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【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）11-0089-01
距骨骨折脱位是足部的严重损伤，它占下肢骨折的3%～6%[1]，随着工伤和交通事故的增多，此类损伤有上升的趋势?距骨周围无肌肉附着，其表面有3/5为关节软骨，Duvries[2]描述距骨的75%为软骨覆盖，骨折时多波及关节面?距骨颈骨折脱位占整个距骨骨折脱位的50%以上[3]，治疗困难，若能成功地行闭合手法复位则预后比切开复位内固定更佳，后期不愈合及创伤性关节炎的发生率均会下降?我们自2005年采用手法复位结合空心螺钉治疗距骨颈骨折30例，疗效满意，现总结报告如下?
1 临床资料
本组病例30例，男21例，女9例?年龄20-56岁，平均38.7岁?病程最短半小时，最长5天，30例均伴有不同程度肿胀?
2 治疗方法
2.1 麻醉方法：股神经及坐骨神经阻滞麻醉.
2.2 手术方法：自跟骨结节处由内向外打入1枚直径3mm的克氏针，复位时远端助手直接牵引跟骨钢针，尽量背伸踝关节以增加踝穴间隙，二分钟后术者两拇指置于跟腱内侧缘，平内踝处用力向前推挤的同时，助手迅速的将足外翻外旋，并将踝关节由最大背伸位改为最大跖屈位，必要时可以克氏针撬拨复位，取小切口自距骨头向距骨体打入2枚空心螺钉内固定，石膏外固定，6周后去除石膏行踝关节非负重状态下功能锻炼?
3 治疗结果：
3.1 疗效评定标准 按kenwright[5]功能活动四级分类法，优：伤足无不适，除融合关节外，踝关节及距骨周围关节活动达正常的90%，X线片正常，关节融合者应具有无痛稳定步态；良：在激烈运动或崎岖不平地面行走时有轻微症状，活动度达正常的50%-90%，X线片示轻度退行性改变；可：中等度活动时引起疼痛，活动度达正常的25%-50%，X线片示中等度度退行性改变；差：经常疼痛不适，活动度不到正常的25%，X线片示显著退变?如临床表现与X线所见不相等，则以临床为主要评定依据?
3.2 疗效评定结果 所有病例均得到随访，随访时间3年～5年，平均45个月?骨折均一期愈合， 愈合时间12～20周?30例骨折中优18例，良10例，可2例，优良率占90.4%?5年随访，骨密度仍增高者2例?
4 讨论
距骨没有独立的滋养血管，仅通过增厚的韧带与关节囊分布于距骨供应其血运[6]?这三组血管均行分枝进入距骨且相互交织成网，距骨犹处于血管网之中，导致距骨骨折后易坏死的原因有三：①距骨表面3/4为软骨覆盖，血管进入部位集中，易受伤害?②距骨为松质骨，受伤后易压缩造成骨内血管的损伤?③术后致距骨周围血运破坏及手法复位后软组织挛缩，造成周围骨对其“挤压”作用?外力所致踝关节强力背屈旋前使胫骨远端直接撞击距骨，是造成其骨折的主要原因，因此，踝穴中的距骨体本身就有跖屈倾向，对Ⅲ型骨折复位时一定先明确其损伤机制，此损伤过程有三个阶段：（1）踝关节和足极度背屈造成距骨下关节囊的撕裂，距骨颈在中后关节面之间撞击胫骨远端，造成距骨颈中·后关节面无移位垂直骨折，即HawkinsⅠ型骨折，经距骨颈供应距骨体的血管损伤；（2）骨折移位，距骨体半脱位和脱位，即HawkinsⅡ型骨折，供应距骨体的两只血管（经距骨头的血管和跗骨窦跗骨管动脉）因创伤损伤；（3）背伸暴力继续，造成胫距关节囊后侧撕裂，造成胫距关节脱位；距骨体可完全自踝穴脱出，骨折面在内踝和跟腱之间朝向外?上侧，即HawkinsⅢ型骨折，距骨体的三只主要血管均损伤，且距骨体严重压迫踝部内侧皮肤；距下关节面即跟骨与距骨形成关节的额状面亦是倾斜向后的，在骨折并脱位时，距骨体只能沿距跟关节额状面滑向后内，实际上距骨体是沿额状轴旋后，矢状轴旋内二个轴发生了旋转，且距骨体与载距突之间有交锁，复位前可跖屈背伸几下踝关节，实际上在向前推送和外翻外旋踝关节的同时，就已经解决了矢状轴和额状面上旋转，此法有时不一定一次成功，可再复位一次?
