论文部分内容阅读
[摘要] 目的 探討术前雌激素预处理及术后联合中药对宫腔重度粘连术后疗效影响的价值。 方法 回顾性分析2015年1月～2017年6月宫腔镜下宫腔重度粘连分离术患者80例，分为观察组及对照组各40例，观察组术前口服芬吗通2 mg qd×28 d，2～3个月经周期，术后继续服用芬吗通及中药3个周期；对照组仅术后口服芬吗通3个周期。比较两组术后3个月、6个月月经恢复、宫腔形态恢复、子宫内膜厚度及子宫内膜容受性情况。 结果 术后3个月，观察组月经恢复率、宫腔形态恢复率及疗效治愈率均明显高于对照组（P<0.05）；术后6个月，观察组子宫内膜厚度、月经恢复率明显高于对照组（P<0.05），观察组子宫动脉阻力指数明显低于对照组（P<0.05）。 结论 术前雌激素预处理及术后加用中药，可提高月经恢复情况、宫腔形态恢复率，可有效促进子宫内膜修复、改善子宫内膜容受性、减少宫腔粘连的复发。
[关键词] 雌激素；中西医结合；宫腔重度粘连；宫腔镜下分离术
[中图分类号] R713.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）31-0050-04
Discussion on the therapeutic effect of estrogen pretreatment combined with traditional Chinese medicine on severe intrauterine adhesions after surgery
WANG Hua MA Ruifen
Department of Gynecology， Jiaxing Hospital of TCM， Zhejiang Chinese Medical University， Jiaxing 314000， China
[Abstract] Objective To investigate the value of the efficacy of preoperative estrogen pretreatment combined with postoperative Chinese medicine in the treatment of severe intrauterine adhesions after surgery. Methods 80 patients undergoing hysteroscopic severe intrauterine adhesion disection between January 2015 and June 2017 were retrospectively analyzed， and they were divided into observation group and control group， with 40 cases in each group. The observation group was orally given femoston before surgery， with 2 mg qd×28 days and 2-3 menstrual cycles， and was further given femoston and Chinese medicine for 3 cycles after surgery； the control group was only given 3 cycles of oral administration of femoston. The menstrual recovery， uterine cavity shape recovery， endometrial thickness and endometrial receptivity were compared between the two groups at 3 months and 6 months after surgery. Results At 3 months after surgery， the menstrual recovery rate， uterine cavity shape recovery rate and curative effect in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）； at 6 months after surgery， the endometrial thickness and menstrual recovery rate in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. The