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[摘要]目的探讨160例老年患者的临床麻醉体会。方法对68岁以上老年患者160例进行手术麻醉。结果113例全身麻醉麻醉效果满意，大多数生命体征平稳，频发室性早搏4例。椎管内麻醉47例，44例效果满意，3例效果差，给静脉辅助用药，(氟芬合剂)完成手术，1例改为全身麻醉；术中血压下降11例，加快输液和给麻黄碱后回升，1例给5%葡萄糖加多巴胺40mg维持血压平稳，2例高血压给予硝酸甘油控制降压。结论做好麻醉前访视以及呼吸和循环系统术前准备，可最大限度地保证老龄患者安全度过手术麻醉期。
关键词：老年麻醉全身麻醉椎管内麻醉
中图分类号：R614 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）11-0194-03
随着人们生活水平和医疗保健的进步以及寿命的延长，有越来越多的老年病人在晚年需接受手术治疗，包括急症手术，而手术的种类也很广泛，从而使麻醉医师同样面临考验和挑战。过去因为认为老人身体虚弱和经历较大手术的危险性增加，普遍观点是老年人避免手术。然而随着麻醉和外科手术技术的新发展，越来越多的危重病人和老年病人已适合更加危险的手术。由于年老病人围手术期麻醉相关并发症的发生率和死亡率可能是渐增的。充分术前估计与准备，合理选择麻醉方法与麻醉药的用量，正确实施麻醉，密切监测麻醉中的各项指标，出现问题及时处理，预防麻醉并发症的发生，保证老年病人的手术安全。
1临床资料
1.1 一般资料
我科2008年1月～2010年1月对24例68岁以上老年患者实施麻醉，男160例，女80例；年龄68～99岁。术前用药。冠心病66例，高血压心脏病80例，慢支肺气肿36例，肺心病28例，糖尿病30例。采用全麻组113例，椎管内麻醉47例。
1.2 麻醉方法
手术间温度调节至26℃～28℃，根据患者情况选择麻醉前用药，老年患者合并症多，多见于呼吸和循环系统疾病，手术前要对各种合并症进行治疗：①控制呼吸道感染；②高血压患者的降压；③糖尿患者血糖应降至8.3mmol/L以下，最高不宜超过11mmol/L；④纠正水电解质平衡紊乱和酸中毒，以防发生严重的心律失常；⑤纠正贫血和低氧血症。术中根据需要备血，做到成分输血。
1.2.1 全身麻醉：目前国内全身麻醉应用日益增加，对老年人全身情况较差，心肺功能受损，并存症复杂，普遍采用全身麻醉。①麻醉诱导老年患者静脉麻醉药的用量明显减少，合用咪达唑仑、氯胺酮或阿片类药物，丙泊酚用量明显减少至0.5～1mg/kg。即使减少丙泊酚用量，仍然出现低血压。由于个体差异大，静脉用药很难准确掌握，一般从小剂量开始，逐渐增加剂量。气管插管刺激可以抵消这种低血压，但应用喉罩由于刺激小，血压回升并不明显。因此，麻醉诱导力求平稳，减轻气管插管时的心血管应激反应，同时防止麻醉药物用量过大导致的循环抑制和缺氧。②肌肉松弛剂对于那些需要肝肾清除的肌松药肌肉松弛时间明显延长，因为血浆清除率随年龄增加而明显降低。越来越多的证据表明，应用长效肌松药后患者苏醒时间延长，术后肺部并发症的发生率增高(如肺不张和肺炎)，此外脱机的时间也延长。另有研究表明，相当一部分患者在手术室内经肌松逆转后符合严格的拔管条件，但转到麻醉恢复室后病情恶化。
单次注射插管剂量的中效肌松药(阿曲库铵、罗库溴铵或维库溴铵)后2h，有10%的患者四个成串刺激(TOF)比值小于0.7，37%的患者TOFEL值小于0.9。因此有人建议需要术后及时拔管的老年患者应选用中短效肌松药。③麻醉维持：麻醉维持要求各生命体征处于生理或接近生理状态，注意维护重要器官的功能，麻醉深度要适应手术操作。BIS值维持在50～60水平，而不要低于45。老年患者使用强效吸入性麻醉剂应采用较低的MAC，并用β受体阻滞剂控制血压，不建议采用较高的MAC值吸入麻醉剂。
