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编者按一例双胎妊娠在分娩过程中未得到合理的处理,造成一个胎儿死亡、产妇多发性软产道损伤和膀胱损伤,严重的出血和感染,生命垂危.这一切几乎演示了阴道分娩时难产可能发生的所有最严重的合并症和最悲惨的结局,令人触目惊心!因此教训是深刻的.虽然本病例发生的原因是多方面的,但是作为妇幼保健工作者,责任重大,如果我们的一切工作"以人为本",我们的妇幼保健网才能真正做到疏而不漏,就有可能最大限度地使这类原本可以避免的病例发生。