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【摘要】目的观察不同剂量的艾司洛尔对预防双腔支气管内插管时心血管反应的临床效果及合适剂量。方法选择ASAⅠ~Ⅱ级开胸手术患者60例,随机分为三组,每组20人。A组:注射生理盐水10 ml(对照组),B组:静脉注射艾司洛尔0.5 mg/kg,C组:静脉注射艾司洛尔1 mg/kg,记录麻醉诱导前(基础值)、诱导后2 min、插管后即刻、插管后2 min、5 min、10 min的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR),计算各对应时点HR和收缩压(SBP)的乘积(RPP)。结果与基础值相比,诱导后2 min三组SBP、DBP、HR和RPP均较基础值显著降低(P<0.05),B组降低的程度比A组更甚,但不及C组低;气管插管后即刻,A组、B组的SBP、DBP、HR和RPP显著升高(P<0.05),但B组增高的程度明显低于A组(P<0.05),而C组保持稳定;插管后2 min、5 min、10 min三组SBP、DBP、HR和RPP随时间逐渐趋于基础值,但B、C组仍低于A组(P<0.05)。结论应用0.5 mg/kg和1 mg/kg两种剂量的艾司洛尔均能有效抑制双腔支气管内插管引起的心血管反应,但1 mg/kg艾司洛尔为合适剂量,且血流动力学稳定。
【关键词】
艾司洛尔;全身麻醉;支气管内插管;心血管反应
Effect of different dosage esmolol on inhibit endobronchial intubated cardiovascular response
LIU Caitang,GUO Yaojun,LIU Peibin,et al.Department of Anesthesiology,TungWah Hospital,SUN YatSen University,Dongguan 523110,China
【Abstract】ObjectiveTo study the suitable dosage and clinical efficacy of esmolol on inhibiting endobronchial intubated cardiovascular response.MethodsSixty ASA Ⅰ~Ⅱpatients who undergoing thoracic surgery were randomly allocated to one ofthree groups(20 per group)to receive:0.9% sodium chloride 10 ml(groupA),esmolol 0.5 mg/kg(group B),esmolol 1 mg/kg(groupC).The systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP)and heart rate(HR)were recorded and ratepressure product(RPP)were calculated before induction(baseline),2 min after induction,and at instantly,2 min,5 min and 10 min after intubation.ResultsSBP,DBP,HR,RPP were significantly decreased 2 min after induction of anesthesia as compared to the baseline values in all 3 groups(P<0.05),while immediately after induction SBP、DBP、HR、RPP were significantly increased in group A and B,The intubation responses were strongest in group A,and least in group C.SBP、DBP、HR、RPP reached their highest values significantly later and returned to baseline level after intubation.Conclusion1 mg/kg esmolol both can inhibit the endobronchial intubated cardiovascular response,but mylky more effectively than 0.5 mg/kg esmolol and it can also keep the hemodynamics steady.
