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【摘要】 目的 观察等剂量、不同容量罗哌卡因的阻滞效果，并与单点法进行对比，以评价此方法的可行性。
方法 上肢手术患者200例，随机分为四组，每组50例。其中A组采用30 ml容量单点法，B组采用45 ml容量单点法，C组采用30 ml容量三点法，D组采用45 ml容量三点法。观察各组麻醉操作所需时间，各分支阻滞完善情况及达完善所需时间，局麻药不良反应、穿刺部位血肿及上肢肌痛等。结果 C、D两组的操作时间均较A和B组长(P＜0.01)，而A组与B组、C组与D组间各自比较差异无显著性(P＞0.05)。各分支阻滞完善所需时间以D组较短（P＜0.05或0.01），各分支阻滞完善率以C、D组较高（P＜0.05或0.01），且D组又优于C组（P＜0.05或0.01）。A组术后1例出现上肢肌痛。C组1例出现局部小血肿。四组中均无局麻药不良反应发生。结论 腋动脉周围三点注射臂丛神经阻滞法操作时间比单点法长，但是45 ml容量三点注射阻滞法可明显提高臂丛神经阻滞的完善率，缩短阻滞完善时间，不增加并发症的发生，值得临床推广应用。
【关键词】 腋路三点注射； 臂丛神经阻滞；罗哌卡因；不同容量
文章编号：1003-1383(2008)04-0411-02中图分类号：R 971+.2 文献标识码：A
臂丛神经阻滞操作简便、并发症少，为上肢手术常用的麻醉方法。但是，传统的腋动脉旁单点注射阻滞法(简称单点法)易出现阻滞不完善现象。本研究根据臂丛神经的解剖特点，设计了腋动脉周围三点注射臂丛神经阻滞法(简称三点法)，观察等剂量、不同容量罗哌卡因的阻滞效果，并与单点法进行对比，以评价此方法的可行性。
资料与方法
1.一般资料 选择拟行上肢肘关节、前臂、腕关节及手部手术患者200例，其中男116例，女84例。年龄18～60岁，体重60～75 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ级。随机分为A、B、C、D四组，每组各50例。其中A组采用30 ml容量单点法，B组采用45 ml容量单点法，C组采用30 ml容量三点法，D组采用45 ml容量三点法。四组的年龄、体重、ASA分级以及术式等比较无显著性差异(P均＞0.05)，具有可比性。
2.阻滞方法 患者仰卧，被阻滞侧上肢外展90°，肘屈曲，前臂外旋，手背贴床且靠近头部呈行军礼状，头偏向对侧。于腋窝胸大肌与背阔肌附着处的远端约1 cm处扪及腋动脉搏动最强点作标记。四组均用7号短斜面穿刺针穿刺。A组于标记处腋动脉上缘垂直于肱骨干方向进针，有突破感并观察到针尾随动脉搏动，注入0.375％甲磺酸罗哌卡因(批号H20051073，海南斯制药有限公司)30 ml。B组操作同A组，但注入0.25％甲磺酸罗哌卡因45 ml。C组在标记处用两穿刺针分别于腋动脉上、下缘垂直于肱骨干方向进针，有突破感并观察到两针尾随动脉搏动，各注入0.375％甲磺酸罗哌卡因10 ml，拔出双针。后用一带注射器穿刺针垂直于腋动脉进针，边进针，边回吸，当回吸到动脉血后继续进针至穿过腋动脉后壁回吸无血后注射0.375％甲磺酸罗哌卡因10 ml。D组操作同C组，但每点注射0.25％甲磺酸罗哌卡因15 ml。四组甲磺酸罗哌卡因的应用剂量均为112.5 mg。
3.观察指标 ①麻醉操作所需时间。②阻滞效果：于注药后5 min开始，采用针刺法每隔2 min测定臂丛神经的阻滞范围及其各分支支配区痛觉缺失情况。如注药后40 min痛觉仍无缺失，则视为该支神经未被阻滞。记录各分支阻滞完善情况及达完善所需时间。③并发症：局麻药不良反应、穿刺部位血肿及上肢肌痛等。
4.统计学处理 计量资料以均数±标准差(-±s)表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方(χ2)检验，P＜0.05为差异有显著性。
