论文部分内容阅读
[摘要] 目的 探讨简易二孔法腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿双侧腹股沟斜疝的价值。 方法 2010年6月～2011年12月，笔者所在医院对156例双侧腹股沟斜疝患儿实施简易二孔法腹腔镜手术。 结果156例患儿在腹腔镜下成功完成双侧疝囊高位结扎术，0.5～2岁患儿51例，平均手术时间（35.0±2.2）min；2～7岁患儿105例，平均手术时间（26.5±2.5）min。术后未见阴囊水肿、睾丸疼痛及缺血性坏死。随访1～6月者95例，6～12月者30例，12～15月者23例，均无腹腔粘连，1例单侧复发（0.6%）。 结论 二孔法腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿双侧腹股沟斜疝的操作简单，具有切口美观、手术安全、疗效可靠、并发症少、复发率低的优点，是理想的手术方式，值得推广。
[关键词] 二孔法；腹腔镜；腹股沟斜疝
[中图分类号] R726.1???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）14-226-02
Simplified two-port laparoscopic treatment for bilateral pediatric indirect inguinal hernia:report of 156 Cases
TIAN?Dan??ZHAO?Pu
Department of General Surgery, the Second Affiliated Hospital of Guangdong Pharmaceutical University, 510300,China
[Abstract] Objective To estimate the value of high ligation for pediatric bilateral indirect inguinal hernia by two-port laparoscopic treatment. Methods 156 patients with bilateral indirect inguinal hernia who presented in our hospital from June 2010 to December 2011 underwent simplified two-port Laparoscopic Treatment. Results High ligation of bilateral hernia sac was successfully performed with laparoscopy in all 156 patients. 51 cases were in group of 0.5-2 years old with operation time of （35.0±2.2） mins and 105 cases in group of 2-7 years old with operation time of （26.5±2.5） mins . No post-operative hydrocele, testis pain and avascular necrosis were detected. Follow-up was achieved in 95 patients for 1-6 months, 30 patients for 6-12 months and 23 patients for 12-15 months. No postoperative peritoneal adhesion presented. 1 patient showed unilateral recurrent hernia (0.6%). Conclusion Two-pot laparoscopic high ligation of hernial sac offers many practical advantages such as simplicity of operation, minimal incision, safety, reliable effect, less complications and low recurrence rate，which is an ideal operation method and worth being recommended.
[Key words] Two-port method; Laparoscopy; Indirect inguinal hernia
腹股沟疝是小儿外科的常见疾病。传统治疗采取腹部手术切口2～3 cm，术后需要缝合，留有瘢痕，无法发现对侧隐匿疝，针对双侧疝则需要2个手术切口，切口处血肿和感染时有发生，亦有发生医源性隐睾和膀胱、输精管损伤等情况的报道，术后复发率为2％～4%[1]。腹腔镜手术切口小，损伤小，恢复快，复发率＜l％，特别是能同时处理双侧疝或对侧隐匿疝，优势明显。2010年6月～2011年12月，笔者所在医院采用简易二孔法腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿双侧腹股沟斜疝156例，证实腹腔镜疝囊高位结扎术是治疗小儿双侧腹股沟斜疝的首选方案，现报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
