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摘 要 目的：观察微创术治疗硬膜下血肿的疗效。方法：采用YL-1一次性颅内血肿穿刺针穿刺及闭式冲洗引流血肿。结果：58例均1次成功（其中1例为复发型），无颅内出血、颅内感染、急性脑膨胀、张力性气颅及癫痫等并发症。结论：微创术治疗慢性及亚急性硬膜下血肿安全可靠，方法简便易行。
关键词 慢性及亚急性硬膜下血肿 微创术 冲洗 引流
资料与方法
一般资料：本组1999年10月~2006年3月共58例，男43例，女15例；年龄44~89岁，平均66.5岁；有明确外伤史者48例，病因不明者10例；外伤者明确车祸伤者3例，头部砸击伤者2例，其余均为跌伤。
临床表现：头痛、头晕、头懵者50例，精神症状12例，小便失禁3例，意识障碍（多为嗜睡）8例，不同程度偏瘫18例。发生时间12天~4个月（1例手术后28天同侧复发），其中3周内者8例。
影像资料：全部患者均径CT或磁共振检查证实，两项均检查者3例，单侧硬膜下积液51例，两侧均有者7例，CT表现为颅骨内板新月型或双凸透镜形低密度区者46例，表现为高、等或混杂密度者12例，脑室均有不同程度受压、移位，灰白质定界影内移，脑沟消失，双侧硬膜下积液者脑室移位较轻，中线结构移位最大达4cm，伴腔隙性脑梗死者28例，灶性梗死者4例。
手术方法：所有病人均采用YL-1型20mm型号一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针（简称微创针），根据CT片选择血肿最厚层的中心点为穿刺点。常规头皮消毒，2%利多卡因局部浸润麻醉，电手钻驱动微创针直接穿刺至血肿腔，拔出钻头接上血肿粉碎器，稍抬高侧管（10~15cm），使血液缓慢引流出（引流一般40~100ml）；再以生理盐水1次5ml反复冲洗，一般均采用一人冲洗与另一人由侧管同时抽吸，同时可适当经侧管振荡，这样可使稍浓稠部分冲出来，直至冲液基本澄清为止。留置穿刺针并接引流袋。一般根据血肿量于1~3小时后开放引流管，引流袋位置高出脑中心线10~15cm，使血肿液逐渐流出，视脑搏动情况和血肿引流情况逐渐降低引流袋高度，直至引流袋与脑中心线大致持平，无液体流出。于24~48小时后复查CT，若血肿排出满意，中线结构复位，脑部受压缓解，即可拔针。加压包扎后观察24小时，如不需治疗其他伴随疾病即可出院。
结 果
本组58例均一次性穿刺成功，经引流治疗后症状均逐渐消失，个别患者神经症状未缓解（与脑梗塞相对应）；无1例颅内感染、急性梗膜外及脑内血肿，张力性气颅（少数有极少量进气）无诱发癫痫发作，1例手术后28天同侧复发再行微创术，复查血肿消失痊愈出院。
讨 论
慢性和亚急性硬膜下血肿的发作机制复杂，既有解剖因素，又有外伤、年龄因素，两者仅有时间上的区别。多数学者认为引起出血的常见原因可能是受外力作用而前后或后前方向运动时，因脑及颅骨之间速度不同而发生相对运动，使进入上矢状窦的桥静脉撕裂；特别是老年人常有脑萎缩，皮层塌陷，桥静脉相对受拉延长，张力增高，易损伤出血。大脑上静脉汇入矢状窦的方向，在额区成直角，而后角度逐渐变小，在顶部几乎与上矢状窦平行，这种排列方式在前额或顶枕区减速性损伤时易导致桥静脉或静脉窦破裂出血，血肿形成时间较长，一般5~7天血肿周围开始出现包膜，2~3周包膜形成。而包膜的毛细血管壁发育不完善，血管的内皮细胞间有裂隙，基膜结构不清，具有异常的通透性［1］，血肿液中纤维蛋白降解产物（FD）升高，提示局部纤溶亢进，引起血肿包膜毛细血管和小静脉样血管缓慢持续出血。［2］因而慢性及亚急性硬膜下血肿的扩大是血浆渗出和新生包膜出血的速度超过了血肿液化、再吸收的速度而引起［3］。依据上述机理，治疗上除将血肿腔中液体排出外，还应将局部的FD尽可能洗尽，从而阻断纤溶引起的再出血发生。本组1例复发可能与此有关。
目前普遍认为，钻颅冲洗引流及微创穿刺引流是两种有效的治疗方法［4］。相对而言，微创术穿透快，其自锁技术尖固定不摆动，避免了硬脑膜剥离及硬膜外血肿形成，冲洗及引流操作中处于平衡状态，避免了大量气体进入而致张力性气颅及急性脑膨胀的发生。选针长度合适，而不易造成脑组织损伤及癫痫的发生。针眼小而修复快，密闭引流操作，且使用一次性穿刺针，减少了感染机会。微创术治疗基本不受年龄限制，本组1例89岁患者治疗1周即痊愈出院。锥颅钻孔引流较易形成硬膜外血肿及急性脑膨胀等并发症。
参考文献
1 程化坤,等.慢性硬膜下血肿形成机理的电镜观察.中化神以外科杂志，1999，15（2）：81
2 Ito H,Komail,Yamamoto S.Fibrinolytic Enzyine in theling walls of chronic subdurcl heamatomas. .Neurosurg,1978,48:197~200
3 Ernestus R,et al.Chronic subdrual hemotoma surgical trentment and ontcome in ioupatients.Surg Neurol,1997,48:220-225