uterine arterial resistance index in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Preoperative estrogen pretreatment and postoperative administration of Chinese medicine can improve menstrual recovery and recovery rate of uterine cavity shape. It can effectively promote endometrial repair， improve endometrial receptivity， and reduce the recurrence of intrauterine adhesions. [Key words] Estrogen； Integrated Chinese and western medicine； Severe intrauterine adhesions； Hysteroscopic disection
宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）是妇科常见病和多发病，在我国的发病率居高不下，随着宫腔手术的增加呈逐年增长趋势，严重影响女性生殖生理及身心健康。其主要临床表现为月经量少、痛经、闭经、不孕及流产等，主要原因为人工流产、刮宫所致[1]。目前宫腔镜下宫腔粘连分离术已成为治疗宫腔粘连的金标准[2]。但如何促进子宫内膜修复和预防再次粘连是治疗宫腔粘连的重要环节[3]。目前术后使用方法较多，如球囊支架、防粘连剂、雌激素、IUD等均取得一定临床疗效，但如何防止术后粘连再发、促进子宫内膜修复及改善子宫内膜容受性仍是难题。本文探讨术前雌激素干预处理及术后加用中药的临床价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2015年1月～2017年6月我院门诊及住院的IUA术后患者80例，按照术前是否芬吗通干预及术后中药治疗分为观察组和对照组，各40例，观察组年龄23～38岁，平均（28.9±4.7）岁，病程2～16个月，平均（7.72±3.92）个月，流产1～5次，平均（2.7±1.3）次；对照组年龄21～39岁，平均（29.4±3.6）岁，病程3～18个月，平均（7.53±3.32）个月，流产1～4次，平均（2.6±1.4）次。所有患者均选择宫腔镜下宫腔粘连分离手术（transcervix resection of adhesions，TCRA），术后放置球囊支架及带尾丝宫型节育器，术后3个月再次宫腔镜检查。两组患者在年龄、病程、流产次数上比较无统计学差异（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 观察组 术前月经第5天起口服芬吗通2 mg qd×28 d（Abbott Healthcara Product B.V，1 mg：1 mg：10 mg×28片，国药准字H20110159），治疗2～3个月经周期，待月经转经第5天开始服用芬吗通2 mg qd至手术日，宫腔粘连分离术中透明质酸钠3 mL 放置球囊7 d 7 d后放置带尾丝宫型节育器，术后继续服用芬吗通2 mg qd×28 d周期序贯治疗。阴道出血干净后芬吗通白片1 mg qd pv，与口服灰片同时停用（仅本周期使用），加用自拟补肾活血方，治以补肾填精，养血活血（菟丝子20 g，寄生10 g，川断10 g，枸杞子10 g，熟地黄10 g，黄芪10 g，白术10 g，茯苓10 g，当归10 g，丹参10 g，鹿角胶5 g，龟甲胶5 g，补骨脂10 g，制香附10 g等，随周期加减），连续3个月经周期后行二次宫腔镜评估。
1.2.2 对照组 术前无药物干预，宫腔粘连分离术中透明质酸钠3 mL 放置球囊7 d 7 d后放置带尾丝宫型节育器，术后继续服用芬吗通2 mg qd×28 d周期序贯治疗，阴道出血干净后芬吗通白片1 mg qd pv，与口服灰片同时停用（仅本周期使用），连续3个月经周期后行二次宫腔镜评估。
1.2.3 手术时间 月经干净3～7 d，无性生活，常规术前检查，排除生殖道炎症及其他手术禁忌证。
1.2.4 手术方法 采用静脉全身麻醉，全套奥林巴斯或STORZ电视宫腔镜及微型剪刀行宫腔粘连分离手术，使用微型剪刀约80%患者初次TCRA后能恢复正常宫腔[4]。使用生理盐水为膨宫介质，膨宫压力14～16 kpa。术中透明质酸钠3 mL防止宫腔粘连，放置球囊子宫支架7 d，每天阴道消毒，予抗生素预防感染治疗7 d，7 d后取出放置带尾丝宫内节育器，3个月再次宫腔镜评估。
