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【摘要】 目的 探讨纠正贫血对治疗慢性充血性心力衰竭（CHF）合并贫血患者的疗效。方法 择2009年1月至2011年12月我院连续住院治疗的CHF合并贫血患者60例，随机分为治疗组和对照组各30例，治疗组以常规抗心力衰竭治疗，加用促红细胞生成素（EPO）及铁剂口服，对照组仅以常规抗心力衰竭治疗。随访6个月，比较2组治疗前后血红蛋白（Hb）水平、血浆脑钠肽（BNP）水平、心功能分级、左心室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVDd）、6min步行距离、心力衰竭、再入院率等指标的变化。结果 EPO联合铁剂治疗组患者BNP水平、心功能分级、LVEF值、Hb水平均较治疗前显著改善（P<0.01），并且显著优于常规抗心衰治疗组（P<0.01），心衰再入院率也显著下降（P<0.05）。结论 纠正贫血治疗慢性充血性心力衰竭合并贫血可显著提高患者血红蛋白浓度，改善心功能，降低再入院率。
【关键词】 慢性心力衰竭；促红细胞生成素；铁剂；贫血
文章编号：1004-7484（2013）-12-7035-02
慢性心力衰竭（cHF）是各种心脏疾病进展加重导致的一种综合征，近年来发病率显著增加。Silverberg[1]等报道，>50%的慢性充血性心力衰竭患者合并轻、中度贫血，且贫血程度与心力衰竭的严重程度相关。有研究发现促红细胞生成素（EPO）作为一种调节红细胞生成的内分泌激素联合铁剂，近年来已用于CHF患者的贫血治疗显著改善患者的心功能，延缓患者心功能减退，降低患者再入院率。本研究探讨纠正贫血对治疗CHF合并贫血患者的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院心内科2009年1月至2011年12月收治的慢性心力衰竭合并慢性贫血患者60例。入选标准为：已确诊慢性心力衰竭6个月以上，纽约心脏病协会心功能分级（NYHA）为Ⅱ一Ⅳ级，超声心动图检查左心室射血分数（LVEF）≤40%。贫血定义为血红蛋白（Hb）浓度男性<120g/L，女性<110g/L。入院后连续3d采静脉血测血红蛋白（Hb）浓度，取其平均值作为判断是否有贫血的依据。所有患者排除其他病因引起的贫血（如活动性消化道出血、血液系统疾病、恶性肿瘤、缺铁性贫血、叶酸及维生素B12缺乏、慢性肝肾疾病等）及已接受药物贫血治疗。将上述入选患者随机分为常规治疗组和联合纠正贫血治疗组各30例，男38例，女22例；平均年龄（61.23±10.56）岁；其中心衰主要病因为缺血性心脏病25例，扩张型心肌病14例，高血压性心脏病8例，风湿性心脏病13例。2组患者在年龄、性别构成、Hb浓度、基础心脏病等方面差异无统计学意义。
1.2 方法 2组患者均给予规范心力衰竭治疗，应用足量的血管紧张素转换酶抑制剂（不能耐受咳嗽者换用血管紧张素受体拮抗剂）及B受体阻滞剂、利尿剂（包括安体舒通）、洋地黄类、硝酸酯类药物治疗。治疗组每次加用促紅细胞生成素（EPO）3000IU，每周2次，皮下注射，同时予维铁缓释片每日1片口服，至患者Hb达到并维持在男性120g/L、女性1l0g/L或以上，平均疗程3个月。观察2组用药前和治疗3个月后的临床心功能变化，彩色多普勒超声心动图检测LVEF、左心室舒张末内径（LVDD），6min步行距离，血浆脑钠肽（BNP）水平、Hb水平等指标。随访时间6个月，观察再住院率。
1.3 统计学方法 采用SPSS11.0软件进行分析。计量资料采用z-I-s表示，组间比较计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 EPO及口服铁剂治疗组治疗前后血浆BNP水平、心功能分级、LVEF值、Hb水平、6min步行距离明显改善，差异有统计学意义（P<0.01）。常规抗心衰治疗组治疗前后的血Hb水平无显著差异（P>0.05），LVEF值、血浆BNP水平、心功能分级有显著差异（P<0.01），但EP0及口服铁剂治疗组治疗后血浆BNP水平、心功能分级、LVEF值、Hb水平、6min步行距离的改善显著优于常规抗心衰治疗组（P<0.05）。
2组治疗前后及组间LVDD值差异均无统计学意义（P均>0.05），见表1。
2.2 2组治疗后6个月再住院率的比较EPO及口服铁剂治疗组再住院率23.5%，常规治疗组为44.6%，差异有统计学意义（x2=11.32，P<0.01）。但病死率2组无统计学差异（P>0.05）。
3 讨 论