1.2.2 椎管内麻醉：开放静脉，常规鼻导管吸氧，盆腔和下肢手术多选用蛛网膜下腔阻滞麻醉-硬外联合麻醉，平面应控制在胸10以下，局部麻醉药用量为青壮年1/2～1/3之间，严密观察心电、脉搏、氧饱和度，保证输液输血通畅，做好记录。
2结果
113例全身麻醉麻醉效果满意，大多数生命体征平稳，频发室性早搏4例，和内科医生共同处理，给利多卡因50mg静脉滴注，再给5%葡萄糖250ml加利多卡因100mg维持，心律失常得到纠正。3例高血压患者收缩压超过180mmHg(1mmHg=0.1333kPa)，给5%葡萄糖500ml加硝酸甘油10mg缓慢静脉滴注血压维持平稳。血压下降2例，经加快补液和静脉滴注麻黄碱10～15mg渐回升。椎管内麻醉47例，44例效果满意，3例效果差，给静脉辅助用药，(氟芬合剂)完成手术，1例改为全身麻醉；术中血压下降11例，加快输液和给麻黄碱后回升，1例给5%葡萄糖加多巴胺40mg维持血压平稳，2例高血压给予硝酸甘油控制降压。
并发症：术中并发症血压下降超过基础值30%以上者，全麻组有18例，区域麻醉组有14例。心率减慢至55次/分以下者全麻组有5例，区域麻醉组有6例，心律失常在全麻组有2例。
3讨论
1914年Nascher首创老年病学，但至今对“老年”的定义尚不确切。我国以60岁以上为老年，国外多以65岁为老年，较统一的看法是80岁以上称高龄老人。此时机体组织器官功能减退，储备功能低下，且常合并并发症，围术期管理可能会发生某些困难，需要妥善处理［1］。
3.1 术前估计与准备
老年病人常伴有重要器官疾病，多见呼吸和循环系统疾病，应做好全面的术前准备：（1）伴有冠心病肺心病者术前应对心功能代偿不全进行内科综合治疗；（2）伴有呼吸道感染者，术前必须先控制感染；（3）伴有高血压者应使用降压药，控制血压至安全水平，术前不必停用降压药；（4）伴有糖尿病者应控制血糖至8.3mmol/L以下，最高不超过11.1mmol/L；（5）伴有水电解质失衡和酸中毒必须尽可能控制，以防发生严重心律失常，对急症病人尤为重要；（6）纠正贫血和低蛋白血症，改善全身状况[2] 。
3.2 麻醉实施
老年人所需的全身麻醉药用量较青壮年明显减少，本组用量减少1/3～1/2左右，与老年人的药物表观分布容积增大和血浆清除率降低至消除半衰期延长有关。例如使用咪唑安定0.3mg/kg，老年人（62～76岁）的入睡率为100%，而0.5mg/kg使青壮年（29～40岁）的入睡率仅为60%，老年人的麻醉诱导可选用丙泊酚或咪唑安定，对心血管系统的影响较轻，吸入麻醉药异氟醚或氨氟醚的MAC随年龄增长而降低使用量需减少。老年人所需要的非去极化肌松药剂量并不比年轻人减少，但作用时间明显延长，但阿曲库铵通过霍夫曼代谢消除达到稳定肌松水平所需要的剂量与恢复时间与年轻者无明显差异，阿曲库铵适用于肝肾功能不全的病人是较好的选择。本组多数病例选用阿曲库铵。老年人椎管内麻醉有许多特点，随着年龄的增长，脊柱的椎间孔变窄至闭塞，致使局麻药在硬膜外腔扩散甚广且易向头侧扩散，又老年人的蛛网膜绒毛明显增大，致使局麻药容易渗透过硬脊膜。故随年龄增长阻滞每一对脊神经所需的药量逐渐减少。因此，70岁以上老年人施行椎管内麻醉用药量必须减少至1/3～1/2左右，随后根据阻滞平面和血压情况决定追加剂量。
3.3 麻醉并发症
