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摘要：PBL 教学模式在培养临床思维和发挥学生主观能动性方面有明显优势。CBL教学模式在提高学生分析及解决问题能力方面优势明显。我校实施见习教学改革6年，如何建立符合我校校情的教学模式还需要长期探究。本文介绍了在神经病学见习教学中PBL 联合CBL 教学模式的具体实施过程及成效，并探讨TBL教学法在神级病学见习教学中实施的可行性。
关键词：神经病学；见习教学；PBL教学法；CBL教学法；TBL教学法
PBL（Problem-based Learning）教学模式即以问题为导向的教学方法，由美国神经病学Barrows教授于1969年创立，它是指将学习置于复杂的、有意义的问题情境中，让学生共同协作来解决复杂的问题，使得学生自己学习隐含于问题背后的科学知识，让他们灵活掌握医学知识和发展发散性思维，培养学生自己解决问题的能力。CBL（Case-based Learning）教学模式是通过案例为主的学习，以学生为主体，教师加以引导和分析，从而强化学生对知识点的理解和记忆，从而提高学生分析问题、解决问题的能力。TBL（Team-based Learning）教学模式又称小组合作学习（或团队导向学习），课堂形态是将班级分为多个团队小组，以自学、思考、讨论、发表等方式学习并解决问题。
神经病学作为一门医学专业课，很多疾病可直接危及生命或致残等严重影响患者生活质量，其中的脑血管疾病现已成为威胁我国人民群众健康的三大疾病之一，因此，掌握神经科的疾病对医学生非常重要。同时，国内外神经病学发展非常迅速，单纯知识传授明显不适应现代医学发展需要。如何在有限的时间内有效培养学生对知识的应用能力，培养合格的临床型医学生，神经病学见习教学中试行PBL为主体联合CBL并尝试TBL教学模式，不断能培养学生团队精神与自主学生能力，实验研究证明更能提升学生的学习成绩。
一、研究内容
第一阶段：准备阶段
（1）对参与PBL教学的教师和学生进行宣教，使其理解PBL教学的具体实施方法。
（2）对教师进行PBL、网络环境下PBL培训。
（3）制定PBL教学大纲：包括课堂PBL及网络PBL两部分。要求将神经科疾病分为不同的教学模块，突出神经科疾病特征与相关学科的横向联系，进行真实病例的模拟训练。
（4）建立网络PBL学习资源库。
（5）设计出以问题为中心的教学案例，建立案例资源库和网上问题库。
（6）设计考核方案及评分标准。
①评价目标、内容：知识获取、能力提高、合作交流、学习态度和学习成果这五个方面；
②评价方式：在线测验或书面考试、实践考试f操作考试）、病例考试、口头陈述、网络作业；
③评价信息的获取：在线测验或书面考试的成绩、评价量表、活动记录日志等，设计评估方案的问卷调查表、评价量表。
第二阶段：实施阶段
（1）LBL教学：资深教师讲授神经系统解剖、症状学、常规检查仪器使用、神经系统查体、神经科各种疾病。这一阶段在专门教师讲授神经系统检查方法，跟随教师参与门诊及病房诊疗活动，为PBL教学打下基础。
（2）PBL教学：
①课堂PBL：按照PBL大纲对每个教学模块设计真实或模拟病例，提出问题，将学生分组，围绕所提出的问题或临床病例，搜集相关文献资料，在小组中相互交流，各小组总结各自的讨论结果，在每天课程结束前进行总结归纳，最后教师对学生的讨论进行点评、总结。
②网络PBL：建立学习资源库、案例资源库，创设学生探究问题的情境，建立网上问题库，引导学生利用各种搜索引擎（如google、百度）和中国神经科医生网、丁香园以及国内外相关专业网站的学习资源，针对问题进行搜索，进行知识点和相关学科的横向联系。建立神级科PBL的QQ或微信群，老师和学生、学生与学生间就课题、作业、任务、答案和信息资源等问题进行在线交流、讨论，最后由教师进行点评解析。学生利用数据库等工具将已了解的和正在学习的内容进行归纳和总结。教师可运用电子文档记录学生的学习作品、学习参与过程、学习策略、学习反思等材料，准确记录和评价学生的学习过程。
③PBL过程中结合CBL教学及尝试探索TBL教学：主要是针对在PBL教学过程中，较为复杂或疑难的神经科案例，通过临床询问病史、神经科查体等收集资料，教师提出问题，如：案例的病史特点是什么，可能的诊断，需要考虑哪些鉴别诊断，如何制定检查及治疗方案等，学生组成6人的讨论小组，自主查找资料、记录学习笔记以及疑难问題，组内讨论，组间辩论，最终各组依次发言总结，教师通过点评、补充，以及对错误之处的更正，来讲述相关知识点，并对最新研究进展及前沿知识进行拓展。