4 杨朋范，等.手术治疗慢性硬膜下血肿.中华创伤杂志,2000，16（8）：475-477
关键词 慢性及亚急性硬膜下血肿 微创术 冲洗 引流
资料与方法
一般资料：本组1999年10月~2006年3月共58例，男43例，女15例；年龄44~89岁，平均66.5岁；有明确外伤史者48例，病因不明者10例；外伤者明确车祸伤者3例，头部砸击伤者2例，其余均为跌伤。
临床表现：头痛、头晕、头懵者50例，精神症状12例，小便失禁3例，意识障碍（多为嗜睡）8例，不同程度偏瘫18例。发生时间12天~4个月（1例手术后28天同侧复发），其中3周内者8例。
影像资料：全部患者均径CT或磁共振检查证实，两项均检查者3例，单侧硬膜下积液51例，两侧均有者7例，CT表现为颅骨内板新月型或双凸透镜形低密度区者46例，表现为高、等或混杂密度者12例，脑室均有不同程度受压、移位，灰白质定界影内移，脑沟消失，双侧硬膜下积液者脑室移位较轻，中线结构移位最大达4cm，伴腔隙性脑梗死者28例，灶性梗死者4例。
手术方法：所有病人均采用YL-1型20mm型号一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针（简称微创针），根据CT片选择血肿最厚层的中心点为穿刺点。常规头皮消毒，2%利多卡因局部浸润麻醉，电手钻驱动微创针直接穿刺至血肿腔，拔出钻头接上血肿粉碎器，稍抬高侧管（10~15cm），使血液缓慢引流出（引流一般40~100ml）；再以生理盐水1次5ml反复冲洗，一般均采用一人冲洗与另一人由侧管同时抽吸，同时可适当经侧管振荡，这样可使稍浓稠部分冲出来，直至冲液基本澄清为止。留置穿刺针并接引流袋。一般根据血肿量于1~3小时后开放引流管，引流袋位置高出脑中心线10~15cm，使血肿液逐渐流出，视脑搏动情况和血肿引流情况逐渐降低引流袋高度，直至引流袋与脑中心线大致持平，无液体流出。于24~48小时后复查CT，若血肿排出满意，中线结构复位，脑部受压缓解，即可拔针。加压包扎后观察24小时，如不需治疗其他伴随疾病即可出院。
结 果
本组58例均一次性穿刺成功，经引流治疗后症状均逐渐消失，个别患者神经症状未缓解（与脑梗塞相对应）；无1例颅内感染、急性梗膜外及脑内血肿，张力性气颅（少数有极少量进气）无诱发癫痫发作，1例手术后28天同侧复发再行微创术，复查血肿消失痊愈出院。
讨 论
慢性和亚急性硬膜下血肿的发作机制复杂，既有解剖因素，又有外伤、年龄因素，两者仅有时间上的区别。多数学者认为引起出血的常见原因可能是受外力作用而前后或后前方向运动时，因脑及颅骨之间速度不同而发生相对运动，使进入上矢状窦的桥静脉撕裂；特别是老年人常有脑萎缩，皮层塌陷，桥静脉相对受拉延长，张力增高，易损伤出血。大脑上静脉汇入矢状窦的方向，在额区成直角，而后角度逐渐变小，在顶部几乎与上矢状窦平行，这种排列方式在前额或顶枕区减速性损伤时易导致桥静脉或静脉窦破裂出血，血肿形成时间较长，一般5~7天血肿周围开始出现包膜，2~3周包膜形成。而包膜的毛细血管壁发育不完善，血管的内皮细胞间有裂隙，基膜结构不清，具有异常的通透性［1］，血肿液中纤维蛋白降解产物（FD）升高，提示局部纤溶亢进，引起血肿包膜毛细血管和小静脉样血管缓慢持续出血。［2］因而慢性及亚急性硬膜下血肿的扩大是血浆渗出和新生包膜出血的速度超过了血肿液化、再吸收的速度而引起［3］。依据上述机理，治疗上除将血肿腔中液体排出外，还应将局部的FD尽可能洗尽，从而阻断纤溶引起的再出血发生。本组1例复发可能与此有关。
目前普遍认为，钻颅冲洗引流及微创穿刺引流是两种有效的治疗方法［4］。相对而言，微创术穿透快，其自锁技术尖固定不摆动，避免了硬脑膜剥离及硬膜外血肿形成，冲洗及引流操作中处于平衡状态，避免了大量气体进入而致张力性气颅及急性脑膨胀的发生。选针长度合适，而不易造成脑组织损伤及癫痫的发生。针眼小而修复快，密闭引流操作，且使用一次性穿刺针，减少了感染机会。微创术治疗基本不受年龄限制，本组1例89岁患者治疗1周即痊愈出院。锥颅钻孔引流较易形成硬膜外血肿及急性脑膨胀等并发症。
参考文献
1 程化坤,等.慢性硬膜下血肿形成机理的电镜观察.中化神以外科杂志，1999，15（2）：81
2 Ito H,Komail,Yamamoto S.Fibrinolytic Enzyine in theling walls of chronic subdurcl heamatomas. .Neurosurg,1978,48:197~200
3 Ernestus R,et al.Chronic subdrual hemotoma surgical trentment and ontcome in ioupatients.Surg Neurol,1997,48:220-225
4 杨朋范，等.手术治疗慢性硬膜下血肿.中华创伤杂志,2000，16（8）：475-477