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摘要：根据一起铝粉膏火灾的延伸调查，分析查找火灾风险、消防安全管理漏洞和薄弱环节，以及造成火灾发生、蔓延扩大的原因。提出针对性的改进意见和措施，推动相关部门、行业和单位发现整改问题和追究责任，对火灾的再次发生予以预防。
关键词：火灾，延伸调查;经验教训
一、起火物基本情况
本文描述的铝粉膏产品名称为水剂型铝粉膏，其中含30%水分的膏状物。该产品是由铝箔做原料，加水溶剂研磨加工而成的银灰色、鳞片状粉末。生产加气混凝土砌块时作为发气剂来添加到混凝土中，在高温高压环境中制成有气孔的轻质水泥制品。
水剂型铝粉膏固体份≥65%，固体份中活性铝≥85%。具体成分的质量百分比为铝（50%—60%，燃点550℃）、硬脂酸（5%—10%，燃点395℃）、苯并三氮唑（5%—10%，閃点170℃）、甘油（20%—30%，燃点370℃），这些成分遇明火均可燃烧。加入水分的成品为丁类难燃物。但长期暴露空气中会失去水分成为干燥粉末状，从而转化为丙类可燃物。
成品铝粉膏的包装由外层编织袋、内层塑料袋组成，其内层塑料袋是防止含水的铝粉膏暴露于空气中挥发水分。储存时要检查包装有无破损，存放于阴凉环境中，应与水、酸、碱、腐蚀品、热源、火源等隔离。使用时应即开即用，不能一次用完的要及时用塑料袋包装好，防止长期暴露于空气中，洒落地面的要及时清扫。
一旦失火，可用干粉、沙土、泡沫等物质扑救，但对于沉积的干燥铝粉要防止冲击到空中，本文中的火灾扑救中就是因为过于近距离使用干粉灭火器，冲击力将地面铝粉膏粉末冲散，导致火势迅速蔓延扩大。
二、起火经过
2020年9月30日，位于北京市房山区的一家专门生产加气混凝土砌块的单位，其混凝土配料楼内，铝粉膏加料机区（贯穿二、三层）发生火灾。过火面积约4平方米，无人员伤亡。事发前，电工杨某某在二层无照明条件下连接LED灯电线，将灯及线路放置地面上，下到一层插电源，随即听见二层“嘭”的一声异响，看到二层有火光。杨某某拿起干粉灭火器上到二层查看，发现灯具旁地面有约1米的火势。杨某某使用干粉灭火器近距离灭火，但火势突然增大并沿铝粉膏加料机向上蔓延至三层，杨某某见火势无法控制随即离开现场。
经现场勘查，在二层起火部位提取到有电熔痕的灯具连接电线。配料楼二三层过火，烧毁铝粉膏加料机一台、混凝土搅拌罐相关的气动控制管路和配电柜等设备。在加料机底座有10厘米厚的灰烬，证实该单位使用铝粉膏过程中有遗撒，但平时基本不清理导致加料机周围长期累积，并在地面及设备上形成了一层干燥可燃的铝粉膏粉末。
三、火灾分析
（一）起火原因
经调查，起火部位位于二层铝粉膏加料机下方地面，起火原因为电工杨某某违规连接临时照明电线导致电气线路故障打火，引燃二层地面干燥的铝粉膏废屑起火蔓延所致。
（二）火灾成因
1.电工杨某某在无照明条件下连接临时照明电线，且在投入使用前未经安全测试;2.企业管理人及员工对生产涉及物质危险性研判不足，认为成品铝粉膏不可燃，使用时也没有火灾危险性;3.企业员工未及时清理散落遗留在加料机周边的铝粉膏废屑，导致长期遗撒的铝粉膏废屑连片累积并干燥风化为粉末状;4.起火初期电工使用灭火器时过于靠近起火点，灭火器冲击力将铝粉膏粉末冲散，导致火势蔓延扩大。
（三）暴露出的隐患
电工杨某某讲述，他接到指令在二层连接临时照明灯具，然后连接好电焊作业设备，配合焊工维修设备。问他如果没有发生火灾，接下来的电焊作业如何做安全防护？杨某某表示没想过地面沉积的铝粉膏粉末会着火，觉得周围没有可燃物，也不需要做安全防护。调查中发现企业管理人员、技术人员均对该铝粉膏火灾危险性认识不足，制度及规范中从未将其列入可燃物一类进行管理。
加料机周围连片的灰烬表明，该单位未对生产使用过程中遗撒的铝粉膏及时清扫。工人们也觉得生产混凝土的地方脏得很正常，只要不是撒得太多，基本不会清理。即使是遗撒成堆，也只是用铁铲清理大部分就行。
四、火灾教训
（一）安全操作规程不落实
问电工杨某某正常连接临时接电线路程序有哪些？有
（下转第76页）（上接第74页）
