疗总有效率，及FEV1、FEV1/FVC、氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）和肺动脉压力（PAP）等指标。结果：经5周治疗后，观察组的治疗总有效率为93.15%，观察组明显优于对照组72.60%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组患者的FEV1、FEV1/FVC、氧分压PaO2、PaCO2和PAP等各项指标与治疗前比较均改善，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组间比较，观察组改善幅度明显优于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：波生坦联合沙美特罗氟替卡松治疗慢性肺源性心脏病急性加重期的临床疗效更显著，能有效改善患病时的心力衰竭和呼吸衰竭。
【关键词】 慢性肺源性心脏病； 波生坦； 沙美特罗氟替卡松
Observation of the Clinical Efficacy of Bosentan Combined with Salmeterol Fluticasone on Chronic Cor Pulmonale in Acute Deteriorative Phase/YI Jingde，CHEN Hao.//Medical Innovation of China，2018，15（01）：116-119
【Abstract】 Objective：To observe the clinical efficacy of Bosentan combined with Salmeterol Fluticasone on chronic cor pulmonale（CCP）in acute deteriorative phase.Method：146 patients with chronic cor pulmonale were randomly divided into observation group and control group，73 cases in each group.The control group was treated by Salmeterol Fluticasone for 5 weeks.The observation group was treated by Bosentan combined with Salmeterol Fluticasone for 5 weeks.The changes of clinical efficacy and the levels of PaCO2，PaO2，PAP，FEV1，FEV1/FVC were assessed before and after the treatment.Result：After 5 weeks treatment，the total clinical efficacy rate was 72.60% in the control group and 93.15% in the observation group，the difference was statistically significant（P<0.05）.After 5 weeks treatment，the levels of PaCO2，PaO2，PAP，FEV1 and FEV1/FVC of two groups were significantly improved than before（P<0.05）；the observation group of those were significantly improved than those of control group（P<0.05）.Conclusion：The clinical efficacy of Bosentan combined with Salmeterol Fluticasone is more efficient on chronic cor pulmonale in acute deteriorative phase.It can significantly improved respiratory failure and heart failure.
【Key words】 Chronic cor pulmonale； Bosentan； Salmeterol Fluticasone
First-author’s address：Guangdong Huazhou People’s Hospital，Huazhou 515100，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.01.032
肺源性心臟病（Chronic Pulmonary Heart Disease，CPHD）又称肺心病[1]，是呼吸内科一种常见的疾病，慢性肺源性心脏病（chronic cor pulmonale，CCP）为其中一个分类[2]。慢性肺源性心脏病危害较大，特别是处于急性加重期时，若不能及时治疗，严重时甚至会威胁患者生命[3]。慢性肺源性心脏病形成的原因复杂，病理过程涉及多个方面[4]，其治疗上使用的药物类别众多，包括钙离子通道阻断剂，血管紧张素转化酶抑制剂等[5]，但是波生坦和沙美特罗氟替卡松联合应用的案例尚比较缺少。此次研究通过观察波生坦联合沙美特罗氟替卡松治疗慢性肺源性心脏病急性加重期的临床疗效，旨在探讨一个更有效安全的治疗方案，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2016年3月-2017年4月收治的146例慢性肺源性心脏病患者，纳入标准：（1）符合1980年全国第三次肺心病专业会议修订的诊断标准[6]。（2）无心脏病，心肌炎，器官先天畸形等其他系统疾病。（3）对治疗服用药物无过敏史。（4）神智正常，无精神心理类等疾病。（5）同意按照要求服药，自愿配合相关治疗。（6）实验前一个月内，无服用过其他治疗慢性肺源性心脏病的药物。依照随机数字表法分为观察组与对照组，每组各73例。对照组单独使用沙美特罗氟替卡松，观察组在对照组的基础上增加使用波生坦，两组疗程均为5周。所有治疗患者均已签署治疗知情同意书，此次研究已通过本院伦理委员会同意批准。 1.2 方法 两组患者在控制感染、解痉平喘、持续氧疗、利尿强心、纠正水电解质紊乱等治疗的基础上，对照组单独给予沙美特罗氟替卡松（英国葛兰素史克公司生产，批准文号：R635243），使用专用的准纳器吸入，将吸嘴对准嘴部，然后缓缓吸入内含的药剂，吸入后屏气10 s左右，随后再恢复呼吸。每次1吸（50 ?g沙美特罗和250 ?g丙酸氟替卡松），每日2次。观察组在对照组的基础上增加使用波生坦（加拿大Patheon Inc，批准文号：H20060084）62.5 mg/次，2次/d。两组疗程均为5周。
