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关键词 桡骨头骨折 肘后外侧入路 手术 解剖学分析 临床应用
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.006
肘关节损伤在临床上较为多见，保守治疗处理措施不当将破坏正常的提携角，导致肘内翻、肘外翻畸形；破坏肱尺关节、肱桡关节及上尺桡关节间的联系，导致肘关节屈、伸、旋转功能受限，影响患者的日常生活及劳作，故而开放手术解剖复位在肘关节损伤的治疗中占有相当重要的地位。肘关节手术的入路很多，手术医生需要熟悉肘关节的解剖学特点，从内、外、前、后各个方向根据手术部位的需要选择暴露充分、安全适用的切口和入路。而在骨科临床上肘关节后外侧入路常被用来进行桡骨头切除、桡骨头脱位的切开复位和桡骨头颈部骨折切开内固定等手术。尽管有很多的专家在《骨科手术学》、《骨科手术图谱》等专业权威著作中反复提醒骨外科医生在应用肘关节后外侧入路时应注意保护桡神经深支，但真正在临床手术上关于桡神经深支损伤的报道仍较多见，特别是在这医患关系日趋紧张的今天，稍有不慎就会导致医疗事故及医患纠纷的发生。对于桡神经深支的损伤，究其原因是在不显露桡神经深支的情况下，暴露好且能保证安全的手术切口长度和桡骨头颈部显露的范围是多大目前还不甚清楚。所以从临床应用解剖学的角度，研究肘关节后外侧入路和桡神经深支保护的关系，为临床应用肘关节后外侧入路行桡骨头部骨折的手术治疗，提供保证手术安全区和寻找术中的标志。
分析方法
在临床工作中桡骨头、颈部的骨折患者较多见，对于每一位桡骨头颈部骨折且有移位的病人进行手术治疗时，均取肘关节后外侧入路显露桡骨头颈部，在肱骨外髁后方、鹰嘴下方5cm(肘肌与鹰嘴下7～9cm)作直切口，切开筋膜层，然后解剖出桡神经深支及其分支，观察桡神经深支和旋后肌以及神经所支配肌肉的关系，自肘肌与尺侧腕伸肌间隙远端下方分离开旋后肌纤维，切开环状韧带，暴露桡骨头安全区，测量桡骨头关节面和肱骨外上髁至神经出肌处、神经分支处的距离，从而明确手术的安全区和术中的标志。
分析结果
手术入路中前臂有关伸肌和桡神经深支的关系：切开皮肤和筋膜后向桡侧牵开桡侧腕伸肌后即可显露旋后肌，桡神经深支从其下缘呈3个分支穿出，3个分支从桡侧到尺侧分别为指总伸肌肌支、骨间后神经和桡侧腕伸肌肌支；从尺骨止点切开旋后肌浅层并牵开，可见桡神经深支至外上向内下绕过桡骨颈，斜越过旋后肌，并在旋后肌的远端约1/4处发出分支；桡神经深支穿出旋后肌的方式可分为两种类型：①Ⅰ型：桡神经深支从旋后肌浅层的下缘内1/3处穿出；②Ⅱ型：桡神经深支穿越旋后肌浅层远侧1/3肌质。
关于桡神经深支的有关测量方法和结果：肘关节伸直前臂完全旋前位时，桡神经深支的分支处和其穿出旋后肌处至桡骨头关節面的距离分别是5.0cm和5.8cm左右，至肱骨外上髁的距离分别是7.5cm和8.0cm左右，桡骨粗隆远侧至桡骨关节面的距离4.0cm左右。
肘关节手术取后外侧切口的安全区和手术标志：根据解剖学观察来看，肘关节手术后外侧入路的安全区应在距桡骨头关节面约5cm的范围内，皮肤切口从肱骨外上髁斜向内下方，止于尺骨鹰嘴远端约6cm处的尺骨，但真正在临床手术操作中由于患者个体差异，神经的解剖变异仍较大，要引起手术医生的高度重视。手术中可利用作为解剖标志的是桡骨粗隆，肘关节伸直、前臂完全旋前位时桡骨粗隆清楚地显露在手术野内，在距桡骨粗隆远侧约1cm范围进行手术操作是较安全的。
分析原因
临床上手术中桡神经深支损伤的原因：肘关节后外侧入路进行桡骨头颈部手术时桡神经深支损伤的原因分析如下：①适应证选择不当，肘关节后外侧入路适用于桡骨头颈部、桡尺近侧关节、肱桡关节和此范围内的软组织疾病的手术治疗，对于桡骨上1/3部位的显露不能应用此入路，否则将导致桡神经深支的损伤；②前臂体位不正确，当前臂处于充分旋前位时，桡神经深支将向前移动约1cm，此时手术能显露桡骨头颈部的范围最大，前臂的其他体位均会使桡神经深支沿桡骨向后上方滑动，使其术中易受损伤；③切口过长，超过手术的安全范围，导致桡神经深支的直接损伤；④旋后肌牵拉过度，导致其肌支和骨间后神经的牵拉损伤；⑤前臂体位不正确，当前臂处于充分旋前位时，桡神经深支将向前移动约1cm，此时手术能显露桡骨头颈部的范围最大，前臂的其他体位均会使桡神经深支沿桡骨向后上方滑动，使其术中易受损伤。
