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多发伤多发骨折合并休克是骨科常见的危重急症，病情进展迅速而危险，严重危及患者的生命。我院 自2008年1月-2010年12月，共收治35 例，经及时采取急救和护理措施取得了满意效果。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
患者35例，其中男27例，女8例，年龄15～80岁，以颅脑外伤，多发肋骨骨折，血气胸，骨盆骨折、股骨干骨折、胫腓骨骨折及脏器挤压伤多见。致病原因：交通事故28例，高处摔伤7例;结果治愈32例，死亡3例。
2 急救与护理方法
2.1 对全身严重多发伤特别是合并颅脑损伤常因呕吐物混合血液、血块容易误吸造成窒息，此时应是迅速取出活动性假牙，吸出口鼻腔、咽部的呕吐物、血块等异物，及时充分给氧，根据血氧饱和度、血气分析结果予鼻导管或面罩高流量吸氧，做到充分给氧又避免氧中毒的发生。并根据患者的情况行气管插管。
2.2 对全身严重多发伤病员到达医院后，应争分夺秒，迅速建立2～3条静脉通道，以防伤员休克失代偿后血压下降，静脉萎缩，而导致穿刺困难;并选择大血管，用套管针进行穿刺，快速输入生理盐水、聚明胶肽、复方氯化钠注射液及适量的右旋糖酐注射液补充血容量。交叉配血，输入血浆及全血或悬浮少量白细胞红细胞补充失血量。应用止血药物及血管活性药物。在快速输液时根据患者的血压、脉搏、尿量进行调节，迅速恢复组织的血流灌注量，补充血容量后对合并颅脑损伤的患者要适当控制输液速度，以防止循环负荷过重造成脑水肿及心肺功能衰竭。
2.3 抢救中常规留置尿管，以便观察尿液颜色、性质和量，同时做好备皮、配血、剃头、皮试、带腕带标识等术前准备，通知手术室做好相应准备，护送患者进入手术室并和手术室护士作交接。
2.4 术后要严密监测意识、瞳孔、生命体征，及时发现病情变化，应用心电监护，对呼吸、体温、脉搏、血压、血氧饱和度进行监测。根据体温高低及时采取保暖或降温措施。根据血压予微量泵调节升压药的的速度，待血压平稳后再停升压药。并注意患者双下肢肢端血运及活动情况。 止血 多发骨折患者进入病区后观察开放性损伤程度，有无采取止血措施。对开放性伤口失血较多者，协助医生给予妥善处理，固定肢体，必要时使用气压止血带止血，记录使用时间。
2 .5 全面观察病情，早期进行了中心静脉压监测，记录每小时尿量，并根据检测指标及尿量调节输液量、输液种类及速度，以防急性肾功能衰竭及短时间内输入大量的液体而引起急性肺水肿或脑水肿。由于完善的动态监测措施，尽管患者输入了大量的液体，但未出现肺水肿及脑水肿。留置尿管观察尿量 观察肾脏灌注情况及有无尿道损伤，必要时留置尿管，观察尿量、尿液的性质，根据情况采取相应措施，防止发生并发症。2.6加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，充分给氧，根据血氧饱和度、血气分析结果给氧浓度和流量。气管切开的患者要切实做好气管切开护理，在护理中，注意掌握吸痰的时间和正确的吸痰方法，当听诊肺部有痰鸣音、血氧饱和度下降时，及时吸痰，严格无菌操作，吸痰管一次性使用，室内定期消毒，气管内定时滴药，并根据痰液的粘稠度，决定湿化液量及雾化吸入，每4～6h从气管套管内注入5～10ml抗生素稀释液，以刺激患者咳嗽及冲洗气管，并协助患者翻身，咳嗽、排痰。本组气管切开5例，时间6～9d，无肺部感染发生。
2.7 双腹腔引流管、气管切开管、CVP管、胃管、尿管、外周输液管等，均妥善固定，确保各管道通畅。观察并记录引流液的颜色、性质、量。有2例患者胃肠减压管引流出较多鲜红色液体，立即报告医生，予冰盐水加去甲肾上腺素胃管内注入，并静脉注射立止血等处理，2d后，出血停止，CVP测压管接头处予无菌纱块保护，输液器及置管处敷料每日更换，观察局部有无感染，注意体温的变化。翻身时要注意把各管固定好，切勿牵拉，以防拉脱。
2.8 患者伤后清醒回忆起当时坠落或车祸的恐怖场面，出现恐惧心理，面对不能动弹的双下肢及全身多根的管道，沉默悲观。为此，应抽出时间，态度诚恳，言语温和地与患者及家属交谈、沟通，将有关治疗康复中的问题及可能出现的结果如实告知，并介绍其他成功的病例，使其对疾病的发展、预后有较全面的了解，从而激发其应对潜力，充分做好应对疾病的思想准备。使患者配合治疗，达到早日康复的目的。
