目的分析住院病案首页中出院诊断、手术操作及其编码中的错误,并提出改善措施。方法采取计算机随机抽取2019年1月1日-2019年12月31日300份骨科住院病案首页中出院诊断与手术操作进行回顾性分析,统计主要诊断、其他诊断、主要手术操作,其他手术操作填写的相关错误,以及错误的原因。结果临床医师的主要诊断错误率为21.5%,其他诊断错误率为30.0%。编码员的主要诊断编码错误率为4.2%,其他诊断编码错误率为3.5%。常见错误原因有临床医师诊断不准确、其他诊断遗漏、诊断与手术不符、编码与诊断不符及编码遗漏。临床医师的主要手术操作错误率为14.2%,其他手术操作错误率9.5%。编码员的主要手术操作错误率为3.5%,其他手术操作编码错误率2.5%。常见出错原因有临床医师手术操作名称遗漏、手术操作名称与实际操作不符、次要操作缺失、编码与手术操作不符、未精细编码及编码遗漏。结论病案首页中出院诊断与手术操作填写缺陷主要包括临床医师填写遗漏和填写错误,以及编码与诊断和手术操作不符。可通过加强对临床医师的培训、建全医师与编码员沟通机制等措施进一步提高病案首页书写的准确率。