电工证并从事电工工作8年的杨某某回答，应该在明亮安全的环境中接好线路先进行测试，合格后在投入使用。但实际情况是接线的二楼无任何照明设备，二楼楼梯口仅有一层照明的昏暗的反射光。投入使用前也未进行测试，直接在现场照明不足的情况下接线并投入使用。
（二）单位消防安全培训演练流于形式
询问中电工杨某某反复强调用了灭火器进行扑救，但一喷干粉火势反而扩大。问其实际使用过干粉灭火器吗，杨某某表示单位只是讲理论，从未开展过实战演练，并不清楚使用干粉灭火器有什么距离要求。单位的消防演练流于形式，只是干比画、不实际使用灭火器材，导致了员工并不掌握基本要领。
（三）行业管理部门、政府安全部门对该物质认识不足
铝粉膏厂家提供的第三方产品安全技术说明书上第五项注明，火灾危险为遇明火可燃烧、特殊灭火程序要依A级火灾处理。调查中发现，属地政府安全检查人员、属地派出所民警、消防监督员以及行业管理部门，对于该单位的认识均为生产混凝土的单位，其原材料以及生产成品均没有可燃物，也没有什么火灾危险性。即使是厂家技术人员也没仔细看过说明书，也不认为铝粉膏为丙类可燃物。说明了从使用单位到监管方，再到政府各个安全检查部门，均对该物质认识不足，导致了该单位配料楼内长期存在火灾危险性，从而导致了火灾的发生。
（四）警示对此类物质的注意
水剂型铝粉膏是一种丁类难燃物质，但水分挥发后会转为丙类粉末状可燃物，甚至在狭小封闭空间内冲击会有形成爆炸粉尘的危险。在日常检查中，如发现此类含水的难燃物质其中有可燃成分的，相关安全检查人员要注意其生产、储存、使用环节是否存在潜在的火灾危险性。
五、相关责任处理
火灾发生后，支队领导对属地镇政府、属地派出所进行约谈，要求对内部人员履职情况进行内部检查。并以防火委名义下发文件，通报此次火灾。依据《中华人民共和国消防法》《北京市消防条例》，该单位涉嫌：1.未制定并落实消防安全操作规程;2.未进行经常性的内部防火安全检查，及时发现并消除火灾隐患;3.未严格用火用电制度进行行政处罚。电工杨某某因过失引起火灾，已被公安机关处以12日的行政拘留。
参考文献：
[1]中国建筑材料科学研究院水泥科学与新型建筑材料研究所，中国加气混凝土协会.加气混凝土用铝粉膏：JC/T 407-2008[S].2008.
作者简介：
马晓金，男，汉族，现任北京市房山区消防救援支队支队长。
关键词：火灾，延伸调查;经验教训
一、起火物基本情况
本文描述的铝粉膏产品名称为水剂型铝粉膏，其中含30%水分的膏状物。该产品是由铝箔做原料，加水溶剂研磨加工而成的银灰色、鳞片状粉末。生产加气混凝土砌块时作为发气剂来添加到混凝土中，在高温高压环境中制成有气孔的轻质水泥制品。
水剂型铝粉膏固体份≥65%，固体份中活性铝≥85%。具体成分的质量百分比为铝（50%—60%，燃点550℃）、硬脂酸（5%—10%，燃点395℃）、苯并三氮唑（5%—10%，閃点170℃）、甘油（20%—30%，燃点370℃），这些成分遇明火均可燃烧。加入水分的成品为丁类难燃物。但长期暴露空气中会失去水分成为干燥粉末状，从而转化为丙类可燃物。
成品铝粉膏的包装由外层编织袋、内层塑料袋组成，其内层塑料袋是防止含水的铝粉膏暴露于空气中挥发水分。储存时要检查包装有无破损，存放于阴凉环境中，应与水、酸、碱、腐蚀品、热源、火源等隔离。使用时应即开即用，不能一次用完的要及时用塑料袋包装好，防止长期暴露于空气中，洒落地面的要及时清扫。
一旦失火，可用干粉、沙土、泡沫等物质扑救，但对于沉积的干燥铝粉要防止冲击到空中，本文中的火灾扑救中就是因为过于近距离使用干粉灭火器，冲击力将地面铝粉膏粉末冲散，导致火势迅速蔓延扩大。
二、起火经过
2020年9月30日，位于北京市房山区的一家专门生产加气混凝土砌块的单位，其混凝土配料楼内，铝粉膏加料机区（贯穿二、三层）发生火灾。过火面积约4平方米，无人员伤亡。事发前，电工杨某某在二层无照明条件下连接LED灯电线，将灯及线路放置地面上，下到一层插电源，随即听见二层“嘭”的一声异响，看到二层有火光。杨某某拿起干粉灭火器上到二层查看，发现灯具旁地面有约1米的火势。杨某某使用干粉灭火器近距离灭火，但火势突然增大并沿铝粉膏加料机向上蔓延至三层，杨某某见火势无法控制随即离开现场。