结果
1.各组操作及分支滞完善所需时间的比较 C、D两组的操作时间均较A和B组长(P＜0.01)，而A组与B组、C组与D组间各自比较差异无显著性(P＞0.05)。
各分支阻滞完善所需时间比较：①桡神经：C组短于A组(P＜0.05)；D组较A、B两组均短(P＜0.05或0.01)。②肌皮神经和腋神经：D组短于A组(P＜0.05)。③余分支阻滞完善所需时间各组间差异无显著性(P＞0.05)。见表1。
2.各分支完善率比较 ①肌皮神经：B组和D组较A组、C组高(P＜0.05)。②桡神经：C组、D组高于A组，并且D组高于B组(P＜0.05)。③腋神经：D组高于A组、C组(P＜0.05)。④正中神经：D组高于A组(P＜0.05)。⑤臂丛七分支：D组较A、B两组高(P＜0.05或0.01)。⑥余分支阻滞完善率各组间差异无显著性(P＞0.05)。见表2。
3.并发症 A组术后1例出现上肢肌痛。C组1例出现局部小血肿，未予特殊处理。四组中均无局麻药不良反应发生。
讨论
臂丛神经与腋动、静脉在腋窝区域内伴行于结缔组织形成的鞘膜内，并围绕腋动脉分别形成内、外和后侧束。胸大肌止点水平，为常用的腋路臂丛阻滞穿刺处，上述三束形成臂丛的七个分支，即腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经、臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经［1］。腋动脉鞘是一多腔结构，其鞘膜不仅包围着血管神经束，而且也向内延伸形成许多小的隔膜，将各神经束支分隔开，形成各自的筋膜腔。这些隔膜可阻碍局麻药液的扩散［2］。因此，传统的单点注射阻滞法常出现阻滞不完善现象，其发生率为10％～20％［3～5］。另外，在腋路臂丛穿刺点处，多数人的正中、桡和尺神经分别位于腋动脉的前外侧、正后方和前内侧，臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经位于腋动脉的内侧。因此，在本研究中，C、D两组均于腋动脉的内、外及正后方三点注射局麻药，使桡神经阻滞完善率明显高于单点法，并缩短了该神经阻滞的潜伏期。说明三点法更易将局麻药直接注入容纳桡神经的筋膜腔或其邻近部位。但C组对腋神经、肌皮神经阻滞的完善率仍无明显改善，此与二神经在较高位置从臂丛的后束、外侧束分出，欲将上述二支神经完全阻滞必须使局麻药液向近心端充分扩散［5］，因此，注射局麻药液的容量应足够大。本研究结果提示C组所用30 ml局麻药液容量不足，故阻滞效果欠佳。
在腋窝的近心端，容纳尺神经与臂神经、前臂内侧皮神经的筋膜腔与容纳正中神经与肌皮神经的筋膜腔及容纳桡神经与腋神经的筋膜腔在臂丛束的水平可相互沟通神经。如果局麻药液未能直接注入到某神经的筋膜腔内，通过增加注药容量，使筋膜腔的压力增大，也可使药液向臂丛干或更高部位扩散，或从邻近的腔通过隔膜渗透到其他筋膜腔内，也能使相应的神经被阻滞。本研究由于B组较A组局麻药容量增加，故其阻滞效果增强，如肌皮神经的阻滞完善率明显高于A组，但是腋神经及桡神经的阻滞完善率无明显改善。此可能是单点法不易将药液直接注入到容纳桡神经的筋膜腔内，而桡神经所在腔隙在束的水平与其它腔隙不相通，其相通的部位是在更高的神经股水平［2］。说明B组单点注射45 ml药液可扩散至神经束水平，故提高了肌皮神经的阻滞率，但难以达到神经股水平。而本研究D组通过三点注射45 ml药液，不仅提高了肌皮神经、桡神经和正中神经的阻滞完善率，而且腋神经的阻滞完善率亦得到了明显提高。说明此法不仅提高了将局麻药液注射到桡神经所在腔隙的机率，并可直接从近心端扩散至神经股水平，有效地阻滞腋神经。另外，由于三点法可使药液通过筋膜腔的相通处进入其它筋膜腔，这比通过隔膜扩散更快，所以D组桡神经、腋神经及肌皮神经的阻滞完善时间亦明显缩短。