3 体会
3.1 要有预见性 提高早期认识症疾病的能力，为抢救治疗提供可靠依据。严重多发伤特点即闭合性损伤与开放性损伤、隐蔽性损伤与明显损伤同时存在。危而不显的隐蔽性损伤容易被忽视。该类伤情致残率、病死率虽高，却可通过早期认症识症，救治和挽救病人生命。
3.2 要有科学性 在多发伤观察过程中，应把各部位创伤看成一个整体，处理好局部与整体关系；将生命体征动态变化与各处创伤联系起来，防止把注意点过于集中在某些表面现象而忽视更为隐匿、更为严重的创伤。不能一味地依靠B超、CT等仪器检查而定局，因为B超、CT只能反映某一时间内伤情，是静止的，而伤情变化是动态的。应及时将生命体征监测结果与病人全身状况结合起来作综合评估与分析，为抢救治疗提供有价值的信息。
3.3 要有时间性 为赢得创伤患者的急救“黄金1小时”的时间，护士应学习急救知识不断提高急救意识，建立快速反应的抢救机制，沉着、冷静、规范急救流程，是提高抢救成功率的前提。到达医院后的最初几分钟往往就决定了早期救治伤员的质量和速度，甚至是决定患者生死存亡和顺利康复及终生残废的关键。快速、敏捷的应急能力与急救技术是提高抢救效果的根本保证。做好各科之间抢救协调工作，为抢救病人赢得时间
3.4 要有整体性 在创伤急救护理中，护士应围绕以患者为中心的整体护理模式，提高抢救成功率。现代化仪器的熟练使用，独到的急救意识和观察能力，高超的急救技术和快速敏捷地协助医生评估隐蔽性伤情的能力，都有利于多发伤病人恢复 。
3.5 重视心理支持，提高急救护理效应。严重多发伤病人不但随时可发生生命危险，又面临着可能或已经致残的自我形象改变的实际问题，他们在躯体和心理上都存在着严重的创伤。在救治过程中，不但要重视“急的疾病”，还应重视“急的心情”。护士应运用非语言交流手段，以从容镇定的态度，熟练技术，整洁仪表，稳重姿态，给予病人信任与安全感。同时应注意环境对病人的影响，对极危重者应安置在单间抢救室或用屏风遮挡，以免相互影响。并应同情关心病人家属，主动与其沟通，及时提供抢救信息，力求减轻家属心理负担，取得理解与支持。
作者单位：430063 武昌医院外二科
1 临床资料
患者35例，其中男27例，女8例，年龄15～80岁，以颅脑外伤，多发肋骨骨折，血气胸，骨盆骨折、股骨干骨折、胫腓骨骨折及脏器挤压伤多见。致病原因：交通事故28例，高处摔伤7例;结果治愈32例，死亡3例。
2 急救与护理方法
2.1 对全身严重多发伤特别是合并颅脑损伤常因呕吐物混合血液、血块容易误吸造成窒息，此时应是迅速取出活动性假牙，吸出口鼻腔、咽部的呕吐物、血块等异物，及时充分给氧，根据血氧饱和度、血气分析结果予鼻导管或面罩高流量吸氧，做到充分给氧又避免氧中毒的发生。并根据患者的情况行气管插管。
2.2 对全身严重多发伤病员到达医院后，应争分夺秒，迅速建立2～3条静脉通道，以防伤员休克失代偿后血压下降，静脉萎缩，而导致穿刺困难;并选择大血管，用套管针进行穿刺，快速输入生理盐水、聚明胶肽、复方氯化钠注射液及适量的右旋糖酐注射液补充血容量。交叉配血，输入血浆及全血或悬浮少量白细胞红细胞补充失血量。应用止血药物及血管活性药物。在快速输液时根据患者的血压、脉搏、尿量进行调节，迅速恢复组织的血流灌注量，补充血容量后对合并颅脑损伤的患者要适当控制输液速度，以防止循环负荷过重造成脑水肿及心肺功能衰竭。
2.3 抢救中常规留置尿管，以便观察尿液颜色、性质和量，同时做好备皮、配血、剃头、皮试、带腕带标识等术前准备，通知手术室做好相应准备，护送患者进入手术室并和手术室护士作交接。
2.4 术后要严密监测意识、瞳孔、生命体征，及时发现病情变化，应用心电监护，对呼吸、体温、脉搏、血压、血氧饱和度进行监测。根据体温高低及时采取保暖或降温措施。根据血压予微量泵调节升压药的的速度，待血压平稳后再停升压药。并注意患者双下肢肢端血运及活动情况。 止血 多发骨折患者进入病区后观察开放性损伤程度，有无采取止血措施。对开放性伤口失血较多者，协助医生给予妥善处理，固定肢体，必要时使用气压止血带止血，记录使用时间。