1.3 观察指标 观察比较两组的治疗有效率，及FEV1、FEV1/FVC、氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）和肺动脉压力（PAP）等指标。用日本福田ST-75型肺功能测定仪测定1 s末用力呼气容积（FEV1）与肺活量（FVC）的比值（FEV1%），采用Roche OMNI C血气分析仪，抽取动脉血测定氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2），使用美国惠普8500型彩色多普勒超声诊断仪（HP8500）测定平均肺动脉压（PAP）。
1.4 疗效评价标准 显效：咳喘、发绀、肺部干湿啰音、水肿基本消失、呼吸困难等症状显著减少或消失，心功能较治疗前改善2级或以上；有效：咳喘、发绀、肺部干湿啰音、水肿基本消失、呼吸困难等症状改善减少，心功能较治疗前改善1级；无效：咳喘、发绀、肺部干湿啰音、水肿基本消失、呼吸困难等症状无减轻，心功能较治疗前无改善，出现病情加重或死亡等情况。治疗总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。
1.5 统计学处理 使用SPSS 16.0统计学软件进行处理，计量资料用（x±s）表示，正态分布的计量资料采用t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基线资料 两组患者中男81例，女65例，平均年龄（60.5±8.3）岁，平均病程（10.3±5.4）年，心功能（NYHA）分级Ⅰ级11例，Ⅱ级52例，Ⅲ级64例，Ⅳ级19例。两组患者的病程、年龄、性别等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组患者的疗效比较 经治疗后，对照组总有效率为72.60%，观察组总有效率为93.15%，观察组明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3 两组患者各项检测指标比较 治疗后两组的PaCO2、PaO2、PAP、FEV1、FEV1/FVC水平与治疗前比较，均有所改善，其中观察组的改善幅度更大，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组的各项指标明显优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
慢性肺源性心脏病，多发于中老年人群体，其致残率和致死率一直较高[7]，严重危害广大患者的生活质量与生命健康。其病理机制主要是因为胸廓、肺部组织及肺部动脉血管因慢性病变，使得肺血管阻力增加和血管重构，长期处于低氧状态加上炎症感染，由此产生肺动脉高压[8]，进而导致右心室肥大扩张及衰竭[9]，临床上常会出现咳喘、发绀、气喘、呼吸困难等症状[10]。而慢性肺源性心脏病处于急性加重期时，以呼吸衰竭和心力衰竭为主要表现[11]。
沙美特罗氟替卡松为治疗呼吸科疾病的一线药物，主要由沙美特罗和氟替卡松构成，是一种β2-肾上腺素受体激动剂和吸入型糖皮质激素的复方制剂[12]。沙美特罗具有较强脂溶性，可以激动平滑肌细胞膜上的β2-肾上腺素受体[13]，从而舒展扩张气管，氟替卡松对糖皮质激素受体具有高度的选择性，与受体结合后可产生一种类固醇复合物，能有效消除肺部及气管的炎症反应[14]。沙美特罗氟替卡松才用吸入性给药，可以快速作用于患病部位，并维持长达12 h的效力时间，同时其疗效显著[15]，因此对慢性肺心病加重期出现的气管痉挛、肺部缺氧和感染都有良好的作用，可有效缓解患者咳嗽气喘等症状。
肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）是慢性肺心病的一個重要病理基础，内皮素（ET）为由21个氨基酸组成的肽类物质，是一种强力的血管收缩物质，是肺动脉高压产生的一个主要原因[16]。曾有研究表明，肺心病患者体内往往存在大量的ET-1，ET-1可与肺动脉内的ETa与ETb受体结合[17]，造成血管收缩与肺动脉压力增高[18]。同时ET-1还会增加炎症因子的产生，促细胞增殖和纤维化。波生坦属于一种非选择性内皮素受体拮抗剂[19]，可以减少ET-1的释放，阻断其与ETa与ETb受体结合[20]，从而消除血管的收缩，降低血管阻力，同时减少炎症反应，有效缓解患者肺动脉高压，以及减轻因肺动脉高压而造成的心力衰竭。
此次研究中，观察组PaCO2、PaO2、PAP、FEV1、FEV1/FVC水平的改善均明显优于对照组，显示联合使用沙美特罗氟替卡松和波生坦对患者的血管收缩、气管痉挛、肺部缺氧与肺动脉高压方面均有疗效[21]，其中PaO2、PAP改善的幅度尤为明显，说明沙美特罗氟替卡松和波生坦联合使用对缓解患者的肺动脉高压、呼吸衰竭，改善肺部功能上效果显著。因为肺动脉高压与心力衰竭存在紧密的关系，肺动脉高压的消除，也有助于心力衰竭的缓解。在治疗有效率上，观察组为93.15%，对照组为72.60%，观察组也明显优于对照组，可见观察组的疗效更加显著。沙美特罗氟替卡松和波生坦联合使用，可以同时舒张肺部的血管和气管，消除肺部缺氧和感染的状况，改善肺部病症。由此更有效地消除肺动脉高压，从而减轻右心室的负担，缓解心力衰竭，两者联合使用可起到协同增强的作用，对于慢性肺心病急性加重期出现的呼吸衰竭和心力衰竭都有良好的疗效。
综上所述，沙美特罗氟替卡松和波生坦联合使用对慢性肺心病具有显著的疗效，可有效缓解慢性肺心病急性加重期的呼吸衰竭和心力衰竭，而且有效率高，安全稳定，值得作为临床上治疗慢性肺心病急性加重期的新治疗手段。 参考文献
[1]孙辉，韩峰.麝香保心丸治疗肺源性心脏病合并冠心病疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2015，24（1）：33-36.