1.2.5 宫腔粘连诊断标准 中华医学会妇产科学分会提出中国IUA分级评分标准（表1）[5]，总分为 0～28 分，其中0～8分为轻度粘连，9～18分为中度粘连，19～28分为重度粘连。
1.3 疗效评价
1.3.1 月经改善情况 月经恢复正常：月经量恢复既往正常量；月经量增多：闭经患者有月经，月经量少患者较术前增多，但未正常；月经无变化：月经量较术前无增多或继续闭经。
1.3.2 療效评价标准[6] 治愈：月经恢复正常，宫腔镜下宫腔正常，即呈现正常形态，内膜表面光滑，双侧宫角或输卵管开口清晰可见；有效：月经量增多，但仍较既往正常时少，宫腔镜下见宫腔基本正常，即较分离前明显增大，但仍可见有部分粘连；无效：月经未恢复，宫腔镜下宫腔与分离前无变化。
1.3.3 阴道三维超声 采用GE Voluson E8超声诊断仪，探头为RIC5-9-D，频率5.0～9.0 MHz， 观察不同时期子宫内膜厚度、子宫动脉血流RI及内膜连续性中断情况，由固定人员操作。通过阴道二维超声对子宫腔情况进行观察，包括宫腔形态、位置、回声、内膜厚度、内膜涌动、血流。打开三维超声检查，选择表面成像模式，调整取样框，开始采集三维数据，重建过程中，将3D键启动，使其自行采集数据，以最佳的观察方向开始三维重建，对患者的宫腔形态、子宫内膜厚度、内膜下血流及连续性进行观察。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间对比采用t检验，计数资料用（%）表示，组间比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后3个月、6个月月经恢复情况比较
术后3个月观察组月经恢复情况优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后6个月，两组比较有统计学意义（P<0.05），观察组优于对照组
2.2 两组术后3个月宫腔恢复情况比较 对照组宫腔形态恢复情况低于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组、对照组治愈率分别为82.5%、62.5%， 差异有统计学意义（P<0.05）。其中，再次轻度粘连患者术中继续行宫腔粘连分离术，中、重度粘连患者再次行宫腔粘连分离 透明质酸凝胶 放置球囊7 d 芬吗通人工周期3个月治疗（治疗方案同前）。见表3。
2.3两组术后6个月子宫内膜厚度比较
阴道超声检测排卵期、黄体期子宫内膜厚度及子宫动脉血流RI，两组差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.4 药物不良反应
使用雌孕激素3个月后，所有患者凝血功能、肝肾功能均正常，其中4例偶感恶心，8例乳房胀痛（经乳腺彩超检查及乳腺外科会诊未发现乳腺疾病）。
3讨论
宫腔粘连治疗方法较多，针对有生育要求，目前TCRA手术是治疗金标准。而术后有效预防宫腔再发、促进子宫内膜增生、改善月经及子宫内膜容受性是研究焦点。中重度宫腔粘连主要治疗方法是TCRA加放置球囊或IUD，术后雌孕激素人工周期，3个人工周期后再次宫腔镜评估[7]。而临床学者不断研究不同治疗方法的疗效。张晓兴[8]认为放置球囊 人工周期较放置宫内节育器疗效明确。谭芬[9]认为透明质酸钠凝胶在宫腔粘连治疗中可显著降低宫腔再粘连发生率，且有助于提高妊娠率和足月分娩率。TCRA术后同时放置防粘连膜及宫腔支撑球囊在中重度宫腔粘连的预防术后复粘方面有较好的效果[10]。近年来，术后运用雌激素治疗减少复发率成为研究热点，临床疗效得到肯定，但用药剂量及方法仍存在争议。研究表明术后给予雌激素促进子宫内膜快速增生、修复，且短期大剂量雌激素修复子宫内膜的疗效优于小剂量雌激素，但连续3个月的大剂量雌激素可使体内外源性高雌激素的环境风险增加[11]。高剂量的雌激素不良反应明显高于低、中剂量[12]，给予适当有效剂量雌激素是最理想治疗。但也有学者研究表明，增加雌激素用药剂量能够提升中度粘连术后月经恢复率、宫腔形态恢复率及子宫内膜厚度，但中剂量及高剂量并无差异[13]，临床用药仍需谨慎。雌激素运用可采用连续性口服治疗或人工周期治疗[14]，而连续性雌激素治疗促进子宫内膜增生时，抑制子宫内膜向分泌期转化，以促进子宫内膜增生[15]。基于以上研究结果，为减少副作用及不良反应，又能快速有效增加子宫内膜增生，第1个月除口服外加用阴道给药，减少大量口服不良反应，第2个月应用有效低剂量的雌激素，使用3个月后再次评估。美国妇科腹腔镜协会指南中推荐 TCRA术后2次宫腔镜探查评估宫腔情况，通常在术后2～3 个月经周期后进行[16]。