【Key words】
Esmolol; General anesthesia ;Endobronchial intubation; Cardiovascular response
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.03.07
作者单位:523110广东省东莞市中山大学东华医院麻醉科
开胸手术在实施全麻支气管内插管过程中,喉镜暴露声门和气管导管插入时常会引起患者血流动力学的剧烈变化,主要表现为心率增快、血压升高,使心肌耗氧量增加、加重或诱发心肌缺血、心律失常等并发症,对于伴有心脑血管疾病的患者具有很大的危险性。艾司洛尔是一种超短效的高选择性β受体阻滞剂,具有起效迅速、作用时间短的优点[1],常用于预防气管插管时的心血管反应,但目前剂量用法不一。本研究旨在探讨艾司洛尔的合适剂量,观察其对双腔支气管内插管所致心血管反应的预防效果。
1资料与方法
1.1一般资料选择我院2007年1月至2008年9月择期开胸手术拟行双腔支气管内插管全麻患者60例,男34例,女26例,年龄22~70岁,体重48~76 kg,ASA Ⅰ~Ⅱ级,术前检查无明显插管困难(Wilson 综合评分≤3分),无心肺功能异常、无高血压病史,无心动过缓,无哮喘、过敏史及特殊用药史。根据用药随机双盲法分为三组:生理盐水对照组(A组),艾司洛尔0.5 mg/kg(B组),艾司洛尔1 mg/kg(C组)。
1.2麻醉方法术前30 min 肌肉注射苯巴比妥钠100 mg,东莨菪碱0.3 mg。入手术室后常规面罩吸氧,建立外周静脉输液通路,局麻下桡动脉穿刺置管行动脉有创监测,采用Philips 多功能监护仪连续监测患者的SBP、DBP、HR 和ECG,取稳定5 min 后的数值作为麻醉诱导前基础值。各组均按顺序静脉推注咪唑安定0.6 mg/kg,芬太尼4 μg/kg,维库溴铵0.12 mg/kg和丙泊酚2 mg/kg实施麻醉诱导。随即A组给生理盐水10 mL,B组给艾司洛尔0.5 mg/kg(生理盐水稀释至10 mL),C组给艾司洛尔1 mg/kg(生理盐水稀释至10 mL),注射时间为1 min 。2 min 后经口明视插入Robertshaw双腔支气管导管。插管成功后连接麻醉机给予间歇正压通气。纤维支气管镜定位后妥善固定,根据PetCO2调节呼吸参数,术中持续静脉微泵异丙酚 3 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05 μg/(kg·min)及吸入低浓度异氟烷维持麻醉深度。
1.3观察项目分别记录各组患者诱导前(基础值)、诱导后2 min及插管后即刻、插管后2、5、10 min 的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和心率(HR)及其观察期的最大值,并计算各对应时点HR和SBP的乘积(RPP)。由助手采用秒表记录气管插管时间(从面罩通气结束至气管插管成功后进行控制通气的时间)。心率小于60次/min和收缩压降低超过基础值1/3 者分别被认为是心动过缓和低血压。如心动过缓或SpO2≤95%,停止气管插管操作,并静脉注射阿托品0.005~0.01 mg/kg或面罩纯氧辅助通气后,再行插管操作。低血压者通过加快补液速度和调整麻醉深度等处理予以纠正。
1.4统计学方法气管插管操作时间超过120 s和操作超过1次者排除研究之外。采用SPSS 12.0统计学软件进行数据分析,全部计量数据以均值±标准差(x±s)表示,组间比较采用单因素方差分析,组内比较采用重复测量数据的方差分析,P<0.05 认为差异有统计学意义。
2结果
三组患者性别、年龄、身高、体重、所用双腔支气管导管型号和插管时间无统计学差异,见表1。
表1
三组患者一般资料比较(n=20)
组别年龄(岁)体重(kg)性别比(男/女)插管时间(s)双腔导管型号比(F35/F37/F39)
A组53.6±13.554.2±6.313/762.4 ±17.24/12/4
B组51.3±12.555.7±6.812/858.1 ±14.64/11/5
C组52.8±14.256.1±7.213/761.7 ±16.35/10/5
麻醉诱导前,血流动力学各项指标的组间差异均无统计学意义;但在麻醉诱导后2 min,三组 SBP、DBP、HR和RPP均较基础值显著降低(P<0.05), B组降低的程度比A组更甚,但不及C组低;气管插管后即刻,A组、B组的SBP、DBP、HR和RPP显著升高(P<0.05),但B组增高的程度明显低于A组(P<0.05),而C组与基础值无显著增高;插管后2 min、5 min、10 min 三组SBP、DBP、HR和RPP随时间逐渐趋于基础值,插管后2 min、5 min B、C组仍然低于A组(P<0.05),C组更为明显,但10 min后仅C组各观察值低于A组;见表2。