Sharma等[2]研究发现CHF患者的血红蛋白（Hb）水平与其临床症状、运动能力、临床预后相关，其一年生存率随着Hb水平的升高而增加，低Hb水平是CHF死亡率的一个独立预测因子。CHF患者贫血主要原因：①心力衰竭使胃肠道吸收功能下降，铁摄入减少或阿司匹林使胃肠道弥漫性点状出血。②心力衰竭时细胞因子如肿瘤坏死因子活性增加，可干扰肾脏红细胞生成素的产生和骨髓红细胞生成素的活性，且心力衰竭时肾脏灌注不足，肾功能减退，红细胞生成素的产生减少，可发生蛋白尿，也可使红细胞生成素、转铁蛋白从尿液中丢失[3-4]。③心力衰竭肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，产生水钠潴留，引起稀释性贫血。④药物的影响：CHF患者使用ACEI可能会降低EPO促进红细胞生成的作用而导致贫血[5]。贫血患病率随着心力衰竭的加重而增高，心功能Ⅳ级的患者贫血患病率高达79.1%[6]。EFO除通过调节红细胞生成，增加组织氧供外，还可通过抗心肌细胞凋亡、抗炎、促进新生血管生成等作用保护心脏[7]，CHF患者采用EPO治疗后能够促进新血管生成，部分是由于EPO促进了内皮祖细胞（EPCS）的动员所致[8]，所以在CHF伴贫血的患者应用促红细胞生成素治疗在校正血红蛋白水平后使心脏功能和生活质量得以改善[9-10]。本文研究表明，对CHF合并贫血的患者，采用EPO及铁剂纠正贫血，不仅可增加Hb浓度，更重要的是提高心脏功能，改善左室射血分数，延缓患者心功能减退，减轻CHF症状，改善患者运动耐量，改善生活质量，降低患者再入院率较之常规抗心衰治疗有较明显的作用，但2组的病死率无显著差异，这可能与本研究的样本例数较少及随访时间较短有关。 本研究主要局限性为病例数较少，非双盲研究，因此有待更多更大规模临床研究结果去证实纠正贫血对治疗慢性充血性心力衰竭（CHF）合并贫血的安全性和有效性。
参考文献
[1] silverberg DS，Wexler D，laina A.The importance of anemia and its correction in the management of severe congestive heart failure[J].Eur J Heart Fail，2002，4（6）：68l-686.
[2] Sharma R，Francis DP，Pitt B，el a1.Haemoglobin predicts survival in patients with chronic heart failure：a subatudy of the ELITE II trial[J].Eur Heart J，2004，25（12）：1021-1028.
[3] 那开宪，余平.应重视对慢性心力衰竭中贫血的诊治[J].中国临床医生，2007，35（04）：3-5.
[4] 付研，王大伟.急性心力衰竭新进展[J].中国临床医生，2008，36（01）：12.
[5] van der Meer P，Voors从，Lipsic E，et al Prognostic value of plasma erythwpoiefin on mortality in patients with chronic heart fmlum[J].J Am Coll Cardi01.2004，44（1）：63-66.
[6] Silverberg D S，Wexler D，Blum M，et a1.The use of subcutaneous erythropoietin and intravenous iron for the treatment of the anemia of severe，resistant congestive heart failure improves cardiac and renal function and funetional cardiac class，and markedly reduces hospitalizations[J].J Am Coll Cardiol，2000，35：1737-1744.
[7] Pruniew F Pfister O，Hadri L，et al.Delayed erythropoietin therapy reduces post-MI cardiac remodeling only at a dose that mobilizes endothelial progenitor cells[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol，2007，292（1）：H522-H529.