术后运用雌激素疗效得到临床肯定，但术前运用雌激素量及方法研究相对较少。而正常子宫内膜的周期性变化主要包括子宫内膜的组织学变化和生物化学的相应变化，并受卵巢激素周期性调控。雌激素使子宫内膜间质和腺体增殖和修复，还可使子宫平滑肌细胞增生肥大、增进子宫血运；孕激素使增殖期子宫内膜转化为分泌期，降低子宫平滑肌兴奋性，为受精卵着床及其后的胚胎发育作准备。增殖期子宫内膜腺细胞和间质细胞富含ER、PR，ER含量最高，排卵后减少；PR在排卵时达高峰，随后腺上皮PR减少，而间质细胞PR含量相对增加。子宫内膜螺旋小动脉的平滑肌细胞也含ER、PR，且呈周期性变化。因此，术前予有效剂量的雌激素可促进子宫内膜基底层细胞增生、雌孕激素受体增加、残留的子宫内膜增生、增厚，减少术中子宫内膜再次受损，指导手术范围，减少子宫肌层损伤[4，17]。
较多研究表明中医药在治疗妇科疾病上发挥重要作用。补肾活血法可以增加子宫内膜厚度及改善子宫动脉血流，提高子宫内膜容受性，有助于胚胎着床，月经不同时期使用均能起到改善子宫内膜容受性、增加子宫内膜厚度疗效[18，19]。曹玉华[20]研究小剂量阿司匹林可改善子宫内膜及子宫动脉，恢复宫腔形态，而动物实验机制研究表明，补肾中药复方可以改善子宫内膜容受性，增加子宫内膜厚度，与小剂量阿司匹林相似且较优效应[21]，主要组成熟地黄、菟丝子、黄芪、当归、枸杞子等。本研究自拟补肾活血方加减，全方菟丝子、寄生、川断、枸杞子、鹿角胶、补骨脂补肾填精；熟地黄、黄芪、白术、茯苓健脾益气养血；制香附、当归、丹参行气活血化瘀，随周期及症状加减。有学者研究认为子宫内膜容受性的高低与RI呈正相关，降低子宫动脉的血流阻力，改善子宫的血供，促进内膜发育[19]，自擬补肾活血方加减共起补肾填精、养血活血功效，同时降低子宫动脉血流阻力，改善卵巢动脉血流，改善子宫内膜容受性及卵巢储备功能，提高胚胎质量及着床率。
宫腔粘连者于术前雌激素干预为子宫修复内膜创造条件，TCRA术后放置球囊7 d 透明质酸钠 带尾丝节育器，在粘连易发生时期隔绝宫腔前后壁，同时口服雌激素，短期加用芬吗通1 mg qn 阴道给药及中药口服，可促使子宫内膜尽快增生、增厚、修复，降低外源性雌激素的风险，如药物的肝首过效应、胃肠道反应等，同时利用芬吗通17B-雌二醇阴道黏膜吸收的高效性和地屈孕酮改善子宫内膜血流，加用补肾填精、养血活血中药改善子宫内膜及子宫动脉，改善子宫内膜容受性。研究结果显示，两组在宫腔粘连再发、月经量改善、子宫内膜修复方面有显著性差异，观察组优于对照组，证实了雌激素术前预处理联合术后加用中药价值，值得临床推广。
[参考文献]
[1] Yu D，Wong YM，Cheong Y，et al.Asherman syndrome-onecentury later[J].Fertil Steril，2008，89（4）：759-779.
[2] Salzan IS，Yela DA，Gabiatti JRE，et al. Prevalence of uterine synechia after abortion evacuation curettage[J].Sao Paulo Med J，2007，125（5）：261. [3] 柯玲.宫腔镜诊治子宫黏连的临床疗效观察[J].当代医学，2014，20（6）：65-66.
[4] Hanstede MM，van der Meij E，Goedemans L. Results of centralized Asherman surgery，2003-2013[J].Fertil Steril，2015，104（6）：1561-1568.
[5] 中華医学会妇产科学分会.宫腔粘连临床诊疗中国专家共识[J].中华妇产科杂志，2015，50（12）：881-887.
[6] 林金芳，冯缵冲，丁爱华.实用妇科内镜学[M].上海：复旦大学出版社，2001：389-394.
[7] Myers EM，Hurst BS.Comprehensive management of severeAsherman syndrome and amenorrhea[J].Fertil Steril，2012，97（1）：160-164.
[8] 张晓兴.宫腔粘连分离术后不同方法预防再粘连的效果[J].江苏医学，2018，44（3）：348-349.
[9] 谭芬.透明质酸钠凝胶在宫腔粘连治疗中的应用探析[J].系统医学，2017，2（23）：97-99.
[10] 王滟.可吸收防粘连膜及宫腔支撑球囊联合应用在中重度宫腔粘连术后的治疗效果观察[J].实用医院临床杂志，2018，15（2）：142-144.