急诊病人的并发症发生率远高于择期手术病人，这与急诊病人病情严重，水电解质紊乱和酸中毒的术前纠正时间不够有关[3]。本组下腹部下肢会阴手术，椎管内麻醉的阻滞平面不超过T8水平，但血压较基础值下降30%以上者，仍显著高于全麻病人，硬膜外麻醉若用于上肢部手术，阻滞平面需升高，血流动力学变化将更大，且易并发呼吸抑制，远不如全麻安全，但老年病人在全麻下的心律失常发生率则较椎管内麻醉者高。多与病人心血管疾患较严重，水电解质失衡较多有关，一旦发生心律失常应立即停止手术操作，采取相应措施。本组下腹部下肢及会阴手术多选用椎管内麻醉，且麻醉平面多控制在T8～ T10以下，能满足手术需要，对血流动力学干扰不大[5]。所以一般认为椎管内麻醉与全麻比较有以下优点：（1）椎管内麻醉对阻断手术应激反应的作用极强，因应激反应所致的内分泌变化以及对凝血功能影响均较全麻为轻，因此，术后深静脉血栓形成等并发症也减少 。（2）全麻下容易出现通气/血流障碍，导致低氧血症[6] ，因此术后并发症较椎管内麻醉多见。为减少老年病人麻醉并发症及死亡率，应做到以下几点：（1）合理选择麻醉方法，头颈胸部大手术，上腹部手术易采用全麻为安全；下腹部及下肢手术除伴有休克或穿刺点感染等禁忌证以外，还要考虑麻醉医生的技能和经验；（2）做好充分的术前准备；（3）正确处理麻醉，如椎管内麻醉应严格控制平面，全麻应根据老年人药代和药效学特点，选择副作用最小的麻醉药物，严格掌握用药量，为避免术后并发症，所有操作，气管内插管和吸痰操作都应严格遵循无菌原则；（4）加强术中和术后监测，及时发现病情变化，恰当处理，以确保病人安全。
参考文献
[1] 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].第2版,北京:人民卫生出版社,1998,858.
[2] 张国楼.麻醉学[M].南京:东南大学出版社,2001,132.
[3] 杭燕南,庄心良,蒋豪.当代麻醉学[M].上海:上海科学技术出版社,2002,8,814～835.
[4] 陈斌,刘斌.全身麻醉深度监测研究的新进展[M].国外医学麻醉学与复苏分册,2004,25（5）:298～301.
[5] G Edward Morgan Jr Maged S.Mikhail Michael J Murray.摩根临床麻醉学[M].第4版,北京:人民卫生出版社,2007,794～798.
[6] 庄心良,曾同明.现代麻醉学[M].第3版,北京:人民卫生出版社,2005,1441～1452.
关键词：老年麻醉全身麻醉椎管内麻醉
中图分类号：R614 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）11-0194-03
随着人们生活水平和医疗保健的进步以及寿命的延长，有越来越多的老年病人在晚年需接受手术治疗，包括急症手术，而手术的种类也很广泛，从而使麻醉医师同样面临考验和挑战。过去因为认为老人身体虚弱和经历较大手术的危险性增加，普遍观点是老年人避免手术。然而随着麻醉和外科手术技术的新发展，越来越多的危重病人和老年病人已适合更加危险的手术。由于年老病人围手术期麻醉相关并发症的发生率和死亡率可能是渐增的。充分术前估计与准备，合理选择麻醉方法与麻醉药的用量，正确实施麻醉，密切监测麻醉中的各项指标，出现问题及时处理，预防麻醉并发症的发生，保证老年病人的手术安全。
1临床资料
1.1 一般资料
我科2008年1月～2010年1月对24例68岁以上老年患者实施麻醉，男160例，女80例；年龄68～99岁。术前用药。冠心病66例，高血压心脏病80例，慢支肺气肿36例，肺心病28例，糖尿病30例。采用全麻组113例，椎管内麻醉47例。
1.2 麻醉方法
手术间温度调节至26℃～28℃，根据患者情况选择麻醉前用药，老年患者合并症多，多见于呼吸和循环系统疾病，手术前要对各种合并症进行治疗：①控制呼吸道感染；②高血压患者的降压；③糖尿患者血糖应降至8.3mmol/L以下，最高不宜超过11mmol/L；④纠正水电解质平衡紊乱和酸中毒，以防发生严重的心律失常；⑤纠正贫血和低氧血症。术中根据需要备血，做到成分输血。