表2
三组插管前后血流动力学的比较 (x±s,n=20)
观察指标组别基础值诱导后2 min插管后即刻插管后2 min插管后5 min插管后10 min
SBP(mm Hg)A组126.7±16.495.7±15.8*152.3±24.7*137.8±21.1*128.5±18.2125.3±14.2
B组123.5±17.190.5±11.2*△
137.7±19.5*△
126.7±16.4△
120.3±14.2△
122.3±12.7
C组125.1±15.486.3±9.4*△▲
128.2±15.3△▲
124.4±13.6△▲
119.2±13.1△
120.2±13.4△
DBP(mm Hg)A组83.4±11.658.3±10.4*91.3±17.6*85.5±12.782.3±13.482.7±12.4
B组80.2±10.755.2±8.2*△87.5±14.4*80.7±12.6△78.2±12.679.2±13.5
C组81.6±10.452.5±7.6*△▲83.4±13.3△▲75.4±11.2*△▲76.3±10.4*△78.3±11.3△
HR(bpm)A组78±1581±15*98±14*90±14*85±15*81±16
B组77±1670±13*△88±15*△82±13*△81±1680±14
C组78±1764±11*△▲81±12△▲79±12△▲76±11△▲78±12
RPPA组9892±17877951±1473*15756±2857*12513±2435*10092±20039913±1827
B组9516±16536797±1352*△13273±2461*△10450±2027*△9571±16649543±1752
C组9773±18466058±1308*△▲10802±2042△▲9316±1754△▲8924±1505*△9052±1639△
注:与诱导前比较:*P<0.05;与A组比较:△P<0.05;与B组比较:▲P<0.05
观察过程中,三组患者RPP 最大值均低于20000。主要不良反应表现为心动过缓和低血压,发生于诱导后。发生一过性心率<60次/min者7例,其中B组有2例,C组有5例。收缩压一过性降低超过1/3 者有5例,B组有2例,C组有3例。
3讨论
常规气管插管所致的血流动力学反应包括两个刺激成分:喉镜显露声门对喉咽部的刺激和插入气管导管对气管的刺激[2]。这种喉镜、气管导管对上呼吸道的机械刺激可以引起交感肾上腺系统激活,儿茶酚胺释放和体液血管活性物质增加,导致一系列的心血管反应[3]。双腔气管导管可便于实施单侧肺通气,手术操作空间增大,并可减少误伤周围组织器官,使手术者操作极为方便,因而实施肺脏和食管等手术时,麻醉医师非常愿意使用双腔气管导管。但双腔气管导管管径较粗又多弯曲,并且需插入主支气管,插入过程中摩擦力大且易触及隆突,对咽喉和气管的刺激比单腔管更甚,因而心血管反应更为强烈。虽然此反应是一过性的,但其对合并高血压、脑血管病、冠心病、瓣膜病等患者可能产生严重后果。
临床上为了预防喉镜操作和气管插管引起的血流动力学的剧烈反应,常采用伍用麻醉性镇痛药、咽喉或气管内表面局麻、伍用钙通道阻滞剂等方法[4],各有利弊,而且效果常不够确切。盐酸艾司洛尔是一种新的超短时效作用的β1受体阻滞剂,它可预防血中儿茶酚胺浓度增加所致的心血管兴奋,并改善左心功能,降低循环阻力。艾司洛尔具有高度选择性,静脉注射后1~2 min起效,6~10 min达高峰,消除半衰期仅6~15 min,故应用预防气管插管引起的短暂血流动力学波动是行之有效的[5]。但其使用剂量仍存在争议,因为把气管插管时心率、血压升高控制在何种水平尚无定论。艾司洛尔剂量过大,可致心动过缓、血压过低,对心脑血管疾病患者无益。本研究分别采用0.5 mg/kg和1 mg/kg两种剂量的艾司洛尔应用于双腔支气管内插管期,结果发现两种剂量的艾司洛尔均能不同程度地抑制插管过程的心血管反应,但1 mg/kg组的预防效果明显优于0.5 mg/kg组。本研究中A组、B组患者主要不良反应表现为心动过缓和低血压,均发生于诱导后,但两组间并无明显差异。RPP是反映心肌氧耗量的指标,一般认为RPP大于22000 与心肌缺血高度相关[6]。本研究中,虽然插管后期间三组RPP分别有不同程度升高,且B组、C组明显低于A组,但各组患者的RPP最大值均未大于20000,说明在常规麻醉诱导下实施双腔支气管内插管并不引起心肌缺血发生。综上所述,应用0.5 mg/kg和1 mg/kg两种剂量的艾司洛尔均能有效抑制双腔支气管内插管引起的心血管反应,但1 mg/kg艾司洛尔预防双腔支气管内插管时,血流动力学更稳定,为较理想的剂量。
参考文献
[1]王玲,罗爱伦.盐酸艾司洛尔预防全麻患者气管内插管致心血管反应的临床观察.中华医学杂志,1999,79(11):828831.
