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【摘 要】 目的：分析PFNA治疗老年复杂股骨转子间骨折的手术效果，评价其临床疗效及手术操作注意事项。方法：64例老年复杂股骨转子间骨折应用PFNA内固定手术治疗。结果：术后骨折愈合良好，髋关节功能良好，患者满意度良好。结论：PFNA具有操作简单、创伤小、骨折固定稳定、符合生物学固定原则等优点，对于治疗老年复杂股骨转子间骨折是一种很好的内固定方法。
【关键词】 PFNA；股骨粗隆间骨折；疗效观察
本院2010年01月～2012年01月应用PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的方法、疗效及PFNA系统优势很多，现将总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组64例，男28例，女36例；年龄56～85岁(平均71岁)。致伤原因：摔伤42例，车祸伤22例。
1.2 术前准备
患者入院后先拍摄骨盆正位及患侧髋关节正斜位X线片，对骨折进行分型，对髓腔直径及正常髋关节颈干角进行测量，行胫骨结节或皮肤牵引，以制动患肢、减轻疼痛，利于移位骨折的复位。完善心脏超声、肺功能及各项相关检查，评价心肺功能，有并发症的患者请相关科室会诊协助调整患者全身情况，确定无特殊手术禁忌证后争取尽早手术，对于有并发症的患者，病人的全身情况一旦得到控制，就应进行手术。一般入院后4～12d行手术治疗。
1.3 手术方法
采用全麻或连续硬膜外麻醉。患者仰卧位于牵引床上，患肢捆绑固定伸直，依骨折类型内收或外展。牵引后调整患肢使骨折复位，应用C型臂X线机透视骨折复位情况。骨折复位良好后在患者大粗隆顶端上作一个3～5cm的外侧切口，分离皮下及肌肉组织。触到大粗隆顶点或稍偏外侧作为进针点，开口后沿髓腔插入导针。沿导针充分扩髓(尤其对近端的充分扩髓尤为重要，一般要求近端髓腔扩髓至17mm)，旋入PFNA主钉或用锤子轻轻敲击，切忌暴力，过强的暴力容易导致复位好的骨折发生移位或医源性骨折。根据经过主钉打入股骨头内的螺旋刀片位置调整主钉的插入深度，股骨颈的受力方向决定螺旋刀片应位于股骨颈的中下半部分，但不要紧压股骨距，否则不易打入。主钉位置满意后，深度合适后调整前倾角。连接侧方瞄准器，经过瞄准器插入保护套筒，然后经套筒插入股骨颈内导针，直至关节面下5mm，C型臂X线机透视患侧股骨颈正位及轴位，明确导针的方向及位置正确后，测量深度，用空心钻头沿导针钻开股骨近侧皮质，根据测量导针钻入的深度，将选好长度的螺旋刀片置于解锁状态后直接打入标记好的深度，锁定螺旋刀片。然后打入远端锁定螺钉，远端锁钉根据患者情况选择静态或动态锁定。拆除瞄准器和插入手柄后拧入尾帽，再次C型臂X线机透视股骨颈正位及轴位证实位置满意，固定牢固后，冲洗切口并逐层关闭，并放置1根负压引流管。
2 结果
本组手术时间为45～105min，平均55min，术中出血45～265ml，平均105ml。围手术期1例病人(男性、83岁、伴随疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病)死于心功能衰竭。术后第二天拔除引流管及复查术后X线片后，7天即扶助行器下地行走。64例随访4～21个月，平均7.8个月，骨折全部愈合，愈合时间6～19个月，平均8.6个月，无伤口感染、固定系统松动、断裂及骨质切割等发生。疗效参照Harris功能评分，其中优21例、良8例、可3例，优良率90.6%。术后及随访中患者满意度调查，所有患者均满意。
3 讨论
3.1 围手术期处理