[2]张春玲，刘银芳，张伟华，等.丹参粉针剂治疗慢性肺源性心脏病临床疗效观察[J].中医临床研究，2014（5）：11-12.
[3] Raja S G.Sodium tanshinoneⅡA sulfonate for pulmonary arterial hypertension：emerging therapeuticoption[J].J Thorac Dis，2013，5（2）：114.
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[5]肖志华，李志润，张年萍.慢性肺源性心脏病合并冠心病27例临床分析[J].山西大同大学学报（自然科学版），2011，27（2）：61-63.
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[7]张国花.丹参酮联ⅡA磺酸钠联合肝素雾化治疗慢性肺源性心脏病心力衰竭 48 例[J].中国药物经济学，2012（3）： 237-238.
[8]鄢龍轶.丹参酮治疗慢性肺源性心脏病合并心力衰竭的疗效观察[J].现代诊断与治疗，2012，23（6）：831.
[9] Barbma J A，Peinado V I，Santos S.Pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease[J].Eur Respir J，2013，21（5）：892-905.
[10]蒋英杰，罗冬辉，史丽伟.厄贝沙坦治疗肺源性心脏病心力衰竭房颤的疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2011，20（19）：2369-2370.
[11] Schwam E.B-type natriuretic peptide for diagnosis of heart failure in emergency department patients a critical appraisal[J].Acad Emerg Med，2012，11（6）：686-691.
[12]梁世东，张金链.吸入沙美特罗/丙酸氟替卡松干粉治疗稳定期慢性阻塞性肺疾病疗效观察[J].临床合理用药杂志，2010，3（17）：11-12.
[13]赵沙沙，关英慧，邹奇，等.噻托溴铵联合沙美特罗丙酸氟替卡松治疗老年慢性阻塞性肺病的临床疗效评价[J].中国老年学杂志，2012，32（13）：2699-2701.
[14]戴沛军，冀雪娟，王恒辉，等.噻托溴铵联合沙美特罗 /丙酸氟替卡松治疗稳定期重度慢性阻塞性肺疾病疗效观察[J].中华实用诊断与治疗杂志，2013，27（1）：68-70.
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[18]田丹，管丽华，李明飞，等.波生坦治疗中重度特发性及先天性心脏病相关肺动脉高压40例[J].中国新药与临床杂志，2014，33（6）：450-455.
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[20]张端珍，朱鲜阳.波生坦治疗先天性心脏病相关性肺动脉高压的长期效果[J].中国循环杂志，2016，31（1）：112-113.
[21]曾明旋，程知音，胡斌.阿奇霉素联合他汀类药物在慢阻肺并发肺动脉高压中的应用效果[J].临床肺科杂志，2016（3）：471-473.
（收稿日期：2017-09-20） （本文编辑：周亚杰）
【关键词】 慢性肺源性心脏病； 波生坦； 沙美特罗氟替卡松
Observation of the Clinical Efficacy of Bosentan Combined with Salmeterol Fluticasone on Chronic Cor Pulmonale in Acute Deteriorative Phase/YI Jingde，CHEN Hao.//Medical Innovation of China，2018，15（01）：116-119
【Abstract】 Objective：To observe the clinical efficacy of Bosentan combined with Salmeterol Fluticasone on chronic cor pulmonale（CCP）in acute deteriorative phase.Method：146 patients with chronic cor pulmonale were randomly divided into observation group and control group，73 cases in each group.The control group was treated by Salmeterol Fluticasone for 5 weeks.The observation group was treated by Bosentan combined with Salmeterol Fluticasone for 5 weeks.The changes of clinical efficacy and the levels of PaCO2，PaO2，PAP，FEV1，FEV1/FVC were assessed before and after the treatment.Result：After 5 weeks treatment，the total clinical efficacy rate was 72.60% in the control group and 93.15% in the observation group，the difference was statistically significant（P<0.05）.After 5 weeks treatment，the levels of PaCO2，PaO2，PAP，FEV1 and FEV1/FVC of two groups were significantly improved than before（P<0.05）；the observation group of those were significantly improved than those of control group（P<0.05）.Conclusion：The clinical efficacy of Bosentan combined with Salmeterol Fluticasone is more efficient on chronic cor pulmonale in acute deteriorative phase.It can significantly improved respiratory failure and heart failure.