[11] 乔琳，何援利.加用防黏连膜的综合方法治疗重度宫腔黏连的临床效果观察[J].实用妇产科杂志，2013，29（9）：686-690.
[12] 罗成燕.不同剂量雌激素对重度宫腔粘连术后复发及月经的影响[J].中华妇幼临床医学杂志，2016，10（5）：558-565.
[13] 黄琴.不同剂量戊酸雌二醇用于中、重度宫腔粘连术后辅助治疗的价值评价[J].当代医学，2016，22（18）：425.
[14] 屈梦圆.预防宫腔再粘连形成的研究进展[J].实用妇产科杂志，2013，29（3）：177-180.
[15] 李涛.宫腔粘连术后连续性或周期性雌激素对复发率、月经改善率及妊娠率的影响[J].实用临床医学杂志，2016，20（11）：137-138.
[16] AAGL practice report.Practice guidelines on intrauterine adhesions developedin collaboration with the European Society of Gynaecological Endoscopy（ESGE）[J]. Gynecol Surg，2017，14（1）：6.
[17] Song D，Xia Y.Management of false passage created during hysteroscopic adhesiolysis for Asherman’s syndrome[J].J Obstet Gynaecol，2016，36（1）：87-92.
[18] 王梅.补肾活血法改善薄型子宫内膜容受性研究[J].实用中医药杂志，2014，30（12）：1076-1077.
[19] 王雅楠，宋殿荣.中药改善子宫内膜容受性的研究进展[J].中国中西医结合杂志，2009，29（7）：666-668.
[20] 曹玉华.小剂量阿司匹林对宫腔粘连术后子宫内膜的影响[J].数理医药学杂志，2016，29（7）：1033-1034.
[21] 李楠.补肾中药复方对缺血性损伤大鼠薄型子宫内膜厚度及组织病理学影响[J].陕西中医，2016，37（10）：1425-1427.
（收稿日期：2018-05-21）
[关键词] 雌激素；中西医结合；宫腔重度粘连；宫腔镜下分离术
[中图分类号] R713.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）31-0050-04
Discussion on the therapeutic effect of estrogen pretreatment combined with traditional Chinese medicine on severe intrauterine adhesions after surgery
WANG Hua MA Ruifen
Department of Gynecology， Jiaxing Hospital of TCM， Zhejiang Chinese Medical University， Jiaxing 314000， China
[Abstract] Objective To investigate the value of the efficacy of preoperative estrogen pretreatment combined with postoperative Chinese medicine in the treatment of severe intrauterine adhesions after surgery. Methods 80 patients undergoing hysteroscopic severe intrauterine adhesion disection between January 2015 and June 2017 were retrospectively analyzed， and they were divided into observation group and control group， with 40 cases in each group. The observation group was orally given femoston before surgery， with 2 mg qd×28 days and 2-3 menstrual cycles， and was further given femoston and Chinese medicine for 3 cycles after surgery； the control group was only given 3 cycles of oral administration of femoston. The menstrual recovery， uterine cavity shape recovery， endometrial thickness and endometrial receptivity were compared between the two groups at 3 months and 6 months after surgery. Results At 3 months after surgery， the menstrual recovery rate， uterine cavity shape recovery rate and curative effect in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）； at 6 months after