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【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）12-0092-01
【摘要】目的 老年肺大泡患者日益增多，尤其是慢性阻塞性肺病患者，随着年龄增加，其脏器功能尤其是肺功能不断减退，且多合并高血压、冠心病、糖尿病等多种合并症。这类病人在肺大泡缝扎术后多出现咳嗽咳痰无力，呼吸衰竭，营养不良等情况，极易并发呼吸道感染等并发症，影响恢复及手术预后。所以，老年患者行肺大泡手术的护理工作及其重要。 方法 2009 年 1月至 2013 年 1 月我科对 40 例 ≥ 70 岁肺大泡患者进行电视胸腔镜下肺大泡缝扎术。配合手术进行的全面完善的护理工作，包括术前做好包括戒烟在内的全面健康宣教，心理护理，并与充分的营养支持，指导患者进行定时呼吸训练及有效的咳嗽咳痰方法。术后加强生命体征及引流等各项监护，配合胸部叩击护理，根据血气分析及经皮血氧饱和度检测结果给予合理的氧疗，适当的镇痛，引流管道护理和康复指导。结果 本组患者术后未出现严重并发症，术后恢复良好，出院前血气检查及术后1月肺功能检查较手术前均有明显改善。术后门诊随访6个月- 2年，除2例患者因其他因素死亡外，其余38例患者的自觉症状，活动耐量，肺功能指标都得到很大改善。结论 全面、合理的护理配合、气道管理是胸腔镜肺大泡缝扎术成功的重要因素。
【关键词】老年 肺大泡 胸腔镜 围手术期护理 气道管理
1 临床资料
本组患者40例，男28例，女12例，年龄70～80岁，平均年龄73岁。患者均有反复胸闷，憋喘病史。须长期家庭氧疗者24例，长期卧床生活不能自理6例。查体均有桶状胸，胸片CT示较大的多发肺大泡存在，且其余肺组织均呈过度充气改变。肺功能检查均提示重度阻塞性通气功能障碍，FEV1在35%-55%之间。
2 手术情况
所有患者均采用气管插管全麻手术，单侧肺通气，对另一侧的肺大泡进行缝扎，术前半小时给予头孢唑啉针2.0g静推预防感染，使用一次性切割吻合器以缩短手术时间，40例病人中34例控制在1小时之内，其余病例因胸膜粘连及出血等因素导致时间延长，超过2小时者给予第二剂头孢唑啉针2.0g应用。手术侧胸壁作3个长约2cm皮肤切口，钝性分离直至胸膜层，插入Trocar ，根据术前CT结合术中所见确定手术部位，提起要缝扎的部位，使用一次性切割吻合器缝扎，生理盐水冲洗胸腔并予以必要的止血等处理，放置胸腔闭式引流管，结束手术。
3 护理
3.1患者手术前呼吸道的准备
3.1.1 戒烟
通常情况下，长期吸烟患者的呼吸道黏膜柱状细胞表面纤毛的活性会随着吸烟时间的增长而不断降低，这样就降低了纤毛的黏液清除能力，从而影响了患者的咳痰能力，与此同时，吸烟对呼吸道的感染也具有间接或者是直接性的作用[1]。长时间的吸烟，明显会降低肺部的正常生理功能，包括通气功能、换气功能以及对一些活性物质的灭活功能等；因此，帮助患者戒烟能明显改善受损的肺部功能。所以，针对长期吸烟的患者，在其刚入院的时候，护理人员就要对其进行劝导和教育，使患者正确的了解吸烟对自身健康和生命所造成的严重影响和后果，协助其主动戒烟。在本组40例患者中，有吸烟史的患者均在入院1周之内科学戒烟。
3.1.2 药物准备