[8] Heeschen C，Aicher A，Lehmann R，et al Erythropoietin is a potent physiologic stimulus for endothelial progenitor cell mobilization[J].Blood，2003，102（4）：1340-1346.
[9] Van der Meer P，Lipsie E，Henniag RH，et al Erythropoietin induces neovascula-
rization and improves cardiac function in rats with heart failure after myocardial infarction[J].J Am Coil Cardiol，2005，46（1）：125-133.
[10] 郭海鵬，宋永生，唐其柱.促红细胞生成素用于急性心肌梗死的临床观察[J].中国综合临床，2008，24（8）：772-774.
【关键词】 慢性心力衰竭；促红细胞生成素；铁剂；贫血
文章编号：1004-7484（2013）-12-7035-02
慢性心力衰竭（cHF）是各种心脏疾病进展加重导致的一种综合征，近年来发病率显著增加。Silverberg[1]等报道，>50%的慢性充血性心力衰竭患者合并轻、中度贫血，且贫血程度与心力衰竭的严重程度相关。有研究发现促红细胞生成素（EPO）作为一种调节红细胞生成的内分泌激素联合铁剂，近年来已用于CHF患者的贫血治疗显著改善患者的心功能，延缓患者心功能减退，降低患者再入院率。本研究探讨纠正贫血对治疗CHF合并贫血患者的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院心内科2009年1月至2011年12月收治的慢性心力衰竭合并慢性贫血患者60例。入选标准为：已确诊慢性心力衰竭6个月以上，纽约心脏病协会心功能分级（NYHA）为Ⅱ一Ⅳ级，超声心动图检查左心室射血分数（LVEF）≤40%。贫血定义为血红蛋白（Hb）浓度男性<120g/L，女性<110g/L。入院后连续3d采静脉血测血红蛋白（Hb）浓度，取其平均值作为判断是否有贫血的依据。所有患者排除其他病因引起的贫血（如活动性消化道出血、血液系统疾病、恶性肿瘤、缺铁性贫血、叶酸及维生素B12缺乏、慢性肝肾疾病等）及已接受药物贫血治疗。将上述入选患者随机分为常规治疗组和联合纠正贫血治疗组各30例，男38例，女22例；平均年龄（61.23±10.56）岁；其中心衰主要病因为缺血性心脏病25例，扩张型心肌病14例，高血压性心脏病8例，风湿性心脏病13例。2组患者在年龄、性别构成、Hb浓度、基础心脏病等方面差异无统计学意义。
1.2 方法 2组患者均给予规范心力衰竭治疗，应用足量的血管紧张素转换酶抑制剂（不能耐受咳嗽者换用血管紧张素受体拮抗剂）及B受体阻滞剂、利尿剂（包括安体舒通）、洋地黄类、硝酸酯类药物治疗。治疗组每次加用促紅细胞生成素（EPO）3000IU，每周2次，皮下注射，同时予维铁缓释片每日1片口服，至患者Hb达到并维持在男性120g/L、女性1l0g/L或以上，平均疗程3个月。观察2组用药前和治疗3个月后的临床心功能变化，彩色多普勒超声心动图检测LVEF、左心室舒张末内径（LVDD），6min步行距离，血浆脑钠肽（BNP）水平、Hb水平等指标。随访时间6个月，观察再住院率。
1.3 统计学方法 采用SPSS11.0软件进行分析。计量资料采用z-I-s表示，组间比较计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 EPO及口服铁剂治疗组治疗前后血浆BNP水平、心功能分级、LVEF值、Hb水平、6min步行距离明显改善，差异有统计学意义（P<0.01）。常规抗心衰治疗组治疗前后的血Hb水平无显著差异（P>0.05），LVEF值、血浆BNP水平、心功能分级有显著差异（P<0.01），但EP0及口服铁剂治疗组治疗后血浆BNP水平、心功能分级、LVEF值、Hb水平、6min步行距离的改善显著优于常规抗心衰治疗组（P<0.05）。
2组治疗前后及组间LVDD值差异均无统计学意义（P均>0.05），见表1。
2.2 2组治疗后6个月再住院率的比较EPO及口服铁剂治疗组再住院率23.5%，常规治疗组为44.6%，差异有统计学意义（x2=11.32，P<0.01）。但病死率2组无统计学差异（P>0.05）。
3 讨 论