2 .5 全面观察病情，早期进行了中心静脉压监测，记录每小时尿量，并根据检测指标及尿量调节输液量、输液种类及速度，以防急性肾功能衰竭及短时间内输入大量的液体而引起急性肺水肿或脑水肿。由于完善的动态监测措施，尽管患者输入了大量的液体，但未出现肺水肿及脑水肿。留置尿管观察尿量 观察肾脏灌注情况及有无尿道损伤，必要时留置尿管，观察尿量、尿液的性质，根据情况采取相应措施，防止发生并发症。2.6加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，充分给氧，根据血氧饱和度、血气分析结果给氧浓度和流量。气管切开的患者要切实做好气管切开护理，在护理中，注意掌握吸痰的时间和正确的吸痰方法，当听诊肺部有痰鸣音、血氧饱和度下降时，及时吸痰，严格无菌操作，吸痰管一次性使用，室内定期消毒，气管内定时滴药，并根据痰液的粘稠度，决定湿化液量及雾化吸入，每4～6h从气管套管内注入5～10ml抗生素稀释液，以刺激患者咳嗽及冲洗气管，并协助患者翻身，咳嗽、排痰。本组气管切开5例，时间6～9d，无肺部感染发生。
2.7 双腹腔引流管、气管切开管、CVP管、胃管、尿管、外周输液管等，均妥善固定，确保各管道通畅。观察并记录引流液的颜色、性质、量。有2例患者胃肠减压管引流出较多鲜红色液体，立即报告医生，予冰盐水加去甲肾上腺素胃管内注入，并静脉注射立止血等处理，2d后，出血停止，CVP测压管接头处予无菌纱块保护，输液器及置管处敷料每日更换，观察局部有无感染，注意体温的变化。翻身时要注意把各管固定好，切勿牵拉，以防拉脱。
2.8 患者伤后清醒回忆起当时坠落或车祸的恐怖场面，出现恐惧心理，面对不能动弹的双下肢及全身多根的管道，沉默悲观。为此，应抽出时间，态度诚恳，言语温和地与患者及家属交谈、沟通，将有关治疗康复中的问题及可能出现的结果如实告知，并介绍其他成功的病例，使其对疾病的发展、预后有较全面的了解，从而激发其应对潜力，充分做好应对疾病的思想准备。使患者配合治疗，达到早日康复的目的。
3 体会
3.1 要有预见性 提高早期认识症疾病的能力，为抢救治疗提供可靠依据。严重多发伤特点即闭合性损伤与开放性损伤、隐蔽性损伤与明显损伤同时存在。危而不显的隐蔽性损伤容易被忽视。该类伤情致残率、病死率虽高，却可通过早期认症识症，救治和挽救病人生命。
3.2 要有科学性 在多发伤观察过程中，应把各部位创伤看成一个整体，处理好局部与整体关系；将生命体征动态变化与各处创伤联系起来，防止把注意点过于集中在某些表面现象而忽视更为隐匿、更为严重的创伤。不能一味地依靠B超、CT等仪器检查而定局，因为B超、CT只能反映某一时间内伤情，是静止的，而伤情变化是动态的。应及时将生命体征监测结果与病人全身状况结合起来作综合评估与分析，为抢救治疗提供有价值的信息。
3.3 要有时间性 为赢得创伤患者的急救“黄金1小时”的时间，护士应学习急救知识不断提高急救意识，建立快速反应的抢救机制，沉着、冷静、规范急救流程，是提高抢救成功率的前提。到达医院后的最初几分钟往往就决定了早期救治伤员的质量和速度，甚至是决定患者生死存亡和顺利康复及终生残废的关键。快速、敏捷的应急能力与急救技术是提高抢救效果的根本保证。做好各科之间抢救协调工作，为抢救病人赢得时间
3.4 要有整体性 在创伤急救护理中，护士应围绕以患者为中心的整体护理模式，提高抢救成功率。现代化仪器的熟练使用，独到的急救意识和观察能力，高超的急救技术和快速敏捷地协助医生评估隐蔽性伤情的能力，都有利于多发伤病人恢复 。
3.5 重视心理支持，提高急救护理效应。严重多发伤病人不但随时可发生生命危险，又面临着可能或已经致残的自我形象改变的实际问题，他们在躯体和心理上都存在着严重的创伤。在救治过程中，不但要重视“急的疾病”，还应重视“急的心情”。护士应运用非语言交流手段，以从容镇定的态度，熟练技术，整洁仪表，稳重姿态，给予病人信任与安全感。同时应注意环境对病人的影响，对极危重者应安置在单间抢救室或用屏风遮挡，以免相互影响。并应同情关心病人家属，主动与其沟通，及时提供抢救信息，力求减轻家属心理负担，取得理解与支持。
作者单位：430063 武昌医院外二科