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摘要：目的：探讨非酮症高血糖性偏侧舞蹈症的典型临床表现及治疗方法，提高诊断意识及治愈率。方法：对呼和浩特市第一医院收治的一例非酮症高血糖性偏侧舞蹈症患者的临床表现、影像学和实验室检查结果及治疗措施进行分析。结果：本例非酮症高血糖性偏侧舞蹈症患者，有典型的舞蹈样症状，长期血糖高，无治疗措施，但尿酮体阴性，血清二氧化碳正常;头颅核磁可见左侧基底节区病灶;通过积极控制血糖，给予口服丙戊酸钠缓释片、氟哌啶醇治疗，舞蹈样症状好转。结论：非酮症高血糖性偏侧舞蹈症是一种可逆性的疾病，早期诊断，及时治疗，预后良好。
关键词：高血糖;非酮症;舞蹈症
ABSTRACT：Objective To investigate the typical clinical manifestations and treatment of non-ketotic hyperglycemic lateral chorea，and to improve the diagnostic awareness and cure rate.Methods The clinical manifestations，imaging and laboratory examination results and treatment measures of a patient with non-ketosis hyperglycemia lateral chorea were analyzed in the First Hospital of Hohhot.Results This case of non-ketotic hyperglycemic lateral chorea had typical dancelike symptoms，long-term high blood glucose，no treatment measures，but urine ketone body negative，serum carbon dioxide normal;Left basal ganglia lesions were observed by cranial MRI.Through active control of blood sugar，oral valproate sustained release tablets，haloperidol treatment，dance like symptoms improved.Conclusion Non-ketotic hyperglycemic lateral chorea is a reversible disease，early diagnosis，timely treatment，good prognosis.
KEY WORDS：Hyperglycemia;nonketosis;chorea
偏侧舞蹈症是一种罕见的非酮症高血糖症的表现，是不受控制的糖尿病的并发症，其特征是涉及身体一侧的不自主的、无节律的、剧烈的、幅度很大的运动，起因于对侧尾状核和壳核的局灶性病变。常见于2型糖尿病的亚洲老年女性。它是最常见的代谢性原因的偏瘫，代谢纠正后，症状往往可逆转。近年来病例报道越来越多，不应被忽视。
1病历介绍
患者，男，70岁，主诉“发现血糖升高17年，右上肢、右肩不自主运动20天”于2021年3月4日收入内蒙古呼和浩特市第一医院内分泌科。患者发现血糖升高10余年，未系统诊治，生活方式未干预，长期血糖控制不良。既往无高血压、心脑血管疾病史。吸烟史40年，每日40支，已戒烟10年;无饮酒史。有家族遗传史，母亲和三个哥哥患糖尿病。
