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邓庆军（1973-），男，副主任医师，从事妇产科临床及研究工作。
摘要：目的：中西医结合保守治疗异位妊娠使部分患者避免手术创伤，最大限度保留生育功能。
方法：对我院2011年～2013年43例异位妊娠用甲氨蝶呤和米非司酮联合中药经1～2个疗程的治疗进行临床观察。
结果：43例中38例治愈：临床症状消失，连续2次血β-HCG测定正常，B超提示盆腔异位妊娠病灶消失或明显缩小。
结论：本资料证明中西医结合保守治疗异位妊娠患者，取得良好治疗效果，适合临床推广。
关键词：异位妊娠甲氨蝶呤米非司酮中药
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2013）11-0071-01
异位妊娠是妇产科常见急腹症之一，近年来发病率呈逐渐上升趋势，且未生育者及未婚者发病率亦明显升高。因此保留患者生育功能的治疗手段显得更加重要。随着诊断手段的不断更新，β-HCG检测敏感性的提高及高分辨率阴道彩超的临床应用，大部分异位妊娠病例得到早期诊断，为非手术治疗异位妊娠提供了非常有利的条件。我院2011年～2013年对43例异位妊娠患者应用甲氨蝶呤和米非司酮联合中药进行了保守治疗，现将临床观察结果报告如下：
1资料与方法
1.1病例选择。我院2011年3月-2013年10月间收治的43例异位妊娠且符合保守治疗条件的病例。年龄21～32岁，其中未产妇24例，经产妇19例，有人工流产史37例，2例为二次异位妊娠。所有病例符合下列条件[1]：①无药物使用禁忌症。②生命体征正常。③有停经史、阴道出血史、不同程度伴有下腹痛、妇科检查附件区触痛及包块。④血β-HCG<5000～6000U/L。⑤B超提示宫腔内未见妊娠声像图，附件区有不均质混合型包块，异位妊娠包块最大直径≤5CM。⑥外周血白细胞>4×109/L，血小板>10×109/L。⑦肝肾功能正常。⑧自愿接受药物保守治疗，并愿意承担保守治疗失败转手术治疗的风险。
1.2治疗方法。甲氨蝶呤50mg单次肌肉注射；米非司酮150mg顿服；同时中药煎服，方剂为：丹参12g，赤芍12g，桃仁9g，红花12g，川芎12g，天花粉12g，皂刺12g，三棱5g，莪术5g，元胡12g每日一剂，早晚两次分服。用药后每隔3日复查血β-HCG及B超，如果用药后7日血β-HCG下降>15%～≤25、B超检查无变化，则给与第二个疗程治疗，方法同前。血β-HCG下降至正常后中药方剂2天花粉，继续服用至包块缩小≥2cm。在治疗期间，若血β-HCG下降<15%，症状不缓解或反而加重，或有明显内出血等情况，则改行手术治疗[2]。
1.3观察指标。
1.3.1生命体征及一般状况的变化，如血压、脉搏、腹痛、阴道流血、药物的毒副反应等情况。一周复查肝肾功能及血常规。
1.3.2每隔3天测量血β-HCG一次。
1.3.3每隔3天复查B超一次，监测包块变化情况及盆腔积液变化情况。
1.4疗效标准。
1.4.1成功。临床症状消失，阴道出血停止，血β-HCG连续两次正常，B超提示盆腔包块明显缩小。
1.4.2失败。患者腹痛加剧，血β-HCG不降或升高；B超提示盆腔包块增大，盆腔积液增多。
2结果
2.1治疗结果。应用甲氨蝶呤和米非司酮联合中药治疗治疗患者43例，38例治愈，成功率88.37%。血β-HCG降至正常的时间为8～32天，平均为20天。B超监测盆腔包块缩小至小于1cm的时间平均为28天。5例失败改行手术治疗。
2.2疗程及毒副作用。甲氨蝶呤与二氢叶酸还原酶有高度亲和力，应用大剂量时（1mg/kg），可发生口腔炎，胃炎、皮炎、腹泻、脱发、白细胞和血小板减少、转氨酶升高等，其副作用除了对肝、肾、骨髓等影响外，对生殖系统的副作用主要表现在致突变、致畸作业。米非司酮的副作用和并发症相对较少，除了有轻度恶心、呕吐、眩晕、乏力和下腹痛、肛门坠胀感和子宫出血，以及心、肝、肾等影响外，对生殖系统及再妊娠的内分泌影响还未见报道。
我院治疗的这43例异位妊娠患者中，甲氨蝶呤和米非司酮使用1个疗程的25例，占58.14%，使用两个疗程的18例，占41.86%，所有43例患者均未出现肝肾功能异常，出现胃肠道反应3例，继发盆腔感染1例。
3讨论
