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【摘要】 抗菌药物是临床应用最广泛的药物之一,合理应用抗菌药物不仅能减少不良反应,还可提高疾病的治愈率,降低病死率,缩短病程,并达到减少医疗费用的目的,但随着抗生素的广泛使用和某种程度的滥用,引起了细菌感染普的变化和细菌耐药率的不断增加,抗菌药物的合理应用是提高感染性疾病治疗水平的关键。对氨基糖苷类抗生素这一重要抗生素合理用药的研究就有重大意义。
【关键词】 抗菌药物;合理用药
【中图分类号】 R453.2【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0022-01
1 抗菌药物的临床应用原则
1.1 重视和加强病原学检查,严格掌握适应症 不同抗菌药物各有不同的抗菌谱和作用特点,在处理严重感染时必须以病原学检查作为选择用药依据,严格掌握适应症,合理用药。
1.2 按照患者的生理、病理及免疫等状态而合理用药 老年人的组织器官日益减退,用药后血浓度较高,血半衰期延长,应用抗菌药时用量需调整。新生儿由于肝脏酶系发育不完全、肾脏及其功能不断生长发育,可显著影响抗菌药物的体内代谢和排泄,宜按日龄调整剂量或给药间期。妊娠妇女选用药物应注意对胎儿的影响并适当调整剂量。肝功能退化的患者避免使用或慎用经肝脏代谢或对肝脏用损害的药物。抗菌药物的使用应严加控制。
1.3 选用适当的给药方案和疗程 各种给药途径各有其优点和适应症。口服或肌注可用于轻、中度感染,严重感染者则常需静脉给药。亦按药动学计算结果,制定给药方案。抗菌药物宜用至体温正常,症状消退后3～4天,但败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎等例外。
1.4 必须强调综合性治疗的重要性 在应用抗菌药物的同时,应采用各种综合措施,如纠正水、电解质和酸碱平衡失调,改善微循环、处理原发病灶和局部病灶等。
2 氨基糖苷类抗生素的治疗性应用
该类药物对需氧革兰阴性菌包括肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌具有强大杀菌作用,对葡萄球菌也有良好抗菌活性,对链球菌属作用较差。本类药物对厌氧菌无作用,也不易透过血脑屏障。具有耳毒性、肾毒性和神经肌接头阻滞作用,故一般不宜作一线药应用。氨基糖甙类主要用于严重革兰阴性菌及铜绿假单胞菌感染,常与青霉素联合应用治疗肠球菌心内膜炎,或与其他抗菌药物联合治疗重症革兰阴性菌感染。
3 特殊生理病理状态下抗菌药物的选用
3.1 抗菌药物在老年患者中的应用 老年患者组织器官退化,免疫功能减退,胃酸减少,使细菌易在胃及胆汁中生长。此外,药物的吸收、分布、代谢及排泄均发生变化。因此,具有杀菌作用的抗菌.药物如:青霉素类、头孢菌素类为老年患者常选的药物,应尽量避免使用毒性大的药物。
3.2 抗菌药物在新生儿中的应用 新生儿酶系统不足或缺乏,肾功能发育不全,易发生败血症和脑膜炎,症状不典型,易误诊。因此,抗菌药物选择应依据病原菌特点、药敏结果及药代动力学特性。
3.3 肝功能损害时抗菌药物的选用
3.3.1 主要经肝清除,肝功能损害时导致毒性反应,避免应用的药物 氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药和酮康唑;
3.3.2主要经肝清除但无肝毒性需慎用的药物 红霉素(不包括酯化物) 、林可霉素和克林霉素;3. 主要经肾排泄,肝功能损害时不需调整剂量的药物:氨基糖甙类、青霉素、头孢唑林、头孢他啶、万古霉素和多粘菌素。
3.4 肾功能损害时抗菌药物的选用 1. 不宜应用的药物:四环素类、呋喃类和奈啶酸;2. 有明显肾毒性,而且主要经肾脏排泄,剂量必须减少的药物:氨基糖甙类、万古霉素、多粘菌素、氯霉素和两性霉素B ;3. 轻度肾毒性,剂量适当调整仍可以选用的药物:羧苄西林、青霉素、头孢他啶、头孢唑肟、头孢唑啉和氧氟沙星;4. 肾功能减退时不需减量的药物:大环内酯类、利福平、头孢哌酮和头孢噻肟。
4 氨基糖苷类的抗生素后效应
抗生素后效应系指细菌与抗生素短暂接触当药物浓度下降, 低于最低抑菌浓度或清除后, 细菌的生长仍受到持续抑制的效应。此类药物对革兰阳性及革兰阴性菌的PA E 为1～6 h, 可用较大剂量、较高血浓度以引起体内较长的PA E[1 ]。如庆大霉素的浓度大于M IC, 接触时间为111～318 h, 对金葡菌的PA E 为314 h; 阿米卡星及妥布霉素的浓度大于M IC, 接触时间为017～118 h 时, 对大肠杆菌的PA E 分别为114 及114～119 h[2]。当血药浓度低于时细菌生长仍持续受到抑制。因而对于具有明显的抗生素最佳给药间隔为血药浓度超过的时间加上的时间, 从而延长给药时间, 减少药物剂量降低药物不良反应。对于不具有明显的抗生素最佳给药间隔应为保证血药浓度超过的时间。
5 联合用药
临床上对严重感染、混合感染及为防止细菌产生耐药而常采用联合使用抗菌药物方案。结合抗生素后效应可重新评价联合用药的合理性联合用药抗生素后效应有协同或相加作用的,提示可提高疗效、减少给药剂量、增加给药间隔时间。药抗生素后效应是近年来受到重视的新理论,对指导合理应用抗菌药物具有重要实际意义。
参考文献
[1] 李显志, 王欲生. 抗生素抗菌后效作用的研究. 国外医药抗生素分册, 1990, 11 (67) : 439
