目的:分析过氧化氢低温等离子体灭菌器不良事件发生情况及原因,为临床灭菌器的安全使用提出改进对策.方法:检索美国食品药品监督管理局(FDA)制造商和用户设备体验(MAUDE)数据库中2010-2020年过氧化氢低温等离子体灭菌器不良事件报告,对检索的2866例不良事件报告进行统计分析,并对山东省内过氧化氢低温等离子体灭菌器设备量较多的10家医院从设备启用年限、内部配置、常见故障、更换配件频率以及设备维护保养等多个环节进行现场调研分析.结果:在过氧化氢低温等离子体灭菌器不良事件中,主要表现为烟雾、油雾、气味、过氧化氢泄露、残留、皮肤反应、灭菌失败和被灭菌物品损坏等,其中灭菌器故障所致不良事件为2655例(占92.6％);灭菌器发出烟雾、气味和油雾为2170例(占75.7％),与组件故障、操作使用不规范和维护保养不当有较大关系.结论:过氧化氢低温等离子体灭菌器监管部门、生产企业和使用单位应利用不良事件监测结果进行改进,保障过氧化氢低温等离子体灭菌器使用安全.