【Key words】 Chronic cor pulmonale； Bosentan； Salmeterol Fluticasone
First-author’s address：Guangdong Huazhou People’s Hospital，Huazhou 515100，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.01.032
肺源性心臟病（Chronic Pulmonary Heart Disease，CPHD）又称肺心病[1]，是呼吸内科一种常见的疾病，慢性肺源性心脏病（chronic cor pulmonale，CCP）为其中一个分类[2]。慢性肺源性心脏病危害较大，特别是处于急性加重期时，若不能及时治疗，严重时甚至会威胁患者生命[3]。慢性肺源性心脏病形成的原因复杂，病理过程涉及多个方面[4]，其治疗上使用的药物类别众多，包括钙离子通道阻断剂，血管紧张素转化酶抑制剂等[5]，但是波生坦和沙美特罗氟替卡松联合应用的案例尚比较缺少。此次研究通过观察波生坦联合沙美特罗氟替卡松治疗慢性肺源性心脏病急性加重期的临床疗效，旨在探讨一个更有效安全的治疗方案，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2016年3月-2017年4月收治的146例慢性肺源性心脏病患者，纳入标准：（1）符合1980年全国第三次肺心病专业会议修订的诊断标准[6]。（2）无心脏病，心肌炎，器官先天畸形等其他系统疾病。（3）对治疗服用药物无过敏史。（4）神智正常，无精神心理类等疾病。（5）同意按照要求服药，自愿配合相关治疗。（6）实验前一个月内，无服用过其他治疗慢性肺源性心脏病的药物。依照随机数字表法分为观察组与对照组，每组各73例。对照组单独使用沙美特罗氟替卡松，观察组在对照组的基础上增加使用波生坦，两组疗程均为5周。所有治疗患者均已签署治疗知情同意书，此次研究已通过本院伦理委员会同意批准。 1.2 方法 两组患者在控制感染、解痉平喘、持续氧疗、利尿强心、纠正水电解质紊乱等治疗的基础上，对照组单独给予沙美特罗氟替卡松（英国葛兰素史克公司生产，批准文号：R635243），使用专用的准纳器吸入，将吸嘴对准嘴部，然后缓缓吸入内含的药剂，吸入后屏气10 s左右，随后再恢复呼吸。每次1吸（50 ?g沙美特罗和250 ?g丙酸氟替卡松），每日2次。观察组在对照组的基础上增加使用波生坦（加拿大Patheon Inc，批准文号：H20060084）62.5 mg/次，2次/d。两组疗程均为5周。
1.3 观察指标 观察比较两组的治疗有效率，及FEV1、FEV1/FVC、氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）和肺动脉压力（PAP）等指标。用日本福田ST-75型肺功能测定仪测定1 s末用力呼气容积（FEV1）与肺活量（FVC）的比值（FEV1%），采用Roche OMNI C血气分析仪，抽取动脉血测定氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2），使用美国惠普8500型彩色多普勒超声诊断仪（HP8500）测定平均肺动脉压（PAP）。
1.4 疗效评价标准 显效：咳喘、发绀、肺部干湿啰音、水肿基本消失、呼吸困难等症状显著减少或消失，心功能较治疗前改善2级或以上；有效：咳喘、发绀、肺部干湿啰音、水肿基本消失、呼吸困难等症状改善减少，心功能较治疗前改善1级；无效：咳喘、发绀、肺部干湿啰音、水肿基本消失、呼吸困难等症状无减轻，心功能较治疗前无改善，出现病情加重或死亡等情况。治疗总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。
1.5 统计学处理 使用SPSS 16.0统计学软件进行处理，计量资料用（x±s）表示，正态分布的计量资料采用t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基线资料 两组患者中男81例，女65例，平均年龄（60.5±8.3）岁，平均病程（10.3±5.4）年，心功能（NYHA）分级Ⅰ级11例，Ⅱ级52例，Ⅲ级64例，Ⅳ级19例。两组患者的病程、年龄、性别等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组患者的疗效比较 经治疗后，对照组总有效率为72.60%，观察组总有效率为93.15%，观察组明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3 两组患者各项检测指标比较 治疗后两组的PaCO2、PaO2、PAP、FEV1、FEV1/FVC水平与治疗前比较，均有所改善，其中观察组的改善幅度更大，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组的各项指标明显优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
