老龄化困境

　　2001年，我国65岁以上人口占总人口的比重达到7%，正式进入老龄化社会。据预测，这一比例将在未来几年内上升到14%。
　　65岁以上人口比重从7%增长到14%，法国用了115年，英国用了47年，日本用了24年，有些机构推测中国可能需要26年。我算了一下，2019年我国65岁以上人口比重已经达到11.9%，2018年65岁以上人口的增长率是0.8%，2017年是0.5%，2016年是0.4%，按照这个速度，我们可能只需要21年左右的时间，也就是在2022年左右就达到14%，在老龄人口的增长速度上超过日本。
　　所以，我们面临着艰巨的养老难题。因为中国为应对老龄化社会做准备的时间是非常短的，和西方国家几十年甚至上百年的时间相比，我们的老龄化进程太快了。
　　为应对老龄化社会，政府做出了一系列安排，但现在看来，这些安排可能还是赶不上老龄化的速度。按照规划，我国城市90%的老人在家里由子女养老，6%的老年人能够得到一定程度的社区养老关怀，4%的老年人住在养老机构，农村老人则几乎全部在家里养老。

　　先说家庭养老的问题。目前，在大中城市，70%的老年人家庭是空巢家庭;而在农村，留守老人有1600万。全国共有4000多万失能老人。失能有程度差异，有的是轻度失能，比如耳聋，有的是完全失能，躺在床上。据中国人民大学的一位专家估计，全国完全失能的老年人有四五百万。对这些家庭来说，只能期待社会化养老的支持，全靠家庭养老十分困难。
　　机构养老的问题是什么？大多数养老机构不接受失能老人，或者没有接受失能老人的条件。全国养老网的数据显示，能够接受失能老人并提供长期照料的床位只有80多万张。
　　更主要的一个问题是，要把养老机构变成医保定点单位。我们的研究发现，只有不到5%的养老机构属于医保定点单位。假如医保不能报销养老机构的费用，会阻止很多中国老年人转到养老院去。
　　20世纪50年代，我国农村普遍建立了敬老院，服务对象是无子女的老年人和残疾的老年人，给一张床、供三顿饭，并不算是精心照料。城市社会福利院创建之初针对的也是“三无”老人，虽然后来不断出台新政策，但养老院的功能更新很慢。面对迅速老龄化的现状，养老机构的护理功能严重不足。

安宁疗护事业亟待普及

　　老年人总是逃离不了死亡这个话题。
　　《经济学人》杂志对全球人类死亡质量进行了调查。2015年的调查共有80个国家参与，中国的排名是第71位。这类排名可能有些不公平，因为每个国家的人口、面积、历史以及风俗都是不一样的，但是从排名中确实也可以看出一些问题。
　　我国存在的主要问题是什么？我们缺少大量的安宁疗护机构。所谓安宁疗护，也称为临终关怀或者姑息治疗。安宁疗护最主要的3个功能是缓解躯体疼痛、减少精神困扰、疏导心理情绪。
　　我国的安宁疗护刚刚起步。根据官方透露的数据，2018年全国接受安宁疗护的患者共有28.3万人。要知道，我国每年有200多万癌症患者去世，再加上全国每年因慢性病去世的900多万人，这28.3万真的是一个非常小的数字。目前，全国的安宁疗护机构仅有276家。
　　为了论证安宁疗护的必要性，清华大学和山东大学联合进行了有关临终期癌症患者生命质量的研究。因为全国近年来每年新发癌症病例350多万，每年癌症死亡病例200多萬，在所有病人中，癌症患者是最需要安宁疗护的。
　　在这项研究中，我们号召学校的医学生在暑假时回到自己家乡，每个人寻访5至10位已故患者的亲属，这些亲属家里至少有一个病人在过去两年中死于癌症。
　　在我们的研究中，寻访到的癌症患者共有776人，以男性居多，平均年龄为64岁，这意味着大多数患者是中老年人。我们的样本与国家癌症调查的样本不太一样，因为其中76%的癌症患者是农村居民。通过研究，我们发现了一些耐人寻味的现象。
　　第一，大多数的农村癌症患者最后是在家里去世的，城里的患者则多数死在医院里。我们发现，农村癌症患者的两年存活率仅仅在15%上下，这意味着他们确诊癌症的时间太晚了。
　　第二，越是偏远地区，越是西部地区，病人的医疗费用反而越高。我曾经在课堂上问学生，为什么偏远地区的人们在走向死亡的过程中反而承担了更高的医疗费用？有一个同学这样回答：“老师，很简单，我们家就出现这种情况，我们需要千里迢迢到北京或上海去请大夫做手术。”根据我们的调查，在病人最后3个月的医药费用支出上，假如一个人在医院去世，最高要花费10万元左右，假如在家里去世，最低的也要花费3万元左右。
　　其中涉及一个“灾难性医疗支出”的问题。所谓灾难性医疗支出，有3个判别标准，即由于患有重病，落在贫困线之下、借钱支付医药费、短期内很难偿还。在我们的调查中，灾难性支出的比例超过94%。花费最多的是一位农村的中学校长，生病3年，他到处看病，一共花了55万元，有一次到大城市找专家看病，几天就花了6万元。
　　第三，近70%的癌症末期患者无法平静地与医生讨论自己的病情，也无法和亲人讨论自己的身后事。还有一个比较严重的问题是疼痛。调查发现，感到相当疼痛和非常疼痛的病人占62%。死于家中的农村患者中，有近1/3的人经历了无法忍受的疼痛。
　　因此，普及安宁疗护事业，正是希望在减少患者身体病痛的同时，疏导他们的内心，最终帮助患者从容、有尊严地迈向死亡。