[2]李玄英,薛富善,张国华,等.GlideScope 视频喉镜和直接喉镜经鼻气管插管对血流动力学影响的比较性研究.临床麻醉学杂志,2006,22:147148.
[3]Randell T.Haemodynamic responses to intubation:What more do we have to know Acta A naesthesiol Scan,2004,48(4):393395.
[4]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学.人民卫生出版社,2003:872935.
[5]孙强,崔建修,李真.艾司洛尔在预防全麻气管插管致心血管反应中的应用.实用医学杂志,2004,20(7):832833.
[6]Gobel FL,Norstrom LA,Nelson RR,et al.The ratepressure product as an index of myocardial oxygen consumption during exercise in patients with angina pectoris.Circulation,1978,57(3):549556.
【关键词】
艾司洛尔;全身麻醉;支气管内插管;心血管反应
Effect of different dosage esmolol on inhibit endobronchial intubated cardiovascular response
LIU Caitang,GUO Yaojun,LIU Peibin,et al.Department of Anesthesiology,TungWah Hospital,SUN YatSen University,Dongguan 523110,China
【Abstract】ObjectiveTo study the suitable dosage and clinical efficacy of esmolol on inhibiting endobronchial intubated cardiovascular response.MethodsSixty ASA Ⅰ~Ⅱpatients who undergoing thoracic surgery were randomly allocated to one ofthree groups(20 per group)to receive:0.9% sodium chloride 10 ml(groupA),esmolol 0.5 mg/kg(group B),esmolol 1 mg/kg(groupC).The systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP)and heart rate(HR)were recorded and ratepressure product(RPP)were calculated before induction(baseline),2 min after induction,and at instantly,2 min,5 min and 10 min after intubation.ResultsSBP,DBP,HR,RPP were significantly decreased 2 min after induction of anesthesia as compared to the baseline values in all 3 groups(P<0.05),while immediately after induction SBP、DBP、HR、RPP were significantly increased in group A and B,The intubation responses were strongest in group A,and least in group C.SBP、DBP、HR、RPP reached their highest values significantly later and returned to baseline level after intubation.Conclusion1 mg/kg esmolol both can inhibit the endobronchial intubated cardiovascular response,but mylky more effectively than 0.5 mg/kg esmolol and it can also keep the hemodynamics steady.
【Key words】
Esmolol; General anesthesia ;Endobronchial intubation; Cardiovascular response