经现场勘查，在二层起火部位提取到有电熔痕的灯具连接电线。配料楼二三层过火，烧毁铝粉膏加料机一台、混凝土搅拌罐相关的气动控制管路和配电柜等设备。在加料机底座有10厘米厚的灰烬，证实该单位使用铝粉膏过程中有遗撒，但平时基本不清理导致加料机周围长期累积，并在地面及设备上形成了一层干燥可燃的铝粉膏粉末。
三、火灾分析
（一）起火原因
经调查，起火部位位于二层铝粉膏加料机下方地面，起火原因为电工杨某某违规连接临时照明电线导致电气线路故障打火，引燃二层地面干燥的铝粉膏废屑起火蔓延所致。
（二）火灾成因
1.电工杨某某在无照明条件下连接临时照明电线，且在投入使用前未经安全测试;2.企业管理人及员工对生产涉及物质危险性研判不足，认为成品铝粉膏不可燃，使用时也没有火灾危险性;3.企业员工未及时清理散落遗留在加料机周边的铝粉膏废屑，导致长期遗撒的铝粉膏废屑连片累积并干燥风化为粉末状;4.起火初期电工使用灭火器时过于靠近起火点，灭火器冲击力将铝粉膏粉末冲散，导致火势蔓延扩大。
（三）暴露出的隐患
电工杨某某讲述，他接到指令在二层连接临时照明灯具，然后连接好电焊作业设备，配合焊工维修设备。问他如果没有发生火灾，接下来的电焊作业如何做安全防护？杨某某表示没想过地面沉积的铝粉膏粉末会着火，觉得周围没有可燃物，也不需要做安全防护。调查中发现企业管理人员、技术人员均对该铝粉膏火灾危险性认识不足，制度及规范中从未将其列入可燃物一类进行管理。
加料机周围连片的灰烬表明，该单位未对生产使用过程中遗撒的铝粉膏及时清扫。工人们也觉得生产混凝土的地方脏得很正常，只要不是撒得太多，基本不会清理。即使是遗撒成堆，也只是用铁铲清理大部分就行。
四、火灾教训
（一）安全操作规程不落实
问电工杨某某正常连接临时接电线路程序有哪些？有
（下转第76页）（上接第74页）
电工证并从事电工工作8年的杨某某回答，应该在明亮安全的环境中接好线路先进行测试，合格后在投入使用。但实际情况是接线的二楼无任何照明设备，二楼楼梯口仅有一层照明的昏暗的反射光。投入使用前也未进行测试，直接在现场照明不足的情况下接线并投入使用。
（二）单位消防安全培训演练流于形式
询问中电工杨某某反复强调用了灭火器进行扑救，但一喷干粉火势反而扩大。问其实际使用过干粉灭火器吗，杨某某表示单位只是讲理论，从未开展过实战演练，并不清楚使用干粉灭火器有什么距离要求。单位的消防演练流于形式，只是干比画、不实际使用灭火器材，导致了员工并不掌握基本要领。
（三）行业管理部门、政府安全部门对该物质认识不足
铝粉膏厂家提供的第三方产品安全技术说明书上第五项注明，火灾危险为遇明火可燃烧、特殊灭火程序要依A级火灾处理。调查中发现，属地政府安全检查人员、属地派出所民警、消防监督员以及行业管理部门，对于该单位的认识均为生产混凝土的单位，其原材料以及生产成品均没有可燃物，也没有什么火灾危险性。即使是厂家技术人员也没仔细看过说明书，也不认为铝粉膏为丙类可燃物。说明了从使用单位到监管方，再到政府各个安全检查部门，均对该物质认识不足，导致了该单位配料楼内长期存在火灾危险性，从而导致了火灾的发生。
（四）警示对此类物质的注意
水剂型铝粉膏是一种丁类难燃物质，但水分挥发后会转为丙类粉末状可燃物，甚至在狭小封闭空间内冲击会有形成爆炸粉尘的危险。在日常检查中，如发现此类含水的难燃物质其中有可燃成分的，相关安全检查人员要注意其生产、储存、使用环节是否存在潜在的火灾危险性。
五、相关责任处理
火灾发生后，支队领导对属地镇政府、属地派出所进行约谈，要求对内部人员履职情况进行内部检查。并以防火委名义下发文件，通报此次火灾。依据《中华人民共和国消防法》《北京市消防条例》，该单位涉嫌：1.未制定并落实消防安全操作规程;2.未进行经常性的内部防火安全检查，及时发现并消除火灾隐患;3.未严格用火用电制度进行行政处罚。电工杨某某因过失引起火灾，已被公安机关处以12日的行政拘留。
参考文献：
[1]中国建筑材料科学研究院水泥科学与新型建筑材料研究所，中国加气混凝土协会.加气混凝土用铝粉膏：JC/T 407-2008[S].2008.
作者简介：
马晓金，男，汉族，现任北京市房山区消防救援支队支队长。