我们根据本组患者的肺功能情况，在进行手术前的1周，对患者开始进行雾化吸入治疗，每次15～20min，2次/d，所用药物是葛兰素史克公司生产的沙丁胺醇雾化溶液（万托林）和瑞典阿斯利康公司生产的布地奈德雾化溶液（普米克令舒），每次剂量分别为沙丁胺醇雾化溶液1ml +布地奈德雾化溶液2ml；进行雾化治疗主要是为了有效的改善患者的肺功能，这样为1周之后的手术做好充分的准备。
3.1.3 锻炼患者的呼吸功能
针对肺大泡的患者，尤其是针对老年人，绝大多数均合并有COPD，由于他们的胸廓、肺脏的动态顺应性在逐渐降低，其肺功能也在逐年下降，用力肺活量（FVC）、第一秒用力肺活量（FEV1）以及一秒率（FEV1/FVC）均出现不同程度的减低，加之换气功能的损害，导致了轻重不一的低氧血症以及二氧化碳的潴留，呼吸肌功能锻炼能保证一定程度的内源性呼气末正压（PEEPi），防止小气道的过早陷闭，有利于改善肺泡通气[3]。通过术前1周的呼吸肌功能锻炼，能达到改善肺功能的目的。在教育方式上，我们采用集中授课与单独示教相结合的方法，每个病人均予使用呼吸训练器，每天练习4次，每次5min，并教会病人正确的腹式呼吸、缩唇呼吸和有效的咳嗽，每天同样练习4次以上，每次不少于10分钟。通过呼吸肌功能锻炼能有效的改善心肺功能，增强病人对手术的耐受力。本组在术前全部掌握了呼吸肌锻炼及有效咳嗽的基本方法[2]。
3.1.4 合理的氧疗，营养支持，增强病人免疫力
本组患者入院后均予以持续低流量氧气吸入，1～2L/min，每天不少于15小时，为了保证最佳氧疗效果，避免氧疗不当引起二氧化碳潴留，在控制吸氧浓度的同时还注意定期监测血气分析。同时给予高蛋白、高热量，富含维生素，低糖的易消化饮食。保持水电解质平衡，增强机体免疫力，提高手术耐受性。
3.2 患者手术后的护理
3.2.1加强呼吸机的管理
手术后早期部分患者（15例）带气管插管接呼吸机，气管插管要妥善固定，绝对避免脱落，每个小时定时检查插管的深度，确保位置正确且通畅，定时查血气分析，调整呼吸机的参数和通气模式，保持是动脉血氧分压在60～100mmHg，二氧化碳分压在30～50mmHg，动脉血氧饱和度在90%～98%左右，本组15例患者中，术后3～5h拔管者11例，术后10～15h拔管者3，仅1例于术后30h拔管，拔管过程顺利，拔管后早期常规给予面罩给氧，吸氧浓度在40～50%，使血氧饱和度保持在90%以上。24h后根据具体情况改为鼻导管吸氧， 氧浓度25～35%。 3.2.2 监测各项生命体征
术后每个病人均给予心电监护48～72小时以上，密切观察经皮血氧饱和度，心率，血压和呼吸频率的变化。每15～30min观察一次生命体征，每8-12小时查血气分析。
3.2.3 胸腔闭式引流的管理
术后每个病人均有胸腔闭式引流，保证引流管固定良好，引流通畅，并放置在合适的位置，避免因病人的活动意外牵拉引流管引起疼痛、移位甚至脱落。引流量大的病人，需及时更换引流瓶，以免引流液回吸到胸腔。保持良好的引流效果，促使术后肺顺利复张，有效的避免术后胸腔感染。
3.2.4 协助咳痰，清除气道分泌物
拔管后尽早协助并鼓励病人坐起，鼓励病人主动咳嗽、咳痰，自下而上，先健侧后患侧，给予拍背，协助咳痰。当SpO2<90%应及时调整吸氧浓度，及时清除呼吸道分泌物，使SpO2尽快恢复到90%以上。同时指导患者多饮水以稀释痰液。及时清除呼吸道分泌物可有效的预防术后肺部感染和肺不张。每日雾化吸入BID，雾化液的配比中不加糜蛋白酶，以防诱发哮喘[3]。
3.2.5 疼痛的护理