异位妊娠是妇产科常见急腹症之一，传统的治疗手段是手术切除输卵管或病灶清除术，术后将不同程度的影响患者的生育功能。由于宫外孕诊断和治疗技术的不断提高，患者对保留生育功能的要求更加强烈，保守治疗已越来越成为广大医务人员关注的课题。近年来临床上将甲氨喋呤和米非司酮应用于异位妊娠患者的保守治疗中取得了明显效果，联合中草药治疗使得疗效更高。这些为异位妊娠患者免除手术治疗，最大限度保留生育功能创造了有利条件，越来越受到患者的欢迎。
作用机理：甲氨喋呤是一种叶酸拮抗剂，它通过与细胞内二氢叶酸还原酶结合阻断向具有生物活性的四氢叶酸转化，干扰蛋白质和RNA、DNA的合成，从而抑制胚胎滋养细胞分裂，导致胚胎萎缩死亡。具有疗效确切、杀胚迅速、副作用较小等优点，也不会增加以后妊娠的畸形率和流产率的发生[3]。米非司酮是受体水平的抗孕激素药，与孕酮竞争受体，使依赖黄体维持的妊娠终止。主要作用于子宫内膜的孕酮受体，导致妊娠绒毛组织和蜕膜变性坏死，继而导致胚胎死亡。米非司酮副作用和并发症较少，除有轻度恶心、呕吐、眩晕、乏力及肝肾功影响外，对生殖系统及内分泌影响还鲜有报道。中草药方剂由宫外孕Ⅰ号方基础上发展而来，方剂中丹参，桃仁，红花活血化淤，三棱，莪术软坚，散结，促进盆腔内异位妊娠包块或血肿吸收。天花粉中含有天花粉蛋白，而天花粉蛋白能选择性使胎盘绒毛合体滋养层细胞严重变性坏死。从而达到抗早孕及杀胚等作用，使胚泡坏死液化[4]。多数含有中药的异位妊娠保守治疗方案中，没有包含天花粉，经过我院的临床观察体会，发现含有天花粉的治疗方案效果特佳。
通过本资料观察发现，中西医结合治疗宫外孕效果明显，适合临床推广。
参考文献
[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999.1324
[2]丰有吉，沈铿.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2005.72
[3]王雪玲，马思平，王健.甲氨蝶呤辅助早期妊娠药物流产182例临床观察[J].实用妇产科杂志，2005，9（21）：544-545
[4]宋雅丽，黄执霞，何珊.天花粉在宫外孕保守治疗中的重要作用[J].江西中医药，2008，39（310）：72-73
摘要：目的：中西医结合保守治疗异位妊娠使部分患者避免手术创伤，最大限度保留生育功能。
方法：对我院2011年～2013年43例异位妊娠用甲氨蝶呤和米非司酮联合中药经1～2个疗程的治疗进行临床观察。
结果：43例中38例治愈：临床症状消失，连续2次血β-HCG测定正常，B超提示盆腔异位妊娠病灶消失或明显缩小。
结论：本资料证明中西医结合保守治疗异位妊娠患者，取得良好治疗效果，适合临床推广。
关键词：异位妊娠甲氨蝶呤米非司酮中药
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2013）11-0071-01
异位妊娠是妇产科常见急腹症之一，近年来发病率呈逐渐上升趋势，且未生育者及未婚者发病率亦明显升高。因此保留患者生育功能的治疗手段显得更加重要。随着诊断手段的不断更新，β-HCG检测敏感性的提高及高分辨率阴道彩超的临床应用，大部分异位妊娠病例得到早期诊断，为非手术治疗异位妊娠提供了非常有利的条件。我院2011年～2013年对43例异位妊娠患者应用甲氨蝶呤和米非司酮联合中药进行了保守治疗，现将临床观察结果报告如下：
1资料与方法
1.1病例选择。我院2011年3月-2013年10月间收治的43例异位妊娠且符合保守治疗条件的病例。年龄21～32岁，其中未产妇24例，经产妇19例，有人工流产史37例，2例为二次异位妊娠。所有病例符合下列条件[1]：①无药物使用禁忌症。②生命体征正常。③有停经史、阴道出血史、不同程度伴有下腹痛、妇科检查附件区触痛及包块。④血β-HCG<5000～6000U/L。⑤B超提示宫腔内未见妊娠声像图，附件区有不均质混合型包块，异位妊娠包块最大直径≤5CM。⑥外周血白细胞>4×109/L，血小板>10×109/L。⑦肝肾功能正常。⑧自愿接受药物保守治疗，并愿意承担保守治疗失败转手术治疗的风险。