全部156例患儿中，男134例，女22例；年龄0.5～7岁，平均（4.6±0.1）岁；术前双侧显性疝者93例，术前为单侧显性疝而术中证实另一侧为隐匿疝者63例。显性疝内环口直径为0.5～3 cm，其中0.5～2 cm者112例，2～3 cm 者44例。隐匿疝内环口直径为0.2～0.4 cm。术前体检均为腹股沟区可复性包块，透光试验阴性。入选标准：患儿年龄0.5～7岁，无腹腔镜手术禁忌证，无嵌顿性疝，既往无手术史，术前2周内无上呼吸道感染、鼻塞及剧烈咳嗽。
1.2?手术方法
术前禁饮食4～6 h，清醒状态下排空尿液，无须置胃管和尿管。全部患者采用采用气管插管全身麻醉。于脐下缘5.0 mm处切口，建立气腹，压力为8～10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），脐下缘置入5.0 mm Trocar作为观察孔。将手术床设置为头高脚低并向病变的对侧倾斜，另一操作孔位于病变的对侧（如为双侧疝则可以任意一侧，笔者多选择左侧），脐水平线距脐约5.0 cm，置入3.0 mm Trocar。先用腹腔镜观察双侧内环口位置及大小，了解有无隐匿性疝。在腹腔镜监视下，在疝内环口体表投影处的皮肤切1.0 mm戳口，插入带7号丝线的16号普通硬膜外穿刺针，至内环口l2点位置，其中内环口大小为0.5～2 cm组，针尖插至内环口12点上方0.5 cm位置；内环口大小为2～3 cm组，针尖插至内环口l2点上方1.0 cm位置。于腹膜外顺时针方向潜行达内环口6点位置时刺入腹腔，直视下避开输精管、精索血管，操作钳拉入丝线一端5～8 cm留置于腹腔内，退出针头；16号普通硬膜外穿刺针引导另一根丝线（线头均留腹壁外）经同一点刺入，于腹膜外逆时针方向潜行达6点上方刺入腹腔，操作钳轻拉针头端丝线圈袢，套入先前留置的线头，收紧线圈袢即可拉带出先期置入腹腔内的线头到腹壁外。同一操作孔，仅增加对侧疝内环口体表投影处的1.0 mm皮肤戳口，同法处理对侧。最后挤压阴囊排出疝囊内气体，腹壁外打结，线结埋皮下即完成手术[2]。 2?结果
156例患者在腹腔镜下成功完成双侧疝囊高位结扎术，0.5～2岁组患儿51例的平均手术时间为（35.0±2.2）min；2～7岁组患儿105例，平均手术时间为（26.5±2.5）min。术后未见阴囊水肿、睾丸疼痛及缺血性坏死。术后随访1～6月95例，6～12月30例，12～15月23例，无慢性腹痛、腹胀为表现的腹腔粘连发生。1例单侧复发（0.6%），经再次腹腔镜治疗治愈，术中证实没有明显的腹腔粘连。
3?讨论
小儿腹股沟疝均为斜疝，无直疝[3]，发生率为0.8％～4％。患者一旦确诊且无明显手术禁忌证时，绝大多数需要手术治疗[4]。正常发育过程中，当睾丸下降完全时，腹膜鞘状突闭锁退化。如果此闭锁退化失败，则鞘状突开放，当网膜、肠管或卵巢等坠入其中，即形成斜疝。鞘状突闭合不全分为完全开放和部分未闭，部分鞘状突未闭的患儿可无临床表现，成为隐性疝，日后可发生鞘膜积液或斜疝，Montupet P等[5]分析认为单侧疝患儿存在对侧隐匿性疝的概率为31％～48％。姚干等[6]腹腔镜治疗6 100例小儿腹股沟斜疝，报道1 455例存在对侧隐匿疝，约23.9%。对小儿腹股沟疝，一般不需做腹股沟管壁修补，仅行疝囊高位结扎即可[7]。笔者所在医院采用简易二孔法腹腔镜治疗小儿双侧腹股沟斜疝，具有以下优点：（1）硬膜外套管针外套管由于其尖部微弯且质地恰到好处，分离腹膜与精索之间疏松组织时，利用硬膜外套管针管的弯度及斜形的钝面，在腹膜与精索间分离较为安全、方便、快捷，并且降低了损伤血管和输精管的几率。（2）在操作过程中，笔者注意到：0.5～2岁的小儿，由于体格小及腹腔内的空间偏小，造成气腹的建立及术中的操作空间明显偏小，手术的难度较学龄期儿童难度大，手术时间亦显著延长。术毕应充分排气后，缓慢拔除脐部Trocar，以免形成脐部网膜疝。（3）疝囊高位结扎位置须采取个体化方案。笔者认为以内环口上方0.5～1.0 cm范围为宜，这样可以确保结扎牢靠不残留盲袋，避免腹膜过于绷紧甚至撕裂，防止睾丸医源性上提，同时还可以很好地预防术后疝复发。本组患者中，内环口直径2～3 cm 44例，均采用内环口上方1.0 cm处高位结扎，效果满意。本研究中有1例复发患儿，为早期开展手术，再次手术时发现原结扎部位较低，致收紧荷包后形成盲袋。（4）腹腔镜下见内环口开放并深陷，不能直接看到底部，多呈漏斗状仅限于腹股沟区，尚未通过外环形成显性疝；或见一小孔道向腹股沟管延伸，直径0.2～0.4 cm，本研究中所治患儿年龄0.5～7岁，≤0.4 cm的一般肠管不容易疝入。这些隐性斜疝在临床上均无症状，传统手术很难发现，同时也不宜盲目探查。腹腔镜可清楚地显示双侧内环口情况，并能完成双侧手术，从而避免转为显性斜疝时再行手术带来的痛苦和经济负担。（5）线环套线法操作方法简便，操作时不可将留在体外的两根线同时拉得太紧，因为拉紧后使斜面的针尖对已经形成张力的线容易割断或磨损，造成结扎失败，或者早期复发。
[参考文献]