肘关节后外侧入路解剖学临床应用要点总结：应用肘关节后外侧入路的手术要严格掌握手术适应证，临床上仅限于桡骨头颈部，对于桡骨颈或粗隆部的骨折，如估计所用内固定物的长度将超过桡骨粗隆远侧1cm，则需要改用其他手术入路。除桡骨头颈部的手术外，后外侧入路还可用来进行肱二头肌桡骨止腱损伤的修复和桡尺近侧关节滑囊炎的手术治疗。归纳手术中主要应用解剖学要点：①旋后肌切断时必须紧贴尺骨，分离旋后肌时必须行骨膜下剥离；②前臂必须置于完全旋前位；③桡骨能显露的范围为桡骨粗隆以远1cm内。桡骨头颈部的手术并不复杂，手术器械等条件要求也不高，对于基础医院的医生只要熟悉肘关节后外侧入路的解剖学特点，对桡神经深支加以保护，就可以开展相关的手术。这就要求临床手术医生严格掌握以上解剖学要点，同时还要注意由于患者个体差异及解剖学变异的因素，手术中必须操作仔细，手术中的每一步解剖层次分明，尽可能将神经损伤的几率减少到最低。[HT][FL）][HJ]
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9 焦红娟,王保奇,程志清.加味交泰汤治疗高血压合并失眠患者30例临床观察［J］.中国中医药信息杂志,2010,17(2):59-60.
10 吴大斌.益气活血祛瘀法治疗原发性高血压112例［J］.实用中医药杂志,2010,26(9):624-625.
11 苗润.平肝安神汤治疗高血压合并失眠30例［J］.中国社区医师(医学专业),2010,12(255):113.
12 任德旺,任仲玉,任仲杰,等.建瓴汤治疗老年高血压伴失眠症50例临床观察［J］.内科,2010,5(5):482-484.
13 纪莎,胡雯玲,王颂.复方龙葵胶囊对高血压合并失眠患者的影响［J］.海峡药学,2011,23(3):82-84.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.006
肘关节损伤在临床上较为多见，保守治疗处理措施不当将破坏正常的提携角，导致肘内翻、肘外翻畸形；破坏肱尺关节、肱桡关节及上尺桡关节间的联系，导致肘关节屈、伸、旋转功能受限，影响患者的日常生活及劳作，故而开放手术解剖复位在肘关节损伤的治疗中占有相当重要的地位。肘关节手术的入路很多，手术医生需要熟悉肘关节的解剖学特点，从内、外、前、后各个方向根据手术部位的需要选择暴露充分、安全适用的切口和入路。而在骨科临床上肘关节后外侧入路常被用来进行桡骨头切除、桡骨头脱位的切开复位和桡骨头颈部骨折切开内固定等手术。尽管有很多的专家在《骨科手术学》、《骨科手术图谱》等专业权威著作中反复提醒骨外科医生在应用肘关节后外侧入路时应注意保护桡神经深支，但真正在临床手术上关于桡神经深支损伤的报道仍较多见，特别是在这医患关系日趋紧张的今天，稍有不慎就会导致医疗事故及医患纠纷的发生。对于桡神经深支的损伤，究其原因是在不显露桡神经深支的情况下，暴露好且能保证安全的手术切口长度和桡骨头颈部显露的范围是多大目前还不甚清楚。所以从临床应用解剖学的角度，研究肘关节后外侧入路和桡神经深支保护的关系，为临床应用肘关节后外侧入路行桡骨头部骨折的手术治疗，提供保证手术安全区和寻找术中的标志。
分析方法
在临床工作中桡骨头、颈部的骨折患者较多见，对于每一位桡骨头颈部骨折且有移位的病人进行手术治疗时，均取肘关节后外侧入路显露桡骨头颈部，在肱骨外髁后方、鹰嘴下方5cm(肘肌与鹰嘴下7～9cm)作直切口，切开筋膜层，然后解剖出桡神经深支及其分支，观察桡神经深支和旋后肌以及神经所支配肌肉的关系，自肘肌与尺侧腕伸肌间隙远端下方分离开旋后肌纤维，切开环状韧带，暴露桡骨头安全区，测量桡骨头关节面和肱骨外上髁至神经出肌处、神经分支处的距离，从而明确手术的安全区和术中的标志。