入院查体：体温36.0℃，脉搏66次/分，呼吸20次/分，血压141/72mmHg，BMI27.70kg/m2。意识清楚，言语流利，伸舌居中，鼻唇沟对称。心、肺、腹未及阳性体征。四肢肌张力正常，肌力5级。右手利，右上肢及肩部无规律不自主运动，感觉及共济运动正常。双侧Babinski征及Chaddock征阴性。
实验室检查：入院测随机末梢血糖Hi;静脉葡萄糖31.37mmol/L，急查尿常规：葡萄糖3+，尿蛋白2+，酮体-。空腹血糖9.72mmol/L，空腹胰岛素4.49IU/mL，空腹C肽1.90ng/mL，糖化血红蛋白13.50%，糖化白蛋白值32.09%，血清白蛋白32.10g/L，胱抑素C1.41mg/L，血肌酐正常，尿微量白蛋白1167.90mg/L，24小时尿蛋白定量2.69g/24h，24小时肌酐清除率85.98ml/ml。
影像学检查：头颅CT：（1）左侧尾状核头、基底节区片状稍高密度灶;（2）左侧侧脑室旁腔隙性脑梗死。头颅核磁：（1）左侧基底节区异常信号，结合病史，考虑非酮症高血糖性偏侧舞蹈症;（2）脑内多发白质高信号（改良的Fazekasscale分级2）;（3）头颅MRA扫描未见明显异常信号。
综合分析诊断：2型糖尿病 非酮症高血糖性偏侧舞蹈症 糖尿病肾病IV期。
治疗方案：“三短一长”胰岛素强化联合达格列净（5mg/次，1次/日，口服）降糖治疗;控制舞蹈症：氟哌啶醇（1mg/次，3次/日，口服）、丙戊酸钠缓释片（0.5g/次，2次/日，口服）;营养神经：胞磷胆碱钠片（0.2g/次，3次/日，口服）;抗血小板聚集：拜阿司匹林片（100mg/次，1次/日，口服）;穩定斑块：瑞舒伐他汀钙片（10mg/次，1次/晚，口服）。
预后：通过治疗后，空腹血糖控制在5.3-7.9mmol/L，餐后2小时血糖6.5-13.6mmol/L，右肩部仍有不自主运动，右上肢不自主运动基本缓解，于2021年3月24日好转出院。出院后三个月随访，右肩部已无不自主运动。
2讨论
非酮症高血糖性偏侧舞蹈病一般急性或亚急性起病，临床表现为单侧或双侧肢体不自主、无规律的运动，例如我们的病人，但它也可以是隐匿的和全身性的，像大多数运动障碍一样，不正常的非随意运动在睡眠中可消失。多见于老年女性，特别是长期血糖控制差的亚洲老年女性，也可见于初发糖尿病的患者，其患病率与种族、性别存在密切关系，可能与遗传基因和（或）个体间多巴胺的反应性不同有关。 最常见的病因是急性脑血管疾病，但感染、药物、肿瘤和神经退行性疾病也可能是其病因[1]。高血糖已被描述为非酮症高血糖性偏侧舞蹈病的代谢原因。
其发病机制尚不明确，高血糖可能是非酮症高血糖性偏侧舞蹈病发病机制之一。在高血糖状态下，由于血管的炎症反应，局部血流量减少，脑代谢由三羧酸循环转变为无氧代谢，将γ-氨基丁酸（GABA）转化为丁二酸提供能量，而此种供能方式仅能提供基底节区所需能量的10%～40%，在生酮高血糖时酮体可以作为原料，重新合成γ-氨基丁酸，而在非酮症高血糖时迅速耗尽，从而使多巴胺（DA）的功能相对增强，体内GABA和DA动态失衡，从而导致肢体出现舞蹈样不自主动作[2]。高血糖引起的渗透压增高可能导致血脑屏障破坏导致血管功能不全，基底节缺血导致功能障碍，可出现持续的、不稳定的、不规则的、振幅可变的、模式不佳的偏斜运动，即舞蹈病症状[3，4]。然而，这一理论并不能解释在纠正高血糖后异常运动的持续性。除此之外，舞蹈病也可能发生在低血糖和酮症高血糖血症中，提示偏侧舞蹈症的另一种发展机制。本病多见于老年女性，可能与雌激素水平下降可增强多巴胺的敏感性，致功能亢进而致病。所以，非酮症高血糖性偏侧舞蹈症的发病机制需要进一步研究。
非酮症高血糖性偏侧舞蹈病的诊断需要典型的临床表现、实验室检查结果和放射学的特征提供依据。其中，影像学特征发挥重要作用。