第三阶段：评估阶段
通过调查问卷等、评价量表等方式对这种教学方式进行评估，了解学生对这种教学模式的接受程度及教学效果，并为今后进一步深化对神级科临床见习教学改革以及开展TBL教学提供一些有益的参考。
二、研究方法
A组：LBL教学组以传统授课为基础，讲授神经科解剖、症状学以及神经科疾病的病因、发病机制、病理、临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断、并发症、治疗原则、预后等，课时共40学时。
B组：PBL教学组按照PBL大纲对每个教学模块设计真实或模拟病例，提出问题，将42名见习学生分为6人1组，围绕所提出的问题或临床案例，搜集相关文献资料，在小组中相互交流，各小组总结各自的讨论结果，在每天课程结束前进行总结归纳，最后教师对学生的讨论进行点评、总结。
C组：网络PBL结合CBL、TBL组课堂上提出一些具有代表性的案例，学生课后查找资料，分组讨论与分析，最后再进行一次课堂PBL，学生表达各自的想法，教师进行引导，并将一些与神经科手术方式的多媒体教学、手术录像播放、治疗操作示范等演示给大家。 三、教学效果评价
（一）测评：1）随堂考试：每次课后均进行评分，占20%（包括参与性、准备资料、思考能力、团队协作能力、口头表达能力）；2）理论考试：随机的理论考试不定期进行和出科考试，侧重于概念的考核，占30%。3）操作考试：包括常规检查、小治疗等，占10%；4）真实病例考试：案例为典型的门诊或住院病人，教师考核其与患者沟通（采集病史）、常规检查操作、治疗方案选择、病历書写，占20%。5）是网络测评：在线测试学生的学习作品、学习参与过程、学习策略、学习心得等网络作业；占20%。将每班学生的成绩进行统计分析，效果评价，通过调查问卷等、评价量表等方式对这种教学方式进行评估。
（二）结果（P<0.05有统计学意义）
在不同的教学模式下，A组理论考试及操作考试的平均成绩分别为73.52分和75.20；B组理论考试及操作考试平均成绩分别为78.78和80.14分；C组理论考试及操作考试的平均成绩分别为85.78和90.45分。结果表明网络PBL组学生的成绩优于LBL组（P<0.01），而PBL结合LBL、TBL组学生的成绩却明显优于A组和B组（P<0.001）见表1。
教学效果满意度
A组学生的满意度为59.52%，B组学生的满意度为74.12%，C组学生的满意度为92.88%。课程结束后，大多数学生对基于网络的PBL结合LBL、TBL的教学方法具有较高的满意度。
四、讨论
与传统的教学方法比较，PBL除了能使学生灵活掌握知识，提高学习成绩外，首先通过对问题的思考、分析、查找资料，将医学基础知识与临床知识有机的结合，有助于学生获得医学整体的知识结构，进一步拓展知识面。另外在学习过程中，独立查找所需要的资料，有利于发展学生自学能力和终身学习的能力，同时有利于发展学生临床思维和分析解决问题的能力。CBL通过案例使学生直接接触患者，开始即从临床思维角度考虑问题，更容易掌握临床知识。再者通过解决相关问题来进行学习，更调动了学生主动学习的积极性，加强了对知识的理解、记忆和应用。小组通过讨论方式分析及总结问题，提高了团队合作能力，活跃了课堂气氛。小组通过讨论方式分析及总结问题，提高了团队合作能力，活跃了课堂气氛。见习教学的小班制正好适合开展PBL/CBL/TBL综合的教学模式.从此次在神经病学见习实验中引入PBL/CBL/TBL综合教学模式的评价来看，PBL/CBL/TBL联合教学法的理论、操作成绩及学生满意度明显优于传统教学法，比较差异有统计学意义（P<0.05），究其原因可能是PBL/CBL/TBL联合教学法的实施学生主动参与学习，通过带着问题提前的文献查阅，资料收集及汇报等方面的实施，对相关理论知识有了更深一步的理解以及综合分析的能力得到进一步提升。
五、存在的问题
神经病学是一门学习难度较大但课时量又相对过少的学科，实施PBL、CBL甚至TBL教学法的整个过程是很耗时的。这里的耗时是两方面的，一方面教师要花大量的时间查新，思考相关问题和对课堂中可能出现的情形作充分准备；另一方面学生也要花费很多时间准备，如果整本教材采用新式教学法授课，教学任务可能无法完成。部分同学认为学习任务重、时间紧，在现有的条件下，应用这种模式进行教学对学习成绩不会有太大的提高，另外，要从根本上改变多年来学生们已经习惯的传统教学方式，从心理上和方式上还需要一个循序渐进的适应过程。