对于老年股骨粗隆间骨折患者，术前的充分准备及围手术期的处理对手术成功至关重要。手术前X线片检查，详细观察小粗隆部位是否有粉碎骨块及粉碎骨块的大小，侧位片可评估后侧骨块的粉碎程度，对骨折进行正确分型可以指导术中对骨折的复位；术中C型臂X线机透视髋关节正位及股骨颈轴位片是必要的。患者在完善术前准备后，应尽早手术。老年患者大部分合并有高血压、糖尿病、肺心病及肾功能不全等基础疾病，术前应对患者全身情况及时控制，对于有并发症的患者，全身情况一旦得到控制就应进行手术。
3.2 术中X线定位注意事项
PFNA的设计原理決定了手术中螺旋刀片的置入是不能重复操作的，所以术中对内置物的位置要求很高，尤其是前倾角的准确把握对手术的成功与否起到决定性的作用。本组早期曾有2例患者因前倾角偏大导致螺旋刀片进入关节腔，行二次手术调整。由于术中患者呈牵引状态下仰卧体位，常规的正侧位难以确认螺旋刀片在股骨颈内的位置是否正确。有学者对PFNA内固定术中的X线定位方法进行研究后认为：首先在正位透视下确定导针进针点及针干角(导针与股骨干轴线之间的角度)向股骨头颈部打入导针，透视正位见导针位于股骨颈，侧斜位证实导针的前倾角是否与股骨颈前倾角一致，导针是否位于股骨颈正中，掌握好颈干角和前倾角打入导针即可。通过导针的直径进行定标，输入相应导针的数值，从而准确地测量所需螺钉的长度大小数值。若偏向小粗隆，说明导针偏前；若偏向大粗隆，说明导针偏后，可将患侧尽量贴近影像增强管，便于显示更大的手术视野。
3.3 老年股骨粗隆间骨折
病人长期卧床引起的并发症及基础疾病恶化可危及病人生命，因此控制基础病及减少卧床，并且术前时间越短，死亡率越低。以往张磊等应用Gamma钉治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折取得了良好的效果，我们应用PFNA替代Gmma钉用于骨质疏松骨折患者，对比发现PFNA有着创伤小、操作简单、固定可靠的特点，术后可使病人早期下地负重及功能锻炼，提高病人生活质量及减少并发症的发生。
参考文献
[1]张磊，吴振东，刘丹，等.闭合复位Gamma钉治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折[J].当代医学，2011,17(1)：60-61.
贺建军简介：男，1967年11月出生，骨科副主任医师系山西省阳泉市第一人民医院骨2科。
【关键词】 PFNA；股骨粗隆间骨折；疗效观察
本院2010年01月～2012年01月应用PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的方法、疗效及PFNA系统优势很多，现将总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组64例，男28例，女36例；年龄56～85岁(平均71岁)。致伤原因：摔伤42例，车祸伤22例。
1.2 术前准备
患者入院后先拍摄骨盆正位及患侧髋关节正斜位X线片，对骨折进行分型，对髓腔直径及正常髋关节颈干角进行测量，行胫骨结节或皮肤牵引，以制动患肢、减轻疼痛，利于移位骨折的复位。完善心脏超声、肺功能及各项相关检查，评价心肺功能，有并发症的患者请相关科室会诊协助调整患者全身情况，确定无特殊手术禁忌证后争取尽早手术，对于有并发症的患者，病人的全身情况一旦得到控制，就应进行手术。一般入院后4～12d行手术治疗。
1.3 手术方法
采用全麻或连续硬膜外麻醉。患者仰卧位于牵引床上，患肢捆绑固定伸直，依骨折类型内收或外展。牵引后调整患肢使骨折复位，应用C型臂X线机透视骨折复位情况。骨折复位良好后在患者大粗隆顶端上作一个3～5cm的外侧切口，分离皮下及肌肉组织。触到大粗隆顶点或稍偏外侧作为进针点，开口后沿髓腔插入导针。沿导针充分扩髓(尤其对近端的充分扩髓尤为重要，一般要求近端髓腔扩髓至17mm)，旋入PFNA主钉或用锤子轻轻敲击，切忌暴力，过强的暴力容易导致复位好的骨折发生移位或医源性骨折。