影像学最具特征性的表现是患侧对侧基底节区（主要是壳核，也可见尾状核或苍白球受累）的CT高密度影和MRIT1WI高信号影，T2WI信号不具有特征性，表现各异，多数呈现低信号，少数呈现稍高或混杂信号[5-7]。
对非酮症高血糖性舞蹈症的影像学特征性表现，有许多假说解释[1]，包括钙化、出血、脱髓鞘、胶质细胞增生等。NKHCB急性或亚急性发病时，CT成像可见纹状体区高密度影，MRI可见纹状体区T1WI高信号、T2WI低或等信号，临床症状好转后，CT、MRI影像学改变也随着逐渐消失，这说明本病变的影像学改变几乎不可能是钙化所致。刘扬等[8]报道 NKHCB 患者磁敏感加权成像（SWI）中豆状核呈高信号，推翻了出血导致影像学改变的假说，认为纹状体区长期慢性缺血促进星形胶质细胞反应性的增生及矿物质的沉积，从而形成了该病变在影像学上的表现。还有头颅 CT 高密度影亦与一般的基底节出血性高密度影不同，该病灶一般为斑片状影，无占位效应，不累及内囊，周围脑组织无损伤，根据以上证据，人们对出血的假说也提出了质疑[9]。另一种假说是磷脂酰肌醇的分解代谢使脂类波峰升高，提示存在脱髓鞘病变，推断受损的髓鞘、轴突游离水、增生的星形胶质细胞胞质内的蛋白水化层共同作用，使 T1WI 出现特征性改变[2]。
该病主要治疗是控制血糖，解除高糖毒性。在纠正高血糖后，大多数患者的临床症状可很快消失，少部分可能持续3个月以上，甚至几年。有的还会反复。这种持续的异常运动可能需要对症治疗，应用的药物包括：（1）多巴胺受体阻滞剂氟哌啶醇和氯丙嗪;（2）胆碱能消耗剂四氟哌嗪;（3）苯二氮卓类药物地西泮和氯硝西泮;（4）抗惊厥药物丙戊酸和托吡酯。
对于难治性病例，可行手术治疗，如立体定向苍白球切开术和深部脑刺激等治疗方法
据报道，苍白球切开术、丘脑切开术和深部脑刺激有助于减少多种病因引起的舞蹈病，但前提条件是患者认知功能正常，所以，应慎重考虑手术治疗[10]。
3结论
通过本病例的临床症状、实验室检查、影像学检查以及诊疗经过，我们对非酮症高血糖性偏侧舞蹈病有了更深入的认识。非酮症高血糖性偏侧舞蹈病指急性或亚急性起病，临床表现为单侧不自主、无节律的运动，常见于血糖控制差的亚洲老年女性，有特殊的影像学表现，及时治疗，一般预后良好。临床医生对该病要有诊断意识，做到早期诊断，及时治疗，避免漏诊、误诊。
参考文献：
[1]Wang W，Tang X，Feng H，et al. Clinical manifestation of non-ketotic hyperglycemia chorea：A case report and literature review[J]. Medicine（Baltimore），2020，99（22）：e19801.
[2]李蓉，汪雨萱，黎玉丹，潘松青.非酮症高血糖性舞蹈症的发病机制及影像学研究进展[J].临床内科杂志，2020，37（05）：387-389.
[3]胡雅岑，周亚芳，易芳，等.非酮症高血糖偏侧舞蹈症3例临床特征分析并文献复习[J].中南大学学报（医学版），2017，42（11）：1341-1347.
[4]胡永雪，夏光源，王艺明.非酮症高血糖偏侧舞蹈症的诊断学特征并文献复习[J].中华诊断学电子杂志，2021，9（01）：1-4.
[5]刘冰芳，欧阳红，樊凤仙，等.非酮症高血糖性偏侧舞蹈症的临床及影像学特征[J].磁共振成像，2020，11（09）：790-792.
[6]马静，姜方超，李丹，等.非酮症高血糖偏侧舞蹈症一例报告[J].社区医学杂志，2020，18（06）：462-464.
[7]柏天军，庞善军，陈立平，等.非酮症性高血糖伴偏侧舞蹈症1例报告并文献复习[J].医学影像学杂志，2017，27（11）：2223-2225.
[8]刘扬，孙占用，陈伟红，等.非酮症性高血糖伴偏侧舞蹈症1例报道[J].卒中与神经疾病，2019，26（3）：355-356.