分析结果
手术入路中前臂有关伸肌和桡神经深支的关系：切开皮肤和筋膜后向桡侧牵开桡侧腕伸肌后即可显露旋后肌，桡神经深支从其下缘呈3个分支穿出，3个分支从桡侧到尺侧分别为指总伸肌肌支、骨间后神经和桡侧腕伸肌肌支；从尺骨止点切开旋后肌浅层并牵开，可见桡神经深支至外上向内下绕过桡骨颈，斜越过旋后肌，并在旋后肌的远端约1/4处发出分支；桡神经深支穿出旋后肌的方式可分为两种类型：①Ⅰ型：桡神经深支从旋后肌浅层的下缘内1/3处穿出；②Ⅱ型：桡神经深支穿越旋后肌浅层远侧1/3肌质。
关于桡神经深支的有关测量方法和结果：肘关节伸直前臂完全旋前位时，桡神经深支的分支处和其穿出旋后肌处至桡骨头关節面的距离分别是5.0cm和5.8cm左右，至肱骨外上髁的距离分别是7.5cm和8.0cm左右，桡骨粗隆远侧至桡骨关节面的距离4.0cm左右。
肘关节手术取后外侧切口的安全区和手术标志：根据解剖学观察来看，肘关节手术后外侧入路的安全区应在距桡骨头关节面约5cm的范围内，皮肤切口从肱骨外上髁斜向内下方，止于尺骨鹰嘴远端约6cm处的尺骨，但真正在临床手术操作中由于患者个体差异，神经的解剖变异仍较大，要引起手术医生的高度重视。手术中可利用作为解剖标志的是桡骨粗隆，肘关节伸直、前臂完全旋前位时桡骨粗隆清楚地显露在手术野内，在距桡骨粗隆远侧约1cm范围进行手术操作是较安全的。
分析原因
临床上手术中桡神经深支损伤的原因：肘关节后外侧入路进行桡骨头颈部手术时桡神经深支损伤的原因分析如下：①适应证选择不当，肘关节后外侧入路适用于桡骨头颈部、桡尺近侧关节、肱桡关节和此范围内的软组织疾病的手术治疗，对于桡骨上1/3部位的显露不能应用此入路，否则将导致桡神经深支的损伤；②前臂体位不正确，当前臂处于充分旋前位时，桡神经深支将向前移动约1cm，此时手术能显露桡骨头颈部的范围最大，前臂的其他体位均会使桡神经深支沿桡骨向后上方滑动，使其术中易受损伤；③切口过长，超过手术的安全范围，导致桡神经深支的直接损伤；④旋后肌牵拉过度，导致其肌支和骨间后神经的牵拉损伤；⑤前臂体位不正确，当前臂处于充分旋前位时，桡神经深支将向前移动约1cm，此时手术能显露桡骨头颈部的范围最大，前臂的其他体位均会使桡神经深支沿桡骨向后上方滑动，使其术中易受损伤。
肘关节后外侧入路解剖学临床应用要点总结：应用肘关节后外侧入路的手术要严格掌握手术适应证，临床上仅限于桡骨头颈部，对于桡骨颈或粗隆部的骨折，如估计所用内固定物的长度将超过桡骨粗隆远侧1cm，则需要改用其他手术入路。除桡骨头颈部的手术外，后外侧入路还可用来进行肱二头肌桡骨止腱损伤的修复和桡尺近侧关节滑囊炎的手术治疗。归纳手术中主要应用解剖学要点：①旋后肌切断时必须紧贴尺骨，分离旋后肌时必须行骨膜下剥离；②前臂必须置于完全旋前位；③桡骨能显露的范围为桡骨粗隆以远1cm内。桡骨头颈部的手术并不复杂，手术器械等条件要求也不高，对于基础医院的医生只要熟悉肘关节后外侧入路的解剖学特点，对桡神经深支加以保护，就可以开展相关的手术。这就要求临床手术医生严格掌握以上解剖学要点，同时还要注意由于患者个体差异及解剖学变异的因素，手术中必须操作仔细，手术中的每一步解剖层次分明，尽可能将神经损伤的几率减少到最低。[HT][FL）][HJ]
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9 焦红娟,王保奇,程志清.加味交泰汤治疗高血压合并失眠患者30例临床观察［J］.中国中医药信息杂志,2010,17(2):59-60.
10 吴大斌.益气活血祛瘀法治疗原发性高血压112例［J］.实用中医药杂志,2010,26(9):624-625.
11 苗润.平肝安神汤治疗高血压合并失眠30例［J］.中国社区医师(医学专业),2010,12(255):113.
12 任德旺,任仲玉,任仲杰,等.建瓴汤治疗老年高血压伴失眠症50例临床观察［J］.内科,2010,5(5):482-484.
13 纪莎,胡雯玲,王颂.复方龙葵胶囊对高血压合并失眠患者的影响［J］.海峡药学,2011,23(3):82-84.