[1] 李宇洲.我国腹腔镜治疗小儿斜疝的现状和发展前景[J].中国微创外科杂志，2004，10（4）：368-369.
[2] 姚干，李宇洲，梁健升，等.经微型腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝2500例报告[J].江西医药，2004，39（2）：83-85.
[3] 余亚雄.小儿外科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1997：184-188.
[4] 张金哲，潘少州，黄澄如.实用小儿外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，2003：513-514.
[5] Montupet P.Esposito C.Laparoscopic treatment of congenital inguinal hernia in children[J].J Pediatr Surg，1999，34（3）：420-423.
[6] 姚干，杨庆堂，张庆峰，等.微型腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝6100例报告[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（1）：18-20.
[7] 归奕飞，韦勇杰，王奇.一孔法微型腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝[J].临床小儿外科杂志，2005，4（5）：330-333.
（收稿日期：2012-05-15）
[关键词] 二孔法；腹腔镜；腹股沟斜疝
[中图分类号] R726.1???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）14-226-02
Simplified two-port laparoscopic treatment for bilateral pediatric indirect inguinal hernia:report of 156 Cases
TIAN?Dan??ZHAO?Pu
Department of General Surgery, the Second Affiliated Hospital of Guangdong Pharmaceutical University, 510300,China
[Abstract] Objective To estimate the value of high ligation for pediatric bilateral indirect inguinal hernia by two-port laparoscopic treatment. Methods 156 patients with bilateral indirect inguinal hernia who presented in our hospital from June 2010 to December 2011 underwent simplified two-port Laparoscopic Treatment. Results High ligation of bilateral hernia sac was successfully performed with laparoscopy in all 156 patients. 51 cases were in group of 0.5-2 years old with operation time of （35.0±2.2） mins and 105 cases in group of 2-7 years old with operation time of （26.5±2.5） mins . No post-operative hydrocele, testis pain and avascular necrosis were detected. Follow-up was achieved in 95 patients for 1-6 months, 30 patients for 6-12 months and 23 patients for 12-15 months. No postoperative peritoneal adhesion presented. 1 patient showed unilateral recurrent hernia (0.6%). Conclusion Two-pot laparoscopic high ligation of hernial sac offers many practical advantages such as simplicity of operation, minimal incision, safety, reliable effect, less complications and low recurrence rate，which is an ideal operation method and worth being recommended.