有效的镇痛是术后护理的重要环节之一，许多术后患者往往因为切口疼痛而不敢咳嗽，或仅作轻微的无效咳嗽，多有因此而并发肺炎者。可导致住院日延长，费用增加，甚至因严重院内感染而死亡。首先需嘱所有患者术后采取腹式呼吸，采用适当舒适的体位以减轻切口的张力。鼓励病人经常做适度的咳嗽，以例痰液排除及肺复张，若发生剧烈咳嗽，则用单手或双手按压患侧胸部，特别是切口位置，以减少牵拉引起的伤口疼痛；若患者突然出现因疼痛加剧而不敢呼吸，需考虑胸腔闭式引流管位置不当或术后出血可能，应调节引流管位置缓解疼痛，注意引流液性状及量的变化；并通知医生，应用镇痛剂等药物。病人夜间疼痛无法入睡者，可予口服或肌注镇痛药。镇痛泵在本组病人中均予以应用，适用时间从24到72小时不等，有效的减轻了病人疼痛的程度，且未出现明显呼吸抑制等副作用，值得推广。
4 讨 论
高龄肺减容术患者术前肺功能差，营养状况多欠佳，且呼吸肌长期超负荷工作，极易出现各种并发症，因此围手术期呼吸道管理需高度注意以下几点：①充分做好术前准备工作，有效的呼吸功能锻炼；②加强呼吸道管理，保证呼吸通畅，预防肺部感染；③严密观察生命体征变化，谨防各种并发症。本组患者20～30d痊愈出院，出院后3～12个月复查，患者呼吸困难较术前明显减轻，活动量明显增加，生活均能自理，明显提高患者的生活质量。
参考文献
[1]Hoogendom JM，Vander WC.The adverse dffedls of smoking on healing of open tibial fraclares[J].Ned Tijdschr Genceskd，2002，1 46（35）：1640.
[2]江宾，谭小辉，徐静静. 开胸术后病人有效深呼吸与咳嗽方法的探讨[J] . 护理实践与研究，2012，9（6）：26-28.
[3]毛美霞.电视胸腔镜下肺减容的围手术期护理[J].护士进修杂志，2001，16（1）：71-72.
【摘要】目的 老年肺大泡患者日益增多，尤其是慢性阻塞性肺病患者，随着年龄增加，其脏器功能尤其是肺功能不断减退，且多合并高血压、冠心病、糖尿病等多种合并症。这类病人在肺大泡缝扎术后多出现咳嗽咳痰无力，呼吸衰竭，营养不良等情况，极易并发呼吸道感染等并发症，影响恢复及手术预后。所以，老年患者行肺大泡手术的护理工作及其重要。 方法 2009 年 1月至 2013 年 1 月我科对 40 例 ≥ 70 岁肺大泡患者进行电视胸腔镜下肺大泡缝扎术。配合手术进行的全面完善的护理工作，包括术前做好包括戒烟在内的全面健康宣教，心理护理，并与充分的营养支持，指导患者进行定时呼吸训练及有效的咳嗽咳痰方法。术后加强生命体征及引流等各项监护，配合胸部叩击护理，根据血气分析及经皮血氧饱和度检测结果给予合理的氧疗，适当的镇痛，引流管道护理和康复指导。结果 本组患者术后未出现严重并发症，术后恢复良好，出院前血气检查及术后1月肺功能检查较手术前均有明显改善。术后门诊随访6个月- 2年，除2例患者因其他因素死亡外，其余38例患者的自觉症状，活动耐量，肺功能指标都得到很大改善。结论 全面、合理的护理配合、气道管理是胸腔镜肺大泡缝扎术成功的重要因素。
【关键词】老年 肺大泡 胸腔镜 围手术期护理 气道管理
1 临床资料
本组患者40例，男28例，女12例，年龄70～80岁，平均年龄73岁。患者均有反复胸闷，憋喘病史。须长期家庭氧疗者24例，长期卧床生活不能自理6例。查体均有桶状胸，胸片CT示较大的多发肺大泡存在，且其余肺组织均呈过度充气改变。肺功能检查均提示重度阻塞性通气功能障碍，FEV1在35%-55%之间。