文献报道距骨骨折骨坏死率较高，HawkinⅠ型愈合率为90%，Ⅱ型为30%，Ⅲ型为10%，Ⅳ型几乎均坏死，同时软组织条件直接影响骨折愈后恢复，采用中医手法闭合复位距骨骨折，对骨折周围软组织损伤影响极小，可最大程度减轻对距骨血运的破坏，极易距骨血运重建，同时采用小切口空心螺钉固定，效果比较确切，能使坏死率降低10%左右?以往临床上看到距骨密度增高即认为是缺血坏死，其实不全是这样，本组病例中，有2例虽然密度高，骨小梁疏粗，通过5年随访，其功能良好，患踝并无创伤性关节炎发生，这也不能认为是治疗上的失败?我们认为密度高只代表骨的缺血，不能完全代表骨坏死，只要妥善固定，注意加强邻近关节的活动，适当延长固定时间，避免过早负重，并鼓励非负重状态下的患肢功能锻炼，就能促进骨折愈合及血运重建，一旦骨折愈合，即便距骨出现密度增高，其预后也是良好的?因此，我们认为采用手法复位结合空心螺钉治疗距骨颈骨折可有效降低距骨坏死率，从而明显减少踝关节骨性关节炎的发生?
参考文献
[1] 王亦璁.骨与关节损伤.北京：人民卫生出版社，2001，3：1125.
[2] Duvries HI. Surgery of foot.London：Mosby Publish House，1959；29.
[3] 姚学东，李树梁，林起仁.距骨颈骨折脱位26例报告.中华創伤杂志， 1995；11（1）：12.
[4] Hawkins LG. Fractures of the neck and the talus [J].J Bone Joint Surg Am，1970；52：991-1002.
[5] Kenwright J，et al.Major Injuries of the Talus .J Boue Joint Surg.Feb，1970；52B（1）：36.
[6] Sarrafm SK. Anatomy of the Foot and Ankle[M]. ed，2，Philadelphia：JB Lippibcoll，1993；47-54，295-297.
距骨骨折脱位是足部的严重损伤，它占下肢骨折的3%～6%[1]，随着工伤和交通事故的增多，此类损伤有上升的趋势?距骨周围无肌肉附着，其表面有3/5为关节软骨，Duvries[2]描述距骨的75%为软骨覆盖，骨折时多波及关节面?距骨颈骨折脱位占整个距骨骨折脱位的50%以上[3]，治疗困难，若能成功地行闭合手法复位则预后比切开复位内固定更佳，后期不愈合及创伤性关节炎的发生率均会下降?我们自2005年采用手法复位结合空心螺钉治疗距骨颈骨折30例，疗效满意，现总结报告如下?
1 临床资料
本组病例30例，男21例，女9例?年龄20-56岁，平均38.7岁?病程最短半小时，最长5天，30例均伴有不同程度肿胀?
2 治疗方法
2.1 麻醉方法：股神经及坐骨神经阻滞麻醉.
2.2 手术方法：自跟骨结节处由内向外打入1枚直径3mm的克氏针，复位时远端助手直接牵引跟骨钢针，尽量背伸踝关节以增加踝穴间隙，二分钟后术者两拇指置于跟腱内侧缘，平内踝处用力向前推挤的同时，助手迅速的将足外翻外旋，并将踝关节由最大背伸位改为最大跖屈位，必要时可以克氏针撬拨复位，取小切口自距骨头向距骨体打入2枚空心螺钉内固定，石膏外固定，6周后去除石膏行踝关节非负重状态下功能锻炼?
3 治疗结果：
3.1 疗效评定标准 按kenwright[5]功能活动四级分类法，优：伤足无不适，除融合关节外，踝关节及距骨周围关节活动达正常的90%，X线片正常，关节融合者应具有无痛稳定步态；良：在激烈运动或崎岖不平地面行走时有轻微症状，活动度达正常的50%-90%，X线片示轻度退行性改变；可：中等度活动时引起疼痛，活动度达正常的25%-50%，X线片示中等度度退行性改变；差：经常疼痛不适，活动度不到正常的25%，X线片示显著退变?如临床表现与X线所见不相等，则以临床为主要评定依据?