[2]P rins JM , Buller HR. Once versus th rice daily gentam icin in pa2tient w ith serious infections. L ancet, 1993, 341: 335
【关键词】 抗菌药物;合理用药
【中图分类号】 R453.2【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0022-01
1 抗菌药物的临床应用原则
1.1 重视和加强病原学检查,严格掌握适应症 不同抗菌药物各有不同的抗菌谱和作用特点,在处理严重感染时必须以病原学检查作为选择用药依据,严格掌握适应症,合理用药。
1.2 按照患者的生理、病理及免疫等状态而合理用药 老年人的组织器官日益减退,用药后血浓度较高,血半衰期延长,应用抗菌药时用量需调整。新生儿由于肝脏酶系发育不完全、肾脏及其功能不断生长发育,可显著影响抗菌药物的体内代谢和排泄,宜按日龄调整剂量或给药间期。妊娠妇女选用药物应注意对胎儿的影响并适当调整剂量。肝功能退化的患者避免使用或慎用经肝脏代谢或对肝脏用损害的药物。抗菌药物的使用应严加控制。
1.3 选用适当的给药方案和疗程 各种给药途径各有其优点和适应症。口服或肌注可用于轻、中度感染,严重感染者则常需静脉给药。亦按药动学计算结果,制定给药方案。抗菌药物宜用至体温正常,症状消退后3～4天,但败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎等例外。
1.4 必须强调综合性治疗的重要性 在应用抗菌药物的同时,应采用各种综合措施,如纠正水、电解质和酸碱平衡失调,改善微循环、处理原发病灶和局部病灶等。
2 氨基糖苷类抗生素的治疗性应用
该类药物对需氧革兰阴性菌包括肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌具有强大杀菌作用,对葡萄球菌也有良好抗菌活性,对链球菌属作用较差。本类药物对厌氧菌无作用,也不易透过血脑屏障。具有耳毒性、肾毒性和神经肌接头阻滞作用,故一般不宜作一线药应用。氨基糖甙类主要用于严重革兰阴性菌及铜绿假单胞菌感染,常与青霉素联合应用治疗肠球菌心内膜炎,或与其他抗菌药物联合治疗重症革兰阴性菌感染。
3 特殊生理病理状态下抗菌药物的选用
3.1 抗菌药物在老年患者中的应用 老年患者组织器官退化,免疫功能减退,胃酸减少,使细菌易在胃及胆汁中生长。此外,药物的吸收、分布、代谢及排泄均发生变化。因此,具有杀菌作用的抗菌.药物如:青霉素类、头孢菌素类为老年患者常选的药物,应尽量避免使用毒性大的药物。
3.2 抗菌药物在新生儿中的应用 新生儿酶系统不足或缺乏,肾功能发育不全,易发生败血症和脑膜炎,症状不典型,易误诊。因此,抗菌药物选择应依据病原菌特点、药敏结果及药代动力学特性。
3.3 肝功能损害时抗菌药物的选用
3.3.1 主要经肝清除,肝功能损害时导致毒性反应,避免应用的药物 氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药和酮康唑;
3.3.2主要经肝清除但无肝毒性需慎用的药物 红霉素(不包括酯化物) 、林可霉素和克林霉素;3. 主要经肾排泄,肝功能损害时不需调整剂量的药物:氨基糖甙类、青霉素、头孢唑林、头孢他啶、万古霉素和多粘菌素。
3.4 肾功能损害时抗菌药物的选用 1. 不宜应用的药物:四环素类、呋喃类和奈啶酸;2. 有明显肾毒性,而且主要经肾脏排泄,剂量必须减少的药物:氨基糖甙类、万古霉素、多粘菌素、氯霉素和两性霉素B ;3. 轻度肾毒性,剂量适当调整仍可以选用的药物:羧苄西林、青霉素、头孢他啶、头孢唑肟、头孢唑啉和氧氟沙星;4. 肾功能减退时不需减量的药物:大环内酯类、利福平、头孢哌酮和头孢噻肟。
4 氨基糖苷类的抗生素后效应
抗生素后效应系指细菌与抗生素短暂接触当药物浓度下降, 低于最低抑菌浓度或清除后, 细菌的生长仍受到持续抑制的效应。此类药物对革兰阳性及革兰阴性菌的PA E 为1～6 h, 可用较大剂量、较高血浓度以引起体内较长的PA E[1 ]。如庆大霉素的浓度大于M IC, 接触时间为111～318 h, 对金葡菌的PA E 为314 h; 阿米卡星及妥布霉素的浓度大于M IC, 接触时间为017～118 h 时, 对大肠杆菌的PA E 分别为114 及114～119 h[2]。当血药浓度低于时细菌生长仍持续受到抑制。因而对于具有明显的抗生素最佳给药间隔为血药浓度超过的时间加上的时间, 从而延长给药时间, 减少药物剂量降低药物不良反应。对于不具有明显的抗生素最佳给药间隔应为保证血药浓度超过的时间。
5 联合用药
临床上对严重感染、混合感染及为防止细菌产生耐药而常采用联合使用抗菌药物方案。结合抗生素后效应可重新评价联合用药的合理性联合用药抗生素后效应有协同或相加作用的,提示可提高疗效、减少给药剂量、增加给药间隔时间。药抗生素后效应是近年来受到重视的新理论,对指导合理应用抗菌药物具有重要实际意义。
参考文献
[1] 李显志, 王欲生. 抗生素抗菌后效作用的研究. 国外医药抗生素分册, 1990, 11 (67) : 439
[2]P rins JM , Buller HR. Once versus th rice daily gentam icin in pa2tient w ith serious infections. L ancet, 1993, 341: 335