2 手术情况
所有患者均采用气管插管全麻手术，单侧肺通气，对另一侧的肺大泡进行缝扎，术前半小时给予头孢唑啉针2.0g静推预防感染，使用一次性切割吻合器以缩短手术时间，40例病人中34例控制在1小时之内，其余病例因胸膜粘连及出血等因素导致时间延长，超过2小时者给予第二剂头孢唑啉针2.0g应用。手术侧胸壁作3个长约2cm皮肤切口，钝性分离直至胸膜层，插入Trocar ，根据术前CT结合术中所见确定手术部位，提起要缝扎的部位，使用一次性切割吻合器缝扎，生理盐水冲洗胸腔并予以必要的止血等处理，放置胸腔闭式引流管，结束手术。
3 护理
3.1患者手术前呼吸道的准备
3.1.1 戒烟
通常情况下，长期吸烟患者的呼吸道黏膜柱状细胞表面纤毛的活性会随着吸烟时间的增长而不断降低，这样就降低了纤毛的黏液清除能力，从而影响了患者的咳痰能力，与此同时，吸烟对呼吸道的感染也具有间接或者是直接性的作用[1]。长时间的吸烟，明显会降低肺部的正常生理功能，包括通气功能、换气功能以及对一些活性物质的灭活功能等；因此，帮助患者戒烟能明显改善受损的肺部功能。所以，针对长期吸烟的患者，在其刚入院的时候，护理人员就要对其进行劝导和教育，使患者正确的了解吸烟对自身健康和生命所造成的严重影响和后果，协助其主动戒烟。在本组40例患者中，有吸烟史的患者均在入院1周之内科学戒烟。
3.1.2 药物准备
我们根据本组患者的肺功能情况，在进行手术前的1周，对患者开始进行雾化吸入治疗，每次15～20min，2次/d，所用药物是葛兰素史克公司生产的沙丁胺醇雾化溶液（万托林）和瑞典阿斯利康公司生产的布地奈德雾化溶液（普米克令舒），每次剂量分别为沙丁胺醇雾化溶液1ml +布地奈德雾化溶液2ml；进行雾化治疗主要是为了有效的改善患者的肺功能，这样为1周之后的手术做好充分的准备。
3.1.3 锻炼患者的呼吸功能
针对肺大泡的患者，尤其是针对老年人，绝大多数均合并有COPD，由于他们的胸廓、肺脏的动态顺应性在逐渐降低，其肺功能也在逐年下降，用力肺活量（FVC）、第一秒用力肺活量（FEV1）以及一秒率（FEV1/FVC）均出现不同程度的减低，加之换气功能的损害，导致了轻重不一的低氧血症以及二氧化碳的潴留，呼吸肌功能锻炼能保证一定程度的内源性呼气末正压（PEEPi），防止小气道的过早陷闭，有利于改善肺泡通气[3]。通过术前1周的呼吸肌功能锻炼，能达到改善肺功能的目的。在教育方式上，我们采用集中授课与单独示教相结合的方法，每个病人均予使用呼吸训练器，每天练习4次，每次5min，并教会病人正确的腹式呼吸、缩唇呼吸和有效的咳嗽，每天同样练习4次以上，每次不少于10分钟。通过呼吸肌功能锻炼能有效的改善心肺功能，增强病人对手术的耐受力。本组在术前全部掌握了呼吸肌锻炼及有效咳嗽的基本方法[2]。
3.1.4 合理的氧疗，营养支持，增强病人免疫力
本组患者入院后均予以持续低流量氧气吸入，1～2L/min，每天不少于15小时，为了保证最佳氧疗效果，避免氧疗不当引起二氧化碳潴留，在控制吸氧浓度的同时还注意定期监测血气分析。同时给予高蛋白、高热量，富含维生素，低糖的易消化饮食。保持水电解质平衡，增强机体免疫力，提高手术耐受性。
3.2 患者手术后的护理
3.2.1加强呼吸机的管理