根据经过主钉打入股骨头内的螺旋刀片位置调整主钉的插入深度，股骨颈的受力方向决定螺旋刀片应位于股骨颈的中下半部分，但不要紧压股骨距，否则不易打入。主钉位置满意后，深度合适后调整前倾角。连接侧方瞄准器，经过瞄准器插入保护套筒，然后经套筒插入股骨颈内导针，直至关节面下5mm，C型臂X线机透视患侧股骨颈正位及轴位，明确导针的方向及位置正确后，测量深度，用空心钻头沿导针钻开股骨近侧皮质，根据测量导针钻入的深度，将选好长度的螺旋刀片置于解锁状态后直接打入标记好的深度，锁定螺旋刀片。然后打入远端锁定螺钉，远端锁钉根据患者情况选择静态或动态锁定。拆除瞄准器和插入手柄后拧入尾帽，再次C型臂X线机透视股骨颈正位及轴位证实位置满意，固定牢固后，冲洗切口并逐层关闭，并放置1根负压引流管。
2 结果
本组手术时间为45～105min，平均55min，术中出血45～265ml，平均105ml。围手术期1例病人(男性、83岁、伴随疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病)死于心功能衰竭。术后第二天拔除引流管及复查术后X线片后，7天即扶助行器下地行走。64例随访4～21个月，平均7.8个月，骨折全部愈合，愈合时间6～19个月，平均8.6个月，无伤口感染、固定系统松动、断裂及骨质切割等发生。疗效参照Harris功能评分，其中优21例、良8例、可3例，优良率90.6%。术后及随访中患者满意度调查，所有患者均满意。
3 讨论
3.1 围手术期处理
对于老年股骨粗隆间骨折患者，术前的充分准备及围手术期的处理对手术成功至关重要。手术前X线片检查，详细观察小粗隆部位是否有粉碎骨块及粉碎骨块的大小，侧位片可评估后侧骨块的粉碎程度，对骨折进行正确分型可以指导术中对骨折的复位；术中C型臂X线机透视髋关节正位及股骨颈轴位片是必要的。患者在完善术前准备后，应尽早手术。老年患者大部分合并有高血压、糖尿病、肺心病及肾功能不全等基础疾病，术前应对患者全身情况及时控制，对于有并发症的患者，全身情况一旦得到控制就应进行手术。
3.2 术中X线定位注意事项
PFNA的设计原理決定了手术中螺旋刀片的置入是不能重复操作的，所以术中对内置物的位置要求很高，尤其是前倾角的准确把握对手术的成功与否起到决定性的作用。本组早期曾有2例患者因前倾角偏大导致螺旋刀片进入关节腔，行二次手术调整。由于术中患者呈牵引状态下仰卧体位，常规的正侧位难以确认螺旋刀片在股骨颈内的位置是否正确。有学者对PFNA内固定术中的X线定位方法进行研究后认为：首先在正位透视下确定导针进针点及针干角(导针与股骨干轴线之间的角度)向股骨头颈部打入导针，透视正位见导针位于股骨颈，侧斜位证实导针的前倾角是否与股骨颈前倾角一致，导针是否位于股骨颈正中，掌握好颈干角和前倾角打入导针即可。通过导针的直径进行定标，输入相应导针的数值，从而准确地测量所需螺钉的长度大小数值。若偏向小粗隆，说明导针偏前；若偏向大粗隆，说明导针偏后，可将患侧尽量贴近影像增强管，便于显示更大的手术视野。
3.3 老年股骨粗隆间骨折
病人长期卧床引起的并发症及基础疾病恶化可危及病人生命，因此控制基础病及减少卧床，并且术前时间越短，死亡率越低。以往张磊等应用Gamma钉治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折取得了良好的效果，我们应用PFNA替代Gmma钉用于骨质疏松骨折患者，对比发现PFNA有着创伤小、操作简单、固定可靠的特点，术后可使病人早期下地负重及功能锻炼，提高病人生活质量及减少并发症的发生。
参考文献
[1]张磊，吴振东，刘丹，等.闭合复位Gamma钉治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折[J].当代医学，2011,17(1)：60-61.
贺建军简介：男，1967年11月出生，骨科副主任医师系山西省阳泉市第一人民医院骨2科。