综上所述，虽然腋动脉周围三点注射臂丛神经阻滞法操作时间比单点法长，但是45 ml容量三点注射阻滞法可明显地提高臂丛神经阻滞的完善率，并能缩短阻滞完善时间，且不增加并发症的发生，故值得临床推广应用。
参考文献
［1］魏淑明，段卫东，庞 鹏.臂丛神经阻滞［A］.见：孟庆云，柳顺锁，刘志双.神经阻滞学［M］.北京：人民卫生出版社，2003，197-212.
［2］Thompson GE，Rorie DK.Functional anatomy of the brachial plexus sheathes［J］.Anesthesiology，2000，59：117-122.
［3］Goldberg ME，Gregg C，Larijani GE，et al.A comparison of three methods of axillary approach to brachial plexus blockade for upper extremity surgery［J］.Anaesthesiology，1987，66：814-816.
［4］Youssef MS，Desgrand DA．Comparison of two methods of axillary brachial plexus anaesthesia［J］.Br J Anaesth，1988，60：841-844.
［5］Pere P，Pitkanen M，Tuominen M，et al.Clinical and radiological calcomparison of perivascular and transarterial techniques of axillary brachial plexus block［J］.Br J Anaesth，1993，70：276-279.
(收稿日期：2008-04-17 编辑：梁明佩)
方法 上肢手术患者200例，随机分为四组，每组50例。其中A组采用30 ml容量单点法，B组采用45 ml容量单点法，C组采用30 ml容量三点法，D组采用45 ml容量三点法。观察各组麻醉操作所需时间，各分支阻滞完善情况及达完善所需时间，局麻药不良反应、穿刺部位血肿及上肢肌痛等。结果 C、D两组的操作时间均较A和B组长(P＜0.01)，而A组与B组、C组与D组间各自比较差异无显著性(P＞0.05)。各分支阻滞完善所需时间以D组较短（P＜0.05或0.01），各分支阻滞完善率以C、D组较高（P＜0.05或0.01），且D组又优于C组（P＜0.05或0.01）。A组术后1例出现上肢肌痛。C组1例出现局部小血肿。四组中均无局麻药不良反应发生。结论 腋动脉周围三点注射臂丛神经阻滞法操作时间比单点法长，但是45 ml容量三点注射阻滞法可明显提高臂丛神经阻滞的完善率，缩短阻滞完善时间，不增加并发症的发生，值得临床推广应用。
【关键词】 腋路三点注射； 臂丛神经阻滞；罗哌卡因；不同容量
文章编号：1003-1383(2008)04-0411-02中图分类号：R 971+.2 文献标识码：A
臂丛神经阻滞操作简便、并发症少，为上肢手术常用的麻醉方法。但是，传统的腋动脉旁单点注射阻滞法(简称单点法)易出现阻滞不完善现象。本研究根据臂丛神经的解剖特点，设计了腋动脉周围三点注射臂丛神经阻滞法(简称三点法)，观察等剂量、不同容量罗哌卡因的阻滞效果，并与单点法进行对比，以评价此方法的可行性。
资料与方法