手术后早期部分患者（15例）带气管插管接呼吸机，气管插管要妥善固定，绝对避免脱落，每个小时定时检查插管的深度，确保位置正确且通畅，定时查血气分析，调整呼吸机的参数和通气模式，保持是动脉血氧分压在60～100mmHg，二氧化碳分压在30～50mmHg，动脉血氧饱和度在90%～98%左右，本组15例患者中，术后3～5h拔管者11例，术后10～15h拔管者3，仅1例于术后30h拔管，拔管过程顺利，拔管后早期常规给予面罩给氧，吸氧浓度在40～50%，使血氧饱和度保持在90%以上。24h后根据具体情况改为鼻导管吸氧， 氧浓度25～35%。 3.2.2 监测各项生命体征
术后每个病人均给予心电监护48～72小时以上，密切观察经皮血氧饱和度，心率，血压和呼吸频率的变化。每15～30min观察一次生命体征，每8-12小时查血气分析。
3.2.3 胸腔闭式引流的管理
术后每个病人均有胸腔闭式引流，保证引流管固定良好，引流通畅，并放置在合适的位置，避免因病人的活动意外牵拉引流管引起疼痛、移位甚至脱落。引流量大的病人，需及时更换引流瓶，以免引流液回吸到胸腔。保持良好的引流效果，促使术后肺顺利复张，有效的避免术后胸腔感染。
3.2.4 协助咳痰，清除气道分泌物
拔管后尽早协助并鼓励病人坐起，鼓励病人主动咳嗽、咳痰，自下而上，先健侧后患侧，给予拍背，协助咳痰。当SpO2<90%应及时调整吸氧浓度，及时清除呼吸道分泌物，使SpO2尽快恢复到90%以上。同时指导患者多饮水以稀释痰液。及时清除呼吸道分泌物可有效的预防术后肺部感染和肺不张。每日雾化吸入BID，雾化液的配比中不加糜蛋白酶，以防诱发哮喘[3]。
3.2.5 疼痛的护理
有效的镇痛是术后护理的重要环节之一，许多术后患者往往因为切口疼痛而不敢咳嗽，或仅作轻微的无效咳嗽，多有因此而并发肺炎者。可导致住院日延长，费用增加，甚至因严重院内感染而死亡。首先需嘱所有患者术后采取腹式呼吸，采用适当舒适的体位以减轻切口的张力。鼓励病人经常做适度的咳嗽，以例痰液排除及肺复张，若发生剧烈咳嗽，则用单手或双手按压患侧胸部，特别是切口位置，以减少牵拉引起的伤口疼痛；若患者突然出现因疼痛加剧而不敢呼吸，需考虑胸腔闭式引流管位置不当或术后出血可能，应调节引流管位置缓解疼痛，注意引流液性状及量的变化；并通知医生，应用镇痛剂等药物。病人夜间疼痛无法入睡者，可予口服或肌注镇痛药。镇痛泵在本组病人中均予以应用，适用时间从24到72小时不等，有效的减轻了病人疼痛的程度，且未出现明显呼吸抑制等副作用，值得推广。
4 讨 论
高龄肺减容术患者术前肺功能差，营养状况多欠佳，且呼吸肌长期超负荷工作，极易出现各种并发症，因此围手术期呼吸道管理需高度注意以下几点：①充分做好术前准备工作，有效的呼吸功能锻炼；②加强呼吸道管理，保证呼吸通畅，预防肺部感染；③严密观察生命体征变化，谨防各种并发症。本组患者20～30d痊愈出院，出院后3～12个月复查，患者呼吸困难较术前明显减轻，活动量明显增加，生活均能自理，明显提高患者的生活质量。
参考文献
[1]Hoogendom JM，Vander WC.The adverse dffedls of smoking on healing of open tibial fraclares[J].Ned Tijdschr Genceskd，2002，1 46（35）：1640.
[2]江宾，谭小辉，徐静静. 开胸术后病人有效深呼吸与咳嗽方法的探讨[J] . 护理实践与研究，2012，9（6）：26-28.
[3]毛美霞.电视胸腔镜下肺减容的围手术期护理[J].护士进修杂志，2001，16（1）：71-72.