[9]张旭静，张继良，关舒元.从影像角度观察非酮症性高血糖合并偏側舞蹈症CT及MRI表现[J].医药论坛杂志，2017，38（10）：161-163.
[10]张国峰，赵曼丽，董晓雪，等.非酮症性高血糖合并偏侧舞蹈症1例报告及文献复习[J].中风与神经疾病杂志，2017，34（06）：559-560.
关键词：高血糖;非酮症;舞蹈症
ABSTRACT：Objective To investigate the typical clinical manifestations and treatment of non-ketotic hyperglycemic lateral chorea，and to improve the diagnostic awareness and cure rate.Methods The clinical manifestations，imaging and laboratory examination results and treatment measures of a patient with non-ketosis hyperglycemia lateral chorea were analyzed in the First Hospital of Hohhot.Results This case of non-ketotic hyperglycemic lateral chorea had typical dancelike symptoms，long-term high blood glucose，no treatment measures，but urine ketone body negative，serum carbon dioxide normal;Left basal ganglia lesions were observed by cranial MRI.Through active control of blood sugar，oral valproate sustained release tablets，haloperidol treatment，dance like symptoms improved.Conclusion Non-ketotic hyperglycemic lateral chorea is a reversible disease，early diagnosis，timely treatment，good prognosis.
KEY WORDS：Hyperglycemia;nonketosis;chorea
偏侧舞蹈症是一种罕见的非酮症高血糖症的表现，是不受控制的糖尿病的并发症，其特征是涉及身体一侧的不自主的、无节律的、剧烈的、幅度很大的运动，起因于对侧尾状核和壳核的局灶性病变。常见于2型糖尿病的亚洲老年女性。它是最常见的代谢性原因的偏瘫，代谢纠正后，症状往往可逆转。近年来病例报道越来越多，不应被忽视。
1病历介绍
患者，男，70岁，主诉“发现血糖升高17年，右上肢、右肩不自主运动20天”于2021年3月4日收入内蒙古呼和浩特市第一医院内分泌科。患者发现血糖升高10余年，未系统诊治，生活方式未干预，长期血糖控制不良。既往无高血压、心脑血管疾病史。吸烟史40年，每日40支，已戒烟10年;无饮酒史。有家族遗传史，母亲和三个哥哥患糖尿病。
入院查体：体温36.0℃，脉搏66次/分，呼吸20次/分，血压141/72mmHg，BMI27.70kg/m2。意识清楚，言语流利，伸舌居中，鼻唇沟对称。心、肺、腹未及阳性体征。四肢肌张力正常，肌力5级。右手利，右上肢及肩部无规律不自主运动，感觉及共济运动正常。双侧Babinski征及Chaddock征阴性。