1.一般资料 选择拟行上肢肘关节、前臂、腕关节及手部手术患者200例，其中男116例，女84例。年龄18～60岁，体重60～75 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ级。随机分为A、B、C、D四组，每组各50例。其中A组采用30 ml容量单点法，B组采用45 ml容量单点法，C组采用30 ml容量三点法，D组采用45 ml容量三点法。四组的年龄、体重、ASA分级以及术式等比较无显著性差异(P均＞0.05)，具有可比性。
2.阻滞方法 患者仰卧，被阻滞侧上肢外展90°，肘屈曲，前臂外旋，手背贴床且靠近头部呈行军礼状，头偏向对侧。于腋窝胸大肌与背阔肌附着处的远端约1 cm处扪及腋动脉搏动最强点作标记。四组均用7号短斜面穿刺针穿刺。A组于标记处腋动脉上缘垂直于肱骨干方向进针，有突破感并观察到针尾随动脉搏动，注入0.375％甲磺酸罗哌卡因(批号H20051073，海南斯制药有限公司)30 ml。B组操作同A组，但注入0.25％甲磺酸罗哌卡因45 ml。C组在标记处用两穿刺针分别于腋动脉上、下缘垂直于肱骨干方向进针，有突破感并观察到两针尾随动脉搏动，各注入0.375％甲磺酸罗哌卡因10 ml，拔出双针。后用一带注射器穿刺针垂直于腋动脉进针，边进针，边回吸，当回吸到动脉血后继续进针至穿过腋动脉后壁回吸无血后注射0.375％甲磺酸罗哌卡因10 ml。D组操作同C组，但每点注射0.25％甲磺酸罗哌卡因15 ml。四组甲磺酸罗哌卡因的应用剂量均为112.5 mg。
3.观察指标 ①麻醉操作所需时间。②阻滞效果：于注药后5 min开始，采用针刺法每隔2 min测定臂丛神经的阻滞范围及其各分支支配区痛觉缺失情况。如注药后40 min痛觉仍无缺失，则视为该支神经未被阻滞。记录各分支阻滞完善情况及达完善所需时间。③并发症：局麻药不良反应、穿刺部位血肿及上肢肌痛等。
4.统计学处理 计量资料以均数±标准差(-±s)表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方(χ2)检验，P＜0.05为差异有显著性。
结果
1.各组操作及分支滞完善所需时间的比较 C、D两组的操作时间均较A和B组长(P＜0.01)，而A组与B组、C组与D组间各自比较差异无显著性(P＞0.05)。
各分支阻滞完善所需时间比较：①桡神经：C组短于A组(P＜0.05)；D组较A、B两组均短(P＜0.05或0.01)。②肌皮神经和腋神经：D组短于A组(P＜0.05)。③余分支阻滞完善所需时间各组间差异无显著性(P＞0.05)。见表1。
2.各分支完善率比较 ①肌皮神经：B组和D组较A组、C组高(P＜0.05)。②桡神经：C组、D组高于A组，并且D组高于B组(P＜0.05)。③腋神经：D组高于A组、C组(P＜0.05)。④正中神经：D组高于A组(P＜0.05)。⑤臂丛七分支：D组较A、B两组高(P＜0.05或0.01)。⑥余分支阻滞完善率各组间差异无显著性(P＞0.05)。见表2。
3.并发症 A组术后1例出现上肢肌痛。C组1例出现局部小血肿，未予特殊处理。四组中均无局麻药不良反应发生。
讨论
臂丛神经与腋动、静脉在腋窝区域内伴行于结缔组织形成的鞘膜内，并围绕腋动脉分别形成内、外和后侧束。胸大肌止点水平，为常用的腋路臂丛阻滞穿刺处，上述三束形成臂丛的七个分支，即腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经、臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经［1］。腋动脉鞘是一多腔结构，其鞘膜不仅包围着血管神经束，而且也向内延伸形成许多小的隔膜，将各神经束支分隔开，形成各自的筋膜腔。这些隔膜可阻碍局麻药液的扩散［2］。因此，传统的单点注射阻滞法常出现阻滞不完善现象，其发生率为10％～20％［3～5］。另外，在腋路臂丛穿刺点处，多数人的正中、桡和尺神经分别位于腋动脉的前外侧、正后方和前内侧，臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经位于腋动脉的内侧。