Sharma等[2]研究发现CHF患者的血红蛋白（Hb）水平与其临床症状、运动能力、临床预后相关，其一年生存率随着Hb水平的升高而增加，低Hb水平是CHF死亡率的一个独立预测因子。CHF患者贫血主要原因：①心力衰竭使胃肠道吸收功能下降，铁摄入减少或阿司匹林使胃肠道弥漫性点状出血。②心力衰竭时细胞因子如肿瘤坏死因子活性增加，可干扰肾脏红细胞生成素的产生和骨髓红细胞生成素的活性，且心力衰竭时肾脏灌注不足，肾功能减退，红细胞生成素的产生减少，可发生蛋白尿，也可使红细胞生成素、转铁蛋白从尿液中丢失[3-4]。③心力衰竭肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，产生水钠潴留，引起稀释性贫血。④药物的影响：CHF患者使用ACEI可能会降低EPO促进红细胞生成的作用而导致贫血[5]。贫血患病率随着心力衰竭的加重而增高，心功能Ⅳ级的患者贫血患病率高达79.1%[6]。EFO除通过调节红细胞生成，增加组织氧供外，还可通过抗心肌细胞凋亡、抗炎、促进新生血管生成等作用保护心脏[7]，CHF患者采用EPO治疗后能够促进新血管生成，部分是由于EPO促进了内皮祖细胞（EPCS）的动员所致[8]，所以在CHF伴贫血的患者应用促红细胞生成素治疗在校正血红蛋白水平后使心脏功能和生活质量得以改善[9-10]。本文研究表明，对CHF合并贫血的患者，采用EPO及铁剂纠正贫血，不仅可增加Hb浓度，更重要的是提高心脏功能，改善左室射血分数，延缓患者心功能减退，减轻CHF症状，改善患者运动耐量，改善生活质量，降低患者再入院率较之常规抗心衰治疗有较明显的作用，但2组的病死率无显著差异，这可能与本研究的样本例数较少及随访时间较短有关。 本研究主要局限性为病例数较少，非双盲研究，因此有待更多更大规模临床研究结果去证实纠正贫血对治疗慢性充血性心力衰竭（CHF）合并贫血的安全性和有效性。
参考文献
[1] silverberg DS，Wexler D，laina A.The importance of anemia and its correction in the management of severe congestive heart failure[J].Eur J Heart Fail，2002，4（6）：68l-686.
[2] Sharma R，Francis DP，Pitt B，el a1.Haemoglobin predicts survival in patients with chronic heart failure：a subatudy of the ELITE II trial[J].Eur Heart J，2004，25（12）：1021-1028.
[3] 那开宪，余平.应重视对慢性心力衰竭中贫血的诊治[J].中国临床医生，2007，35（04）：3-5.
[4] 付研，王大伟.急性心力衰竭新进展[J].中国临床医生，2008，36（01）：12.
[5] van der Meer P，Voors从，Lipsic E，et al Prognostic value of plasma erythwpoiefin on mortality in patients with chronic heart fmlum[J].J Am Coll Cardi01.2004，44（1）：63-66.
[6] Silverberg D S，Wexler D，Blum M，et a1.The use of subcutaneous erythropoietin and intravenous iron for the treatment of the anemia of severe，resistant congestive heart failure improves cardiac and renal function and funetional cardiac class，and markedly reduces hospitalizations[J].J Am Coll Cardiol，2000，35：1737-1744.
[7] Pruniew F Pfister O，Hadri L，et al.Delayed erythropoietin therapy reduces post-MI cardiac remodeling only at a dose that mobilizes endothelial progenitor cells[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol，2007，292（1）：H522-H529.
[8] Heeschen C，Aicher A，Lehmann R，et al Erythropoietin is a potent physiologic stimulus for endothelial progenitor cell mobilization[J].Blood，2003，102（4）：1340-1346.
[9] Van der Meer P，Lipsie E，Henniag RH，et al Erythropoietin induces neovascula-
rization and improves cardiac function in rats with heart failure after myocardial infarction[J].J Am Coil Cardiol，2005，46（1）：125-133.
[10] 郭海鵬，宋永生，唐其柱.促红细胞生成素用于急性心肌梗死的临床观察[J].中国综合临床，2008，24（8）：772-774.