[Key words] Two-port method; Laparoscopy; Indirect inguinal hernia
腹股沟疝是小儿外科的常见疾病。传统治疗采取腹部手术切口2～3 cm，术后需要缝合，留有瘢痕，无法发现对侧隐匿疝，针对双侧疝则需要2个手术切口，切口处血肿和感染时有发生，亦有发生医源性隐睾和膀胱、输精管损伤等情况的报道，术后复发率为2％～4%[1]。腹腔镜手术切口小，损伤小，恢复快，复发率＜l％，特别是能同时处理双侧疝或对侧隐匿疝，优势明显。2010年6月～2011年12月，笔者所在医院采用简易二孔法腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿双侧腹股沟斜疝156例，证实腹腔镜疝囊高位结扎术是治疗小儿双侧腹股沟斜疝的首选方案，现报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
全部156例患儿中，男134例，女22例；年龄0.5～7岁，平均（4.6±0.1）岁；术前双侧显性疝者93例，术前为单侧显性疝而术中证实另一侧为隐匿疝者63例。显性疝内环口直径为0.5～3 cm，其中0.5～2 cm者112例，2～3 cm 者44例。隐匿疝内环口直径为0.2～0.4 cm。术前体检均为腹股沟区可复性包块，透光试验阴性。入选标准：患儿年龄0.5～7岁，无腹腔镜手术禁忌证，无嵌顿性疝，既往无手术史，术前2周内无上呼吸道感染、鼻塞及剧烈咳嗽。
1.2?手术方法
术前禁饮食4～6 h，清醒状态下排空尿液，无须置胃管和尿管。全部患者采用采用气管插管全身麻醉。于脐下缘5.0 mm处切口，建立气腹，压力为8～10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），脐下缘置入5.0 mm Trocar作为观察孔。将手术床设置为头高脚低并向病变的对侧倾斜，另一操作孔位于病变的对侧（如为双侧疝则可以任意一侧，笔者多选择左侧），脐水平线距脐约5.0 cm，置入3.0 mm Trocar。先用腹腔镜观察双侧内环口位置及大小，了解有无隐匿性疝。在腹腔镜监视下，在疝内环口体表投影处的皮肤切1.0 mm戳口，插入带7号丝线的16号普通硬膜外穿刺针，至内环口l2点位置，其中内环口大小为0.5～2 cm组，针尖插至内环口12点上方0.5 cm位置；内环口大小为2～3 cm组，针尖插至内环口l2点上方1.0 cm位置。于腹膜外顺时针方向潜行达内环口6点位置时刺入腹腔，直视下避开输精管、精索血管，操作钳拉入丝线一端5～8 cm留置于腹腔内，退出针头；16号普通硬膜外穿刺针引导另一根丝线（线头均留腹壁外）经同一点刺入，于腹膜外逆时针方向潜行达6点上方刺入腹腔，操作钳轻拉针头端丝线圈袢，套入先前留置的线头，收紧线圈袢即可拉带出先期置入腹腔内的线头到腹壁外。同一操作孔，仅增加对侧疝内环口体表投影处的1.0 mm皮肤戳口，同法处理对侧。最后挤压阴囊排出疝囊内气体，腹壁外打结，线结埋皮下即完成手术[2]。 2?结果
156例患者在腹腔镜下成功完成双侧疝囊高位结扎术，0.5～2岁组患儿51例的平均手术时间为（35.0±2.2）min；2～7岁组患儿105例，平均手术时间为（26.5±2.5）min。术后未见阴囊水肿、睾丸疼痛及缺血性坏死。术后随访1～6月95例，6～12月30例，12～15月23例，无慢性腹痛、腹胀为表现的腹腔粘连发生。1例单侧复发（0.6%），经再次腹腔镜治疗治愈，术中证实没有明显的腹腔粘连。
3?讨论