因此，在本研究中，C、D两组均于腋动脉的内、外及正后方三点注射局麻药，使桡神经阻滞完善率明显高于单点法，并缩短了该神经阻滞的潜伏期。说明三点法更易将局麻药直接注入容纳桡神经的筋膜腔或其邻近部位。但C组对腋神经、肌皮神经阻滞的完善率仍无明显改善，此与二神经在较高位置从臂丛的后束、外侧束分出，欲将上述二支神经完全阻滞必须使局麻药液向近心端充分扩散［5］，因此，注射局麻药液的容量应足够大。本研究结果提示C组所用30 ml局麻药液容量不足，故阻滞效果欠佳。
在腋窝的近心端，容纳尺神经与臂神经、前臂内侧皮神经的筋膜腔与容纳正中神经与肌皮神经的筋膜腔及容纳桡神经与腋神经的筋膜腔在臂丛束的水平可相互沟通神经。如果局麻药液未能直接注入到某神经的筋膜腔内，通过增加注药容量，使筋膜腔的压力增大，也可使药液向臂丛干或更高部位扩散，或从邻近的腔通过隔膜渗透到其他筋膜腔内，也能使相应的神经被阻滞。本研究由于B组较A组局麻药容量增加，故其阻滞效果增强，如肌皮神经的阻滞完善率明显高于A组，但是腋神经及桡神经的阻滞完善率无明显改善。此可能是单点法不易将药液直接注入到容纳桡神经的筋膜腔内，而桡神经所在腔隙在束的水平与其它腔隙不相通，其相通的部位是在更高的神经股水平［2］。说明B组单点注射45 ml药液可扩散至神经束水平，故提高了肌皮神经的阻滞率，但难以达到神经股水平。而本研究D组通过三点注射45 ml药液，不仅提高了肌皮神经、桡神经和正中神经的阻滞完善率，而且腋神经的阻滞完善率亦得到了明显提高。说明此法不仅提高了将局麻药液注射到桡神经所在腔隙的机率，并可直接从近心端扩散至神经股水平，有效地阻滞腋神经。另外，由于三点法可使药液通过筋膜腔的相通处进入其它筋膜腔，这比通过隔膜扩散更快，所以D组桡神经、腋神经及肌皮神经的阻滞完善时间亦明显缩短。
综上所述，虽然腋动脉周围三点注射臂丛神经阻滞法操作时间比单点法长，但是45 ml容量三点注射阻滞法可明显地提高臂丛神经阻滞的完善率，并能缩短阻滞完善时间，且不增加并发症的发生，故值得临床推广应用。
参考文献
［1］魏淑明，段卫东，庞 鹏.臂丛神经阻滞［A］.见：孟庆云，柳顺锁，刘志双.神经阻滞学［M］.北京：人民卫生出版社，2003，197-212.
［2］Thompson GE，Rorie DK.Functional anatomy of the brachial plexus sheathes［J］.Anesthesiology，2000，59：117-122.
［3］Goldberg ME，Gregg C，Larijani GE，et al.A comparison of three methods of axillary approach to brachial plexus blockade for upper extremity surgery［J］.Anaesthesiology，1987，66：814-816.
［4］Youssef MS，Desgrand DA．Comparison of two methods of axillary brachial plexus anaesthesia［J］.Br J Anaesth，1988，60：841-844.
［5］Pere P，Pitkanen M，Tuominen M，et al.Clinical and radiological calcomparison of perivascular and transarterial techniques of axillary brachial plexus block［J］.Br J Anaesth，1993，70：276-279.
(收稿日期：2008-04-17 编辑：梁明佩)