1.2治疗方法。甲氨蝶呤50mg单次肌肉注射；米非司酮150mg顿服；同时中药煎服，方剂为：丹参12g，赤芍12g，桃仁9g，红花12g，川芎12g，天花粉12g，皂刺12g，三棱5g，莪术5g，元胡12g每日一剂，早晚两次分服。用药后每隔3日复查血β-HCG及B超，如果用药后7日血β-HCG下降>15%～≤25、B超检查无变化，则给与第二个疗程治疗，方法同前。血β-HCG下降至正常后中药方剂2天花粉，继续服用至包块缩小≥2cm。在治疗期间，若血β-HCG下降<15%，症状不缓解或反而加重，或有明显内出血等情况，则改行手术治疗[2]。
1.3观察指标。
1.3.1生命体征及一般状况的变化，如血压、脉搏、腹痛、阴道流血、药物的毒副反应等情况。一周复查肝肾功能及血常规。
1.3.2每隔3天测量血β-HCG一次。
1.3.3每隔3天复查B超一次，监测包块变化情况及盆腔积液变化情况。
1.4疗效标准。
1.4.1成功。临床症状消失，阴道出血停止，血β-HCG连续两次正常，B超提示盆腔包块明显缩小。
1.4.2失败。患者腹痛加剧，血β-HCG不降或升高；B超提示盆腔包块增大，盆腔积液增多。
2结果
2.1治疗结果。应用甲氨蝶呤和米非司酮联合中药治疗治疗患者43例，38例治愈，成功率88.37%。血β-HCG降至正常的时间为8～32天，平均为20天。B超监测盆腔包块缩小至小于1cm的时间平均为28天。5例失败改行手术治疗。
2.2疗程及毒副作用。甲氨蝶呤与二氢叶酸还原酶有高度亲和力，应用大剂量时（1mg/kg），可发生口腔炎，胃炎、皮炎、腹泻、脱发、白细胞和血小板减少、转氨酶升高等，其副作用除了对肝、肾、骨髓等影响外，对生殖系统的副作用主要表现在致突变、致畸作业。米非司酮的副作用和并发症相对较少，除了有轻度恶心、呕吐、眩晕、乏力和下腹痛、肛门坠胀感和子宫出血，以及心、肝、肾等影响外，对生殖系统及再妊娠的内分泌影响还未见报道。
我院治疗的这43例异位妊娠患者中，甲氨蝶呤和米非司酮使用1个疗程的25例，占58.14%，使用两个疗程的18例，占41.86%，所有43例患者均未出现肝肾功能异常，出现胃肠道反应3例，继发盆腔感染1例。
3讨论
异位妊娠是妇产科常见急腹症之一，传统的治疗手段是手术切除输卵管或病灶清除术，术后将不同程度的影响患者的生育功能。由于宫外孕诊断和治疗技术的不断提高，患者对保留生育功能的要求更加强烈，保守治疗已越来越成为广大医务人员关注的课题。近年来临床上将甲氨喋呤和米非司酮应用于异位妊娠患者的保守治疗中取得了明显效果，联合中草药治疗使得疗效更高。这些为异位妊娠患者免除手术治疗，最大限度保留生育功能创造了有利条件，越来越受到患者的欢迎。
作用机理：甲氨喋呤是一种叶酸拮抗剂，它通过与细胞内二氢叶酸还原酶结合阻断向具有生物活性的四氢叶酸转化，干扰蛋白质和RNA、DNA的合成，从而抑制胚胎滋养细胞分裂，导致胚胎萎缩死亡。具有疗效确切、杀胚迅速、副作用较小等优点，也不会增加以后妊娠的畸形率和流产率的发生[3]。米非司酮是受体水平的抗孕激素药，与孕酮竞争受体，使依赖黄体维持的妊娠终止。主要作用于子宫内膜的孕酮受体，导致妊娠绒毛组织和蜕膜变性坏死，继而导致胚胎死亡。米非司酮副作用和并发症较少，除有轻度恶心、呕吐、眩晕、乏力及肝肾功影响外，对生殖系统及内分泌影响还鲜有报道。中草药方剂由宫外孕Ⅰ号方基础上发展而来，方剂中丹参，桃仁，红花活血化淤，三棱，莪术软坚，散结，促进盆腔内异位妊娠包块或血肿吸收。天花粉中含有天花粉蛋白，而天花粉蛋白能选择性使胎盘绒毛合体滋养层细胞严重变性坏死。从而达到抗早孕及杀胚等作用，使胚泡坏死液化[4]。多数含有中药的异位妊娠保守治疗方案中，没有包含天花粉，经过我院的临床观察体会，发现含有天花粉的治疗方案效果特佳。
通过本资料观察发现，中西医结合治疗宫外孕效果明显，适合临床推广。
参考文献
[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999.1324
[2]丰有吉，沈铿.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2005.72
[3]王雪玲，马思平，王健.甲氨蝶呤辅助早期妊娠药物流产182例临床观察[J].实用妇产科杂志，2005，9（21）：544-545
[4]宋雅丽，黄执霞，何珊.天花粉在宫外孕保守治疗中的重要作用[J].江西中医药，2008，39（310）：72-73