1.2.1 全身麻醉：目前国内全身麻醉应用日益增加，对老年人全身情况较差，心肺功能受损，并存症复杂，普遍采用全身麻醉。①麻醉诱导老年患者静脉麻醉药的用量明显减少，合用咪达唑仑、氯胺酮或阿片类药物，丙泊酚用量明显减少至0.5～1mg/kg。即使减少丙泊酚用量，仍然出现低血压。由于个体差异大，静脉用药很难准确掌握，一般从小剂量开始，逐渐增加剂量。气管插管刺激可以抵消这种低血压，但应用喉罩由于刺激小，血压回升并不明显。因此，麻醉诱导力求平稳，减轻气管插管时的心血管应激反应，同时防止麻醉药物用量过大导致的循环抑制和缺氧。②肌肉松弛剂对于那些需要肝肾清除的肌松药肌肉松弛时间明显延长，因为血浆清除率随年龄增加而明显降低。越来越多的证据表明，应用长效肌松药后患者苏醒时间延长，术后肺部并发症的发生率增高(如肺不张和肺炎)，此外脱机的时间也延长。另有研究表明，相当一部分患者在手术室内经肌松逆转后符合严格的拔管条件，但转到麻醉恢复室后病情恶化。
单次注射插管剂量的中效肌松药(阿曲库铵、罗库溴铵或维库溴铵)后2h，有10%的患者四个成串刺激(TOF)比值小于0.7，37%的患者TOFEL值小于0.9。因此有人建议需要术后及时拔管的老年患者应选用中短效肌松药。③麻醉维持：麻醉维持要求各生命体征处于生理或接近生理状态，注意维护重要器官的功能，麻醉深度要适应手术操作。BIS值维持在50～60水平，而不要低于45。老年患者使用强效吸入性麻醉剂应采用较低的MAC，并用β受体阻滞剂控制血压，不建议采用较高的MAC值吸入麻醉剂。
1.2.2 椎管内麻醉：开放静脉，常规鼻导管吸氧，盆腔和下肢手术多选用蛛网膜下腔阻滞麻醉-硬外联合麻醉，平面应控制在胸10以下，局部麻醉药用量为青壮年1/2～1/3之间，严密观察心电、脉搏、氧饱和度，保证输液输血通畅，做好记录。
2结果
113例全身麻醉麻醉效果满意，大多数生命体征平稳，频发室性早搏4例，和内科医生共同处理，给利多卡因50mg静脉滴注，再给5%葡萄糖250ml加利多卡因100mg维持，心律失常得到纠正。3例高血压患者收缩压超过180mmHg(1mmHg=0.1333kPa)，给5%葡萄糖500ml加硝酸甘油10mg缓慢静脉滴注血压维持平稳。血压下降2例，经加快补液和静脉滴注麻黄碱10～15mg渐回升。椎管内麻醉47例，44例效果满意，3例效果差，给静脉辅助用药，(氟芬合剂)完成手术，1例改为全身麻醉；术中血压下降11例，加快输液和给麻黄碱后回升，1例给5%葡萄糖加多巴胺40mg维持血压平稳，2例高血压给予硝酸甘油控制降压。
并发症：术中并发症血压下降超过基础值30%以上者，全麻组有18例，区域麻醉组有14例。心率减慢至55次/分以下者全麻组有5例，区域麻醉组有6例，心律失常在全麻组有2例。
3讨论
1914年Nascher首创老年病学，但至今对“老年”的定义尚不确切。我国以60岁以上为老年，国外多以65岁为老年，较统一的看法是80岁以上称高龄老人。此时机体组织器官功能减退，储备功能低下，且常合并并发症，围术期管理可能会发生某些困难，需要妥善处理［1］。
3.1 术前估计与准备
老年病人常伴有重要器官疾病，多见呼吸和循环系统疾病，应做好全面的术前准备：（1）伴有冠心病肺心病者术前应对心功能代偿不全进行内科综合治疗；（2）伴有呼吸道感染者，术前必须先控制感染；（3）伴有高血压者应使用降压药，控制血压至安全水平，术前不必停用降压药；（4）伴有糖尿病者应控制血糖至8.3mmol/L以下，最高不超过11.1mmol/L；（5）伴有水电解质失衡和酸中毒必须尽可能控制，以防发生严重心律失常，对急症病人尤为重要；（6）纠正贫血和低蛋白血症，改善全身状况[2] 。