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.03.07
作者单位:523110广东省东莞市中山大学东华医院麻醉科
开胸手术在实施全麻支气管内插管过程中,喉镜暴露声门和气管导管插入时常会引起患者血流动力学的剧烈变化,主要表现为心率增快、血压升高,使心肌耗氧量增加、加重或诱发心肌缺血、心律失常等并发症,对于伴有心脑血管疾病的患者具有很大的危险性。艾司洛尔是一种超短效的高选择性β受体阻滞剂,具有起效迅速、作用时间短的优点[1],常用于预防气管插管时的心血管反应,但目前剂量用法不一。本研究旨在探讨艾司洛尔的合适剂量,观察其对双腔支气管内插管所致心血管反应的预防效果。
1资料与方法
1.1一般资料选择我院2007年1月至2008年9月择期开胸手术拟行双腔支气管内插管全麻患者60例,男34例,女26例,年龄22~70岁,体重48~76 kg,ASA Ⅰ~Ⅱ级,术前检查无明显插管困难(Wilson 综合评分≤3分),无心肺功能异常、无高血压病史,无心动过缓,无哮喘、过敏史及特殊用药史。根据用药随机双盲法分为三组:生理盐水对照组(A组),艾司洛尔0.5 mg/kg(B组),艾司洛尔1 mg/kg(C组)。
1.2麻醉方法术前30 min 肌肉注射苯巴比妥钠100 mg,东莨菪碱0.3 mg。入手术室后常规面罩吸氧,建立外周静脉输液通路,局麻下桡动脉穿刺置管行动脉有创监测,采用Philips 多功能监护仪连续监测患者的SBP、DBP、HR 和ECG,取稳定5 min 后的数值作为麻醉诱导前基础值。各组均按顺序静脉推注咪唑安定0.6 mg/kg,芬太尼4 μg/kg,维库溴铵0.12 mg/kg和丙泊酚2 mg/kg实施麻醉诱导。随即A组给生理盐水10 mL,B组给艾司洛尔0.5 mg/kg(生理盐水稀释至10 mL),C组给艾司洛尔1 mg/kg(生理盐水稀释至10 mL),注射时间为1 min 。2 min 后经口明视插入Robertshaw双腔支气管导管。插管成功后连接麻醉机给予间歇正压通气。纤维支气管镜定位后妥善固定,根据PetCO2调节呼吸参数,术中持续静脉微泵异丙酚 3 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05 μg/(kg·min)及吸入低浓度异氟烷维持麻醉深度。
1.3观察项目分别记录各组患者诱导前(基础值)、诱导后2 min及插管后即刻、插管后2、5、10 min 的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和心率(HR)及其观察期的最大值,并计算各对应时点HR和SBP的乘积(RPP)。由助手采用秒表记录气管插管时间(从面罩通气结束至气管插管成功后进行控制通气的时间)。心率小于60次/min和收缩压降低超过基础值1/3 者分别被认为是心动过缓和低血压。如心动过缓或SpO2≤95%,停止气管插管操作,并静脉注射阿托品0.005~0.01 mg/kg或面罩纯氧辅助通气后,再行插管操作。低血压者通过加快补液速度和调整麻醉深度等处理予以纠正。
1.4统计学方法气管插管操作时间超过120 s和操作超过1次者排除研究之外。采用SPSS 12.0统计学软件进行数据分析,全部计量数据以均值±标准差(x±s)表示,组间比较采用单因素方差分析,组内比较采用重复测量数据的方差分析,P<0.05 认为差异有统计学意义。
2结果
三组患者性别、年龄、身高、体重、所用双腔支气管导管型号和插管时间无统计学差异,见表1。
表1
三组患者一般资料比较(n=20)
组别年龄(岁)体重(kg)性别比(男/女)插管时间(s)双腔导管型号比(F35/F37/F39)
A组53.6±13.554.2±6.313/762.4 ±17.24/12/4
B组51.3±12.555.7±6.812/858.1 ±14.64/11/5
C组52.8±14.256.1±7.213/761.7 ±16.35/10/5
麻醉诱导前,血流动力学各项指标的组间差异均无统计学意义;但在麻醉诱导后2 min,三组 SBP、DBP、HR和RPP均较基础值显著降低(P<0.05), B组降低的程度比A组更甚,但不及C组低;气管插管后即刻,A组、B组的SBP、DBP、HR和RPP显著升高(P<0.05),但B组增高的程度明显低于A组(P<0.05),而C组与基础值无显著增高;插管后2 min、5 min、10 min 三组SBP、DBP、HR和RPP随时间逐渐趋于基础值,插管后2 min、5 min B、C组仍然低于A组(P<0.05),C组更为明显,但10 min后仅C组各观察值低于A组;见表2。
表2
三组插管前后血流动力学的比较 (x±s,n=20)