实验室检查：入院测随机末梢血糖Hi;静脉葡萄糖31.37mmol/L，急查尿常规：葡萄糖3+，尿蛋白2+，酮体-。空腹血糖9.72mmol/L，空腹胰岛素4.49IU/mL，空腹C肽1.90ng/mL，糖化血红蛋白13.50%，糖化白蛋白值32.09%，血清白蛋白32.10g/L，胱抑素C1.41mg/L，血肌酐正常，尿微量白蛋白1167.90mg/L，24小时尿蛋白定量2.69g/24h，24小时肌酐清除率85.98ml/ml。
影像学检查：头颅CT：（1）左侧尾状核头、基底节区片状稍高密度灶;（2）左侧侧脑室旁腔隙性脑梗死。头颅核磁：（1）左侧基底节区异常信号，结合病史，考虑非酮症高血糖性偏侧舞蹈症;（2）脑内多发白质高信号（改良的Fazekasscale分级2）;（3）头颅MRA扫描未见明显异常信号。
综合分析诊断：2型糖尿病 非酮症高血糖性偏侧舞蹈症 糖尿病肾病IV期。
治疗方案：“三短一长”胰岛素强化联合达格列净（5mg/次，1次/日，口服）降糖治疗;控制舞蹈症：氟哌啶醇（1mg/次，3次/日，口服）、丙戊酸钠缓释片（0.5g/次，2次/日，口服）;营养神经：胞磷胆碱钠片（0.2g/次，3次/日，口服）;抗血小板聚集：拜阿司匹林片（100mg/次，1次/日，口服）;穩定斑块：瑞舒伐他汀钙片（10mg/次，1次/晚，口服）。
预后：通过治疗后，空腹血糖控制在5.3-7.9mmol/L，餐后2小时血糖6.5-13.6mmol/L，右肩部仍有不自主运动，右上肢不自主运动基本缓解，于2021年3月24日好转出院。出院后三个月随访，右肩部已无不自主运动。
2讨论
非酮症高血糖性偏侧舞蹈病一般急性或亚急性起病，临床表现为单侧或双侧肢体不自主、无规律的运动，例如我们的病人，但它也可以是隐匿的和全身性的，像大多数运动障碍一样，不正常的非随意运动在睡眠中可消失。多见于老年女性，特别是长期血糖控制差的亚洲老年女性，也可见于初发糖尿病的患者，其患病率与种族、性别存在密切关系，可能与遗传基因和（或）个体间多巴胺的反应性不同有关。 最常见的病因是急性脑血管疾病，但感染、药物、肿瘤和神经退行性疾病也可能是其病因[1]。高血糖已被描述为非酮症高血糖性偏侧舞蹈病的代谢原因。
其发病机制尚不明确，高血糖可能是非酮症高血糖性偏侧舞蹈病发病机制之一。在高血糖状态下，由于血管的炎症反应，局部血流量减少，脑代谢由三羧酸循环转变为无氧代谢，将γ-氨基丁酸（GABA）转化为丁二酸提供能量，而此种供能方式仅能提供基底节区所需能量的10%～40%，在生酮高血糖时酮体可以作为原料，重新合成γ-氨基丁酸，而在非酮症高血糖时迅速耗尽，从而使多巴胺（DA）的功能相对增强，体内GABA和DA动态失衡，从而导致肢体出现舞蹈样不自主动作[2]。高血糖引起的渗透压增高可能导致血脑屏障破坏导致血管功能不全，基底节缺血导致功能障碍，可出现持续的、不稳定的、不规则的、振幅可变的、模式不佳的偏斜运动，即舞蹈病症状[3，4]。然而，这一理论并不能解释在纠正高血糖后异常运动的持续性。除此之外，舞蹈病也可能发生在低血糖和酮症高血糖血症中，提示偏侧舞蹈症的另一种发展机制。本病多见于老年女性，可能与雌激素水平下降可增强多巴胺的敏感性，致功能亢进而致病。所以，非酮症高血糖性偏侧舞蹈症的发病机制需要进一步研究。
非酮症高血糖性偏侧舞蹈病的诊断需要典型的临床表现、实验室检查结果和放射学的特征提供依据。其中，影像学特征发挥重要作用。
影像学最具特征性的表现是患侧对侧基底节区（主要是壳核，也可见尾状核或苍白球受累）的CT高密度影和MRIT1WI高信号影，T2WI信号不具有特征性，表现各异，多数呈现低信号，少数呈现稍高或混杂信号[5-7]。