3.2 疗效评定结果 所有病例均得到随访，随访时间3年～5年，平均45个月?骨折均一期愈合， 愈合时间12～20周?30例骨折中优18例，良10例，可2例，优良率占90.4%?5年随访，骨密度仍增高者2例?
4 讨论
距骨没有独立的滋养血管，仅通过增厚的韧带与关节囊分布于距骨供应其血运[6]?这三组血管均行分枝进入距骨且相互交织成网，距骨犹处于血管网之中，导致距骨骨折后易坏死的原因有三：①距骨表面3/4为软骨覆盖，血管进入部位集中，易受伤害?②距骨为松质骨，受伤后易压缩造成骨内血管的损伤?③术后致距骨周围血运破坏及手法复位后软组织挛缩，造成周围骨对其“挤压”作用?外力所致踝关节强力背屈旋前使胫骨远端直接撞击距骨，是造成其骨折的主要原因，因此，踝穴中的距骨体本身就有跖屈倾向，对Ⅲ型骨折复位时一定先明确其损伤机制，此损伤过程有三个阶段：（1）踝关节和足极度背屈造成距骨下关节囊的撕裂，距骨颈在中后关节面之间撞击胫骨远端，造成距骨颈中·后关节面无移位垂直骨折，即HawkinsⅠ型骨折，经距骨颈供应距骨体的血管损伤；（2）骨折移位，距骨体半脱位和脱位，即HawkinsⅡ型骨折，供应距骨体的两只血管（经距骨头的血管和跗骨窦跗骨管动脉）因创伤损伤；（3）背伸暴力继续，造成胫距关节囊后侧撕裂，造成胫距关节脱位；距骨体可完全自踝穴脱出，骨折面在内踝和跟腱之间朝向外?上侧，即HawkinsⅢ型骨折，距骨体的三只主要血管均损伤，且距骨体严重压迫踝部内侧皮肤；距下关节面即跟骨与距骨形成关节的额状面亦是倾斜向后的，在骨折并脱位时，距骨体只能沿距跟关节额状面滑向后内，实际上距骨体是沿额状轴旋后，矢状轴旋内二个轴发生了旋转，且距骨体与载距突之间有交锁，复位前可跖屈背伸几下踝关节，实际上在向前推送和外翻外旋踝关节的同时，就已经解决了矢状轴和额状面上旋转，此法有时不一定一次成功，可再复位一次?
文献报道距骨骨折骨坏死率较高，HawkinⅠ型愈合率为90%，Ⅱ型为30%，Ⅲ型为10%，Ⅳ型几乎均坏死，同时软组织条件直接影响骨折愈后恢复，采用中医手法闭合复位距骨骨折，对骨折周围软组织损伤影响极小，可最大程度减轻对距骨血运的破坏，极易距骨血运重建，同时采用小切口空心螺钉固定，效果比较确切，能使坏死率降低10%左右?以往临床上看到距骨密度增高即认为是缺血坏死，其实不全是这样，本组病例中，有2例虽然密度高，骨小梁疏粗，通过5年随访，其功能良好，患踝并无创伤性关节炎发生，这也不能认为是治疗上的失败?我们认为密度高只代表骨的缺血，不能完全代表骨坏死，只要妥善固定，注意加强邻近关节的活动，适当延长固定时间，避免过早负重，并鼓励非负重状态下的患肢功能锻炼，就能促进骨折愈合及血运重建，一旦骨折愈合，即便距骨出现密度增高，其预后也是良好的?因此，我们认为采用手法复位结合空心螺钉治疗距骨颈骨折可有效降低距骨坏死率，从而明显减少踝关节骨性关节炎的发生?
参考文献
[1] 王亦璁.骨与关节损伤.北京：人民卫生出版社，2001，3：1125.
[2] Duvries HI. Surgery of foot.London：Mosby Publish House，1959；29.
[3] 姚学东，李树梁，林起仁.距骨颈骨折脱位26例报告.中华創伤杂志， 1995；11（1）：12.
[4] Hawkins LG. Fractures of the neck and the talus [J].J Bone Joint Surg Am，1970；52：991-1002.
[5] Kenwright J，et al.Major Injuries of the Talus .J Boue Joint Surg.Feb，1970；52B（1）：36.
[6] Sarrafm SK. Anatomy of the Foot and Ankle[M]. ed，2，Philadelphia：JB Lippibcoll，1993；47-54，295-297.