观察指标组别基础值诱导后2 min插管后即刻插管后2 min插管后5 min插管后10 min
SBP(mm Hg)A组126.7±16.495.7±15.8*152.3±24.7*137.8±21.1*128.5±18.2125.3±14.2
B组123.5±17.190.5±11.2*△
137.7±19.5*△
126.7±16.4△
120.3±14.2△
122.3±12.7
C组125.1±15.486.3±9.4*△▲
128.2±15.3△▲
124.4±13.6△▲
119.2±13.1△
120.2±13.4△
DBP(mm Hg)A组83.4±11.658.3±10.4*91.3±17.6*85.5±12.782.3±13.482.7±12.4
B组80.2±10.755.2±8.2*△87.5±14.4*80.7±12.6△78.2±12.679.2±13.5
C组81.6±10.452.5±7.6*△▲83.4±13.3△▲75.4±11.2*△▲76.3±10.4*△78.3±11.3△
HR(bpm)A组78±1581±15*98±14*90±14*85±15*81±16
B组77±1670±13*△88±15*△82±13*△81±1680±14
C组78±1764±11*△▲81±12△▲79±12△▲76±11△▲78±12
RPPA组9892±17877951±1473*15756±2857*12513±2435*10092±20039913±1827
B组9516±16536797±1352*△13273±2461*△10450±2027*△9571±16649543±1752
C组9773±18466058±1308*△▲10802±2042△▲9316±1754△▲8924±1505*△9052±1639△
注:与诱导前比较:*P<0.05;与A组比较:△P<0.05;与B组比较:▲P<0.05
观察过程中,三组患者RPP 最大值均低于20000。主要不良反应表现为心动过缓和低血压,发生于诱导后。发生一过性心率<60次/min者7例,其中B组有2例,C组有5例。收缩压一过性降低超过1/3 者有5例,B组有2例,C组有3例。
3讨论
常规气管插管所致的血流动力学反应包括两个刺激成分:喉镜显露声门对喉咽部的刺激和插入气管导管对气管的刺激[2]。这种喉镜、气管导管对上呼吸道的机械刺激可以引起交感肾上腺系统激活,儿茶酚胺释放和体液血管活性物质增加,导致一系列的心血管反应[3]。双腔气管导管可便于实施单侧肺通气,手术操作空间增大,并可减少误伤周围组织器官,使手术者操作极为方便,因而实施肺脏和食管等手术时,麻醉医师非常愿意使用双腔气管导管。但双腔气管导管管径较粗又多弯曲,并且需插入主支气管,插入过程中摩擦力大且易触及隆突,对咽喉和气管的刺激比单腔管更甚,因而心血管反应更为强烈。虽然此反应是一过性的,但其对合并高血压、脑血管病、冠心病、瓣膜病等患者可能产生严重后果。
临床上为了预防喉镜操作和气管插管引起的血流动力学的剧烈反应,常采用伍用麻醉性镇痛药、咽喉或气管内表面局麻、伍用钙通道阻滞剂等方法[4],各有利弊,而且效果常不够确切。盐酸艾司洛尔是一种新的超短时效作用的β1受体阻滞剂,它可预防血中儿茶酚胺浓度增加所致的心血管兴奋,并改善左心功能,降低循环阻力。艾司洛尔具有高度选择性,静脉注射后1~2 min起效,6~10 min达高峰,消除半衰期仅6~15 min,故应用预防气管插管引起的短暂血流动力学波动是行之有效的[5]。但其使用剂量仍存在争议,因为把气管插管时心率、血压升高控制在何种水平尚无定论。艾司洛尔剂量过大,可致心动过缓、血压过低,对心脑血管疾病患者无益。本研究分别采用0.5 mg/kg和1 mg/kg两种剂量的艾司洛尔应用于双腔支气管内插管期,结果发现两种剂量的艾司洛尔均能不同程度地抑制插管过程的心血管反应,但1 mg/kg组的预防效果明显优于0.5 mg/kg组。本研究中A组、B组患者主要不良反应表现为心动过缓和低血压,均发生于诱导后,但两组间并无明显差异。RPP是反映心肌氧耗量的指标,一般认为RPP大于22000 与心肌缺血高度相关[6]。本研究中,虽然插管后期间三组RPP分别有不同程度升高,且B组、C组明显低于A组,但各组患者的RPP最大值均未大于20000,说明在常规麻醉诱导下实施双腔支气管内插管并不引起心肌缺血发生。综上所述,应用0.5 mg/kg和1 mg/kg两种剂量的艾司洛尔均能有效抑制双腔支气管内插管引起的心血管反应,但1 mg/kg艾司洛尔预防双腔支气管内插管时,血流动力学更稳定,为较理想的剂量。
参考文献
[1]王玲,罗爱伦.盐酸艾司洛尔预防全麻患者气管内插管致心血管反应的临床观察.中华医学杂志,1999,79(11):828831.
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