对非酮症高血糖性舞蹈症的影像学特征性表现，有许多假说解释[1]，包括钙化、出血、脱髓鞘、胶质细胞增生等。NKHCB急性或亚急性发病时，CT成像可见纹状体区高密度影，MRI可见纹状体区T1WI高信号、T2WI低或等信号，临床症状好转后，CT、MRI影像学改变也随着逐渐消失，这说明本病变的影像学改变几乎不可能是钙化所致。刘扬等[8]报道 NKHCB 患者磁敏感加权成像（SWI）中豆状核呈高信号，推翻了出血导致影像学改变的假说，认为纹状体区长期慢性缺血促进星形胶质细胞反应性的增生及矿物质的沉积，从而形成了该病变在影像学上的表现。还有头颅 CT 高密度影亦与一般的基底节出血性高密度影不同，该病灶一般为斑片状影，无占位效应，不累及内囊，周围脑组织无损伤，根据以上证据，人们对出血的假说也提出了质疑[9]。另一种假说是磷脂酰肌醇的分解代谢使脂类波峰升高，提示存在脱髓鞘病变，推断受损的髓鞘、轴突游离水、增生的星形胶质细胞胞质内的蛋白水化层共同作用，使 T1WI 出现特征性改变[2]。
该病主要治疗是控制血糖，解除高糖毒性。在纠正高血糖后，大多数患者的临床症状可很快消失，少部分可能持续3个月以上，甚至几年。有的还会反复。这种持续的异常运动可能需要对症治疗，应用的药物包括：（1）多巴胺受体阻滞剂氟哌啶醇和氯丙嗪;（2）胆碱能消耗剂四氟哌嗪;（3）苯二氮卓类药物地西泮和氯硝西泮;（4）抗惊厥药物丙戊酸和托吡酯。
对于难治性病例，可行手术治疗，如立体定向苍白球切开术和深部脑刺激等治疗方法
据报道，苍白球切开术、丘脑切开术和深部脑刺激有助于减少多种病因引起的舞蹈病，但前提条件是患者认知功能正常，所以，应慎重考虑手术治疗[10]。
3结论
通过本病例的临床症状、实验室检查、影像学检查以及诊疗经过，我们对非酮症高血糖性偏侧舞蹈病有了更深入的认识。非酮症高血糖性偏侧舞蹈病指急性或亚急性起病，临床表现为单侧不自主、无节律的运动，常见于血糖控制差的亚洲老年女性，有特殊的影像学表现，及时治疗，一般预后良好。临床医生对该病要有诊断意识，做到早期诊断，及时治疗，避免漏诊、误诊。
参考文献：
[1]Wang W，Tang X，Feng H，et al. Clinical manifestation of non-ketotic hyperglycemia chorea：A case report and literature review[J]. Medicine（Baltimore），2020，99（22）：e19801.
[2]李蓉，汪雨萱，黎玉丹，潘松青.非酮症高血糖性舞蹈症的发病机制及影像学研究进展[J].临床内科杂志，2020，37（05）：387-389.
[3]胡雅岑，周亚芳，易芳，等.非酮症高血糖偏侧舞蹈症3例临床特征分析并文献复习[J].中南大学学报（医学版），2017，42（11）：1341-1347.
[4]胡永雪，夏光源，王艺明.非酮症高血糖偏侧舞蹈症的诊断学特征并文献复习[J].中华诊断学电子杂志，2021，9（01）：1-4.
[5]刘冰芳，欧阳红，樊凤仙，等.非酮症高血糖性偏侧舞蹈症的临床及影像学特征[J].磁共振成像，2020，11（09）：790-792.
[6]马静，姜方超，李丹，等.非酮症高血糖偏侧舞蹈症一例报告[J].社区医学杂志，2020，18（06）：462-464.
[7]柏天军，庞善军，陈立平，等.非酮症性高血糖伴偏侧舞蹈症1例报告并文献复习[J].医学影像学杂志，2017，27（11）：2223-2225.
[8]刘扬，孙占用，陈伟红，等.非酮症性高血糖伴偏侧舞蹈症1例报道[J].卒中与神经疾病，2019，26（3）：355-356.
[9]张旭静，张继良，关舒元.从影像角度观察非酮症性高血糖合并偏側舞蹈症CT及MRI表现[J].医药论坛杂志，2017，38（10）：161-163.
[10]张国峰，赵曼丽，董晓雪，等.非酮症性高血糖合并偏侧舞蹈症1例报告及文献复习[J].中风与神经疾病杂志，2017，34（06）：559-560.