关键词：神经病学；见习教学；PBL教学法；CBL教学法；TBL教学法
PBL（Problem-based Learning）教学模式即以问题为导向的教学方法，由美国神经病学Barrows教授于1969年创立，它是指将学习置于复杂的、有意义的问题情境中，让学生共同协作来解决复杂的问题，使得学生自己学习隐含于问题背后的科学知识，让他们灵活掌握医学知识和发展发散性思维，培养学生自己解决问题的能力。CBL（Case-based Learning）教学模式是通过案例为主的学习，以学生为主体，教师加以引导和分析，从而强化学生对知识点的理解和记忆，从而提高学生分析问题、解决问题的能力。TBL（Team-based Learning）教学模式又称小组合作学习（或团队导向学习），课堂形态是将班级分为多个团队小组，以自学、思考、讨论、发表等方式学习并解决问题。
神经病学作为一门医学专业课，很多疾病可直接危及生命或致残等严重影响患者生活质量，其中的脑血管疾病现已成为威胁我国人民群众健康的三大疾病之一，因此，掌握神经科的疾病对医学生非常重要。同时，国内外神经病学发展非常迅速，单纯知识传授明显不适应现代医学发展需要。如何在有限的时间内有效培养学生对知识的应用能力，培养合格的临床型医学生，神经病学见习教学中试行PBL为主体联合CBL并尝试TBL教学模式，不断能培养学生团队精神与自主学生能力，实验研究证明更能提升学生的学习成绩。
一、研究内容
第一阶段：准备阶段
（1）对参与PBL教学的教师和学生进行宣教，使其理解PBL教学的具体实施方法。
（2）对教师进行PBL、网络环境下PBL培训。
（3）制定PBL教学大纲：包括课堂PBL及网络PBL两部分。要求将神经科疾病分为不同的教学模块，突出神经科疾病特征与相关学科的横向联系，进行真实病例的模拟训练。
（4）建立网络PBL学习资源库。
（5）设计出以问题为中心的教学案例，建立案例资源库和网上问题库。
（6）设计考核方案及评分标准。
①评价目标、内容：知识获取、能力提高、合作交流、学习态度和学习成果这五个方面；
②评价方式：在线测验或书面考试、实践考试f操作考试）、病例考试、口头陈述、网络作业；
③评价信息的获取：在线测验或书面考试的成绩、评价量表、活动记录日志等，设计评估方案的问卷调查表、评价量表。
第二阶段：实施阶段
（1）LBL教学：资深教师讲授神经系统解剖、症状学、常规检查仪器使用、神经系统查体、神经科各种疾病。这一阶段在专门教师讲授神经系统检查方法，跟随教师参与门诊及病房诊疗活动，为PBL教学打下基础。
（2）PBL教学：
①课堂PBL：按照PBL大纲对每个教学模块设计真实或模拟病例，提出问题，将学生分组，围绕所提出的问题或临床病例，搜集相关文献资料，在小组中相互交流，各小组总结各自的讨论结果，在每天课程结束前进行总结归纳，最后教师对学生的讨论进行点评、总结。
②网络PBL：建立学习资源库、案例资源库，创设学生探究问题的情境，建立网上问题库，引导学生利用各种搜索引擎（如google、百度）和中国神经科医生网、丁香园以及国内外相关专业网站的学习资源，针对问题进行搜索，进行知识点和相关学科的横向联系。建立神级科PBL的QQ或微信群，老师和学生、学生与学生间就课题、作业、任务、答案和信息资源等问题进行在线交流、讨论，最后由教师进行点评解析。学生利用数据库等工具将已了解的和正在学习的内容进行归纳和总结。教师可运用电子文档记录学生的学习作品、学习参与过程、学习策略、学习反思等材料，准确记录和评价学生的学习过程。
③PBL过程中结合CBL教学及尝试探索TBL教学：主要是针对在PBL教学过程中，较为复杂或疑难的神经科案例，通过临床询问病史、神经科查体等收集资料，教师提出问题，如：案例的病史特点是什么，可能的诊断，需要考虑哪些鉴别诊断，如何制定检查及治疗方案等，学生组成6人的讨论小组，自主查找资料、记录学习笔记以及疑难问題，组内讨论，组间辩论，最终各组依次发言总结，教师通过点评、补充，以及对错误之处的更正，来讲述相关知识点，并对最新研究进展及前沿知识进行拓展。
第三阶段：评估阶段