3.2 麻醉实施
老年人所需的全身麻醉药用量较青壮年明显减少，本组用量减少1/3～1/2左右，与老年人的药物表观分布容积增大和血浆清除率降低至消除半衰期延长有关。例如使用咪唑安定0.3mg/kg，老年人（62～76岁）的入睡率为100%，而0.5mg/kg使青壮年（29～40岁）的入睡率仅为60%，老年人的麻醉诱导可选用丙泊酚或咪唑安定，对心血管系统的影响较轻，吸入麻醉药异氟醚或氨氟醚的MAC随年龄增长而降低使用量需减少。老年人所需要的非去极化肌松药剂量并不比年轻人减少，但作用时间明显延长，但阿曲库铵通过霍夫曼代谢消除达到稳定肌松水平所需要的剂量与恢复时间与年轻者无明显差异，阿曲库铵适用于肝肾功能不全的病人是较好的选择。本组多数病例选用阿曲库铵。老年人椎管内麻醉有许多特点，随着年龄的增长，脊柱的椎间孔变窄至闭塞，致使局麻药在硬膜外腔扩散甚广且易向头侧扩散，又老年人的蛛网膜绒毛明显增大，致使局麻药容易渗透过硬脊膜。故随年龄增长阻滞每一对脊神经所需的药量逐渐减少。因此，70岁以上老年人施行椎管内麻醉用药量必须减少至1/3～1/2左右，随后根据阻滞平面和血压情况决定追加剂量。
3.3 麻醉并发症
急诊病人的并发症发生率远高于择期手术病人，这与急诊病人病情严重，水电解质紊乱和酸中毒的术前纠正时间不够有关[3]。本组下腹部下肢会阴手术，椎管内麻醉的阻滞平面不超过T8水平，但血压较基础值下降30%以上者，仍显著高于全麻病人，硬膜外麻醉若用于上肢部手术，阻滞平面需升高，血流动力学变化将更大，且易并发呼吸抑制，远不如全麻安全，但老年病人在全麻下的心律失常发生率则较椎管内麻醉者高。多与病人心血管疾患较严重，水电解质失衡较多有关，一旦发生心律失常应立即停止手术操作，采取相应措施。本组下腹部下肢及会阴手术多选用椎管内麻醉，且麻醉平面多控制在T8～ T10以下，能满足手术需要，对血流动力学干扰不大[5]。所以一般认为椎管内麻醉与全麻比较有以下优点：（1）椎管内麻醉对阻断手术应激反应的作用极强，因应激反应所致的内分泌变化以及对凝血功能影响均较全麻为轻，因此，术后深静脉血栓形成等并发症也减少 。（2）全麻下容易出现通气/血流障碍，导致低氧血症[6] ，因此术后并发症较椎管内麻醉多见。为减少老年病人麻醉并发症及死亡率，应做到以下几点：（1）合理选择麻醉方法，头颈胸部大手术，上腹部手术易采用全麻为安全；下腹部及下肢手术除伴有休克或穿刺点感染等禁忌证以外，还要考虑麻醉医生的技能和经验；（2）做好充分的术前准备；（3）正确处理麻醉，如椎管内麻醉应严格控制平面，全麻应根据老年人药代和药效学特点，选择副作用最小的麻醉药物，严格掌握用药量，为避免术后并发症，所有操作，气管内插管和吸痰操作都应严格遵循无菌原则；（4）加强术中和术后监测，及时发现病情变化，恰当处理，以确保病人安全。
参考文献
[1] 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].第2版,北京:人民卫生出版社,1998,858.
[2] 张国楼.麻醉学[M].南京:东南大学出版社,2001,132.
[3] 杭燕南,庄心良,蒋豪.当代麻醉学[M].上海:上海科学技术出版社,2002,8,814～835.
[4] 陈斌,刘斌.全身麻醉深度监测研究的新进展[M].国外医学麻醉学与复苏分册,2004,25（5）:298～301.
[5] G Edward Morgan Jr Maged S.Mikhail Michael J Murray.摩根临床麻醉学[M].第4版,北京:人民卫生出版社,2007,794～798.
[6] 庄心良,曾同明.现代麻醉学[M].第3版,北京:人民卫生出版社,2005,1441～1452.