要充分尊重个体的自主权和决定权

　　我们有必要借鉴一下国际经验。
　　世界上最早的安宁疗护运动起源于英国，随后很多国家开始效仿。目前全球总共有1.6万家安宁疗护机构，每年有2000多万人需要接受安宁疗护。
　　我查了一下死亡质量排名第一的英国的情况。2016年，英国有60万人死亡，其中，20万人得到了安宁疗护（近14万人是在家庭和社区诊所中获得安宁疗护的）。他们是怎么做到这点的呢？因为英国有大量的退休护士和志愿者队伍，会打针的护理志愿者共有12万人，这是英国能够实现安宁疗护社会化的一个非常重要的因素。
　　中国这几年也积极探索了一些安宁疗护模式。比如，首都医科大学的李义庭教授倡导在每一座城市建立一个安宁疗护指导中心，然后在每一个社区建立安宁疗护分中心，并在家庭建立病房。还比如，医生施榕看到中国很多农村现在只剩下老人，建议对农村的乡村医生进行集体培训，让他们掌握安宁疗护的基本技能。因为在农村，临终期的老人需要在家里得到照护。
　　我们以前只讲优生，而往往忽略了优逝。所谓优逝，就是安详地面对死亡。我认为，在现代社会，优逝还应该有新的含义。第一，我觉得最基本的一点，就是采用现代的医学技术减少病人的疼痛。第二，借助心理学，帮助患者稳定情绪。第三，我认为也是最重要的一点，就是要充分尊重患者个体的自主权和决定权。
　　我有一个朋友，几年前他告诉我最后送走自己父亲的一段经历。他是一位教授，他的父亲也是教授。他的父亲生前说临终不插管，但是父亲昏迷的时候，两个儿子犹豫再三，还是和医生说插管吧。因为插着很多管子，老教授醒来后再也没有和家人说一句话，就永远地离开了。这件事情成为我朋友很大的遗憾，因为他没有听到父亲走之前想说的话。
　　我的另一个在云南的朋友，前段时间告诉我，她的父亲得了癌症，已经是晚期，于是回到家乡医院进行保守治疗。她父亲拒绝了不必要的治疗，说不要再花钱了，最主要的是保持充分的清醒来安排身后事，包括葬礼怎么办、请哪些朋友到场等等，这些细节全都安排好了。去世的那天凌晨4点，他在医院对家人说，我要走了，把我抬回家，给我穿上准备好的衣服，把我放在自己的床上。6点17分，老人有尊严地离去了。
　　对前者来说，我觉得那是一种无奈的死亡，而后者则是相对有尊严的死亡。所以，我的观点是，抵制“野蛮的死亡”，维护每个个体生命末期的尊严。
　　（大浪淘沙摘自《解放日报》2020年1月10日，王 青图）