慢性肺源性心脏病，多发于中老年人群体，其致残率和致死率一直较高[7]，严重危害广大患者的生活质量与生命健康。其病理机制主要是因为胸廓、肺部组织及肺部动脉血管因慢性病变，使得肺血管阻力增加和血管重构，长期处于低氧状态加上炎症感染，由此产生肺动脉高压[8]，进而导致右心室肥大扩张及衰竭[9]，临床上常会出现咳喘、发绀、气喘、呼吸困难等症状[10]。而慢性肺源性心脏病处于急性加重期时，以呼吸衰竭和心力衰竭为主要表现[11]。
沙美特罗氟替卡松为治疗呼吸科疾病的一线药物，主要由沙美特罗和氟替卡松构成，是一种β2-肾上腺素受体激动剂和吸入型糖皮质激素的复方制剂[12]。沙美特罗具有较强脂溶性，可以激动平滑肌细胞膜上的β2-肾上腺素受体[13]，从而舒展扩张气管，氟替卡松对糖皮质激素受体具有高度的选择性，与受体结合后可产生一种类固醇复合物，能有效消除肺部及气管的炎症反应[14]。沙美特罗氟替卡松才用吸入性给药，可以快速作用于患病部位，并维持长达12 h的效力时间，同时其疗效显著[15]，因此对慢性肺心病加重期出现的气管痉挛、肺部缺氧和感染都有良好的作用，可有效缓解患者咳嗽气喘等症状。
肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）是慢性肺心病的一個重要病理基础，内皮素（ET）为由21个氨基酸组成的肽类物质，是一种强力的血管收缩物质，是肺动脉高压产生的一个主要原因[16]。曾有研究表明，肺心病患者体内往往存在大量的ET-1，ET-1可与肺动脉内的ETa与ETb受体结合[17]，造成血管收缩与肺动脉压力增高[18]。同时ET-1还会增加炎症因子的产生，促细胞增殖和纤维化。波生坦属于一种非选择性内皮素受体拮抗剂[19]，可以减少ET-1的释放，阻断其与ETa与ETb受体结合[20]，从而消除血管的收缩，降低血管阻力，同时减少炎症反应，有效缓解患者肺动脉高压，以及减轻因肺动脉高压而造成的心力衰竭。
此次研究中，观察组PaCO2、PaO2、PAP、FEV1、FEV1/FVC水平的改善均明显优于对照组，显示联合使用沙美特罗氟替卡松和波生坦对患者的血管收缩、气管痉挛、肺部缺氧与肺动脉高压方面均有疗效[21]，其中PaO2、PAP改善的幅度尤为明显，说明沙美特罗氟替卡松和波生坦联合使用对缓解患者的肺动脉高压、呼吸衰竭，改善肺部功能上效果显著。因为肺动脉高压与心力衰竭存在紧密的关系，肺动脉高压的消除，也有助于心力衰竭的缓解。在治疗有效率上，观察组为93.15%，对照组为72.60%，观察组也明显优于对照组，可见观察组的疗效更加显著。沙美特罗氟替卡松和波生坦联合使用，可以同时舒张肺部的血管和气管，消除肺部缺氧和感染的状况，改善肺部病症。由此更有效地消除肺动脉高压，从而减轻右心室的负担，缓解心力衰竭，两者联合使用可起到协同增强的作用，对于慢性肺心病急性加重期出现的呼吸衰竭和心力衰竭都有良好的疗效。
综上所述，沙美特罗氟替卡松和波生坦联合使用对慢性肺心病具有显著的疗效，可有效缓解慢性肺心病急性加重期的呼吸衰竭和心力衰竭，而且有效率高，安全稳定，值得作为临床上治疗慢性肺心病急性加重期的新治疗手段。 参考文献
[1]孙辉，韩峰.麝香保心丸治疗肺源性心脏病合并冠心病疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2015，24（1）：33-36.
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[6]中华医学会呼吸病学会.慢性肺源性心脏病临床诊断及疗效判断标准[J].中华结核与呼吸杂志，1980，3（2）：23.
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[8]鄢龍轶.丹参酮治疗慢性肺源性心脏病合并心力衰竭的疗效观察[J].现代诊断与治疗，2012，23（6）：831.
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（收稿日期：2017-09-20） （本文编辑：周亚杰）