通过调查问卷等、评价量表等方式对这种教学方式进行评估，了解学生对这种教学模式的接受程度及教学效果，并为今后进一步深化对神级科临床见习教学改革以及开展TBL教学提供一些有益的参考。
二、研究方法
A组：LBL教学组以传统授课为基础，讲授神经科解剖、症状学以及神经科疾病的病因、发病机制、病理、临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断、并发症、治疗原则、预后等，课时共40学时。
B组：PBL教学组按照PBL大纲对每个教学模块设计真实或模拟病例，提出问题，将42名见习学生分为6人1组，围绕所提出的问题或临床案例，搜集相关文献资料，在小组中相互交流，各小组总结各自的讨论结果，在每天课程结束前进行总结归纳，最后教师对学生的讨论进行点评、总结。
C组：网络PBL结合CBL、TBL组课堂上提出一些具有代表性的案例，学生课后查找资料，分组讨论与分析，最后再进行一次课堂PBL，学生表达各自的想法，教师进行引导，并将一些与神经科手术方式的多媒体教学、手术录像播放、治疗操作示范等演示给大家。 三、教学效果评价
（一）测评：1）随堂考试：每次课后均进行评分，占20%（包括参与性、准备资料、思考能力、团队协作能力、口头表达能力）；2）理论考试：随机的理论考试不定期进行和出科考试，侧重于概念的考核，占30%。3）操作考试：包括常规检查、小治疗等，占10%；4）真实病例考试：案例为典型的门诊或住院病人，教师考核其与患者沟通（采集病史）、常规检查操作、治疗方案选择、病历書写，占20%。5）是网络测评：在线测试学生的学习作品、学习参与过程、学习策略、学习心得等网络作业；占20%。将每班学生的成绩进行统计分析，效果评价，通过调查问卷等、评价量表等方式对这种教学方式进行评估。
（二）结果（P<0.05有统计学意义）
在不同的教学模式下，A组理论考试及操作考试的平均成绩分别为73.52分和75.20；B组理论考试及操作考试平均成绩分别为78.78和80.14分；C组理论考试及操作考试的平均成绩分别为85.78和90.45分。结果表明网络PBL组学生的成绩优于LBL组（P<0.01），而PBL结合LBL、TBL组学生的成绩却明显优于A组和B组（P<0.001）见表1。
教学效果满意度
A组学生的满意度为59.52%，B组学生的满意度为74.12%，C组学生的满意度为92.88%。课程结束后，大多数学生对基于网络的PBL结合LBL、TBL的教学方法具有较高的满意度。
四、讨论
与传统的教学方法比较，PBL除了能使学生灵活掌握知识，提高学习成绩外，首先通过对问题的思考、分析、查找资料，将医学基础知识与临床知识有机的结合，有助于学生获得医学整体的知识结构，进一步拓展知识面。另外在学习过程中，独立查找所需要的资料，有利于发展学生自学能力和终身学习的能力，同时有利于发展学生临床思维和分析解决问题的能力。CBL通过案例使学生直接接触患者，开始即从临床思维角度考虑问题，更容易掌握临床知识。再者通过解决相关问题来进行学习，更调动了学生主动学习的积极性，加强了对知识的理解、记忆和应用。小组通过讨论方式分析及总结问题，提高了团队合作能力，活跃了课堂气氛。小组通过讨论方式分析及总结问题，提高了团队合作能力，活跃了课堂气氛。见习教学的小班制正好适合开展PBL/CBL/TBL综合的教学模式.从此次在神经病学见习实验中引入PBL/CBL/TBL综合教学模式的评价来看，PBL/CBL/TBL联合教学法的理论、操作成绩及学生满意度明显优于传统教学法，比较差异有统计学意义（P<0.05），究其原因可能是PBL/CBL/TBL联合教学法的实施学生主动参与学习，通过带着问题提前的文献查阅，资料收集及汇报等方面的实施，对相关理论知识有了更深一步的理解以及综合分析的能力得到进一步提升。
五、存在的问题
神经病学是一门学习难度较大但课时量又相对过少的学科，实施PBL、CBL甚至TBL教学法的整个过程是很耗时的。这里的耗时是两方面的，一方面教师要花大量的时间查新，思考相关问题和对课堂中可能出现的情形作充分准备；另一方面学生也要花费很多时间准备，如果整本教材采用新式教学法授课，教学任务可能无法完成。部分同学认为学习任务重、时间紧，在现有的条件下，应用这种模式进行教学对学习成绩不会有太大的提高，另外，要从根本上改变多年来学生们已经习惯的传统教学方式，从心理上和方式上还需要一个循序渐进的适应过程。