小儿腹股沟疝均为斜疝，无直疝[3]，发生率为0.8％～4％。患者一旦确诊且无明显手术禁忌证时，绝大多数需要手术治疗[4]。正常发育过程中，当睾丸下降完全时，腹膜鞘状突闭锁退化。如果此闭锁退化失败，则鞘状突开放，当网膜、肠管或卵巢等坠入其中，即形成斜疝。鞘状突闭合不全分为完全开放和部分未闭，部分鞘状突未闭的患儿可无临床表现，成为隐性疝，日后可发生鞘膜积液或斜疝，Montupet P等[5]分析认为单侧疝患儿存在对侧隐匿性疝的概率为31％～48％。姚干等[6]腹腔镜治疗6 100例小儿腹股沟斜疝，报道1 455例存在对侧隐匿疝，约23.9%。对小儿腹股沟疝，一般不需做腹股沟管壁修补，仅行疝囊高位结扎即可[7]。笔者所在医院采用简易二孔法腹腔镜治疗小儿双侧腹股沟斜疝，具有以下优点：（1）硬膜外套管针外套管由于其尖部微弯且质地恰到好处，分离腹膜与精索之间疏松组织时，利用硬膜外套管针管的弯度及斜形的钝面，在腹膜与精索间分离较为安全、方便、快捷，并且降低了损伤血管和输精管的几率。（2）在操作过程中，笔者注意到：0.5～2岁的小儿，由于体格小及腹腔内的空间偏小，造成气腹的建立及术中的操作空间明显偏小，手术的难度较学龄期儿童难度大，手术时间亦显著延长。术毕应充分排气后，缓慢拔除脐部Trocar，以免形成脐部网膜疝。（3）疝囊高位结扎位置须采取个体化方案。笔者认为以内环口上方0.5～1.0 cm范围为宜，这样可以确保结扎牢靠不残留盲袋，避免腹膜过于绷紧甚至撕裂，防止睾丸医源性上提，同时还可以很好地预防术后疝复发。本组患者中，内环口直径2～3 cm 44例，均采用内环口上方1.0 cm处高位结扎，效果满意。本研究中有1例复发患儿，为早期开展手术，再次手术时发现原结扎部位较低，致收紧荷包后形成盲袋。（4）腹腔镜下见内环口开放并深陷，不能直接看到底部，多呈漏斗状仅限于腹股沟区，尚未通过外环形成显性疝；或见一小孔道向腹股沟管延伸，直径0.2～0.4 cm，本研究中所治患儿年龄0.5～7岁，≤0.4 cm的一般肠管不容易疝入。这些隐性斜疝在临床上均无症状，传统手术很难发现，同时也不宜盲目探查。腹腔镜可清楚地显示双侧内环口情况，并能完成双侧手术，从而避免转为显性斜疝时再行手术带来的痛苦和经济负担。（5）线环套线法操作方法简便，操作时不可将留在体外的两根线同时拉得太紧，因为拉紧后使斜面的针尖对已经形成张力的线容易割断或磨损，造成结扎失败，或者早期复发。
[参考文献]
[1] 李宇洲.我国腹腔镜治疗小儿斜疝的现状和发展前景[J].中国微创外科杂志，2004，10（4）：368-369.
[2] 姚干，李宇洲，梁健升，等.经微型腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝2500例报告[J].江西医药，2004，39（2）：83-85.
[3] 余亚雄.小儿外科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1997：184-188.
[4] 张金哲，潘少州，黄澄如.实用小儿外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，2003：513-514.
[5] Montupet P.Esposito C.Laparoscopic treatment of congenital inguinal hernia in children[J].J Pediatr Surg，1999，34（3）：420-423.
[6] 姚干，杨庆堂，张庆峰，等.微型腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝6100例报告[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（1）：18-20.
[7] 归奕飞，韦勇杰，王奇.一孔法微型腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝[J].临床小儿外科杂志，2005，4（5）：330-333.
（收稿日期：2012-05-15）