surgery， the endometrial thickness and menstrual recovery rate in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. The uterine arterial resistance index in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Preoperative estrogen pretreatment and postoperative administration of Chinese medicine can improve menstrual recovery and recovery rate of uterine cavity shape. It can effectively promote endometrial repair， improve endometrial receptivity， and reduce the recurrence of intrauterine adhesions. [Key words] Estrogen； Integrated Chinese and western medicine； Severe intrauterine adhesions； Hysteroscopic disection
宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）是妇科常见病和多发病，在我国的发病率居高不下，随着宫腔手术的增加呈逐年增长趋势，严重影响女性生殖生理及身心健康。其主要临床表现为月经量少、痛经、闭经、不孕及流产等，主要原因为人工流产、刮宫所致[1]。目前宫腔镜下宫腔粘连分离术已成为治疗宫腔粘连的金标准[2]。但如何促进子宫内膜修复和预防再次粘连是治疗宫腔粘连的重要环节[3]。目前术后使用方法较多，如球囊支架、防粘连剂、雌激素、IUD等均取得一定临床疗效，但如何防止术后粘连再发、促进子宫内膜修复及改善子宫内膜容受性仍是难题。本文探讨术前雌激素干预处理及术后加用中药的临床价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2015年1月～2017年6月我院门诊及住院的IUA术后患者80例，按照术前是否芬吗通干预及术后中药治疗分为观察组和对照组，各40例，观察组年龄23～38岁，平均（28.9±4.7）岁，病程2～16个月，平均（7.72±3.92）个月，流产1～5次，平均（2.7±1.3）次；对照组年龄21～39岁，平均（29.4±3.6）岁，病程3～18个月，平均（7.53±3.32）个月，流产1～4次，平均（2.6±1.4）次。所有患者均选择宫腔镜下宫腔粘连分离手术（transcervix resection of adhesions，TCRA），术后放置球囊支架及带尾丝宫型节育器，术后3个月再次宫腔镜检查。两组患者在年龄、病程、流产次数上比较无统计学差异（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 观察组 术前月经第5天起口服芬吗通2 mg qd×28 d（Abbott Healthcara Product B.V，1 mg：1 mg：10 mg×28片，国药准字H20110159），治疗2～3个月经周期，待月经转经第5天开始服用芬吗通2 mg qd至手术日，宫腔粘连分离术中透明质酸钠3 mL 放置球囊7 d 7 d后放置带尾丝宫型节育器，术后继续服用芬吗通2 mg qd×28 d周期序贯治疗。阴道出血干净后芬吗通白片1 mg qd pv，与口服灰片同时停用（仅本周期使用），加用自拟补肾活血方，治以补肾填精，养血活血（菟丝子20 g，寄生10 g，川断10 g，枸杞子10 g，熟地黄10 g，黄芪10 g，白术10 g，茯苓10 g，当归10 g，丹参10 g，鹿角胶5 g，龟甲胶5 g，补骨脂10 g，制香附10 g等，随周期加减），连续3个月经周期后行二次宫腔镜评估。
1.2.2 对照组 术前无药物干预，宫腔粘连分离术中透明质酸钠3 mL 放置球囊7 d 7 d后放置带尾丝宫型节育器，术后继续服用芬吗通2 mg qd×28 d周期序贯治疗，阴道出血干净后芬吗通白片1 mg qd pv，与口服灰片同时停用（仅本周期使用），连续3个月经周期后行二次宫腔镜评估。
1.2.3 手术时间 月经干净3～7 d，无性生活，常规术前检查，排除生殖道炎症及其他手术禁忌证。
1.2.4 手术方法 采用静脉全身麻醉，全套奥林巴斯或STORZ电视宫腔镜及微型剪刀行宫腔粘连分离手术，使用微型剪刀约80%患者初次TCRA后能恢复正常宫腔[4]。使用生理盐水为膨宫介质，膨宫压力14～16 kpa。术中透明质酸钠3 mL防止宫腔粘连，放置球囊子宫支架7 d，每天阴道消毒，予抗生素预防感染治疗7 d，7 d后取出放置带尾丝宫内节育器，3个月再次宫腔镜评估。
1.2.5 宫腔粘连诊断标准 中华医学会妇产科学分会提出中国IUA分级评分标准（表1）[5]，总分为 0～28 分，其中0～8分为轻度粘连，9～18分为中度粘连，19～28分为重度粘连。
1.3 疗效评价
1.3.1 月经改善情况 月经恢复正常：月经量恢复既往正常量；月经量增多：闭经患者有月经，月经量少患者较术前增多，但未正常；月经无变化：月经量较术前无增多或继续闭经。
1.3.2 療效评价标准[6] 治愈：月经恢复正常，宫腔镜下宫腔正常，即呈现正常形态，内膜表面光滑，双侧宫角或输卵管开口清晰可见；有效：月经量增多，但仍较既往正常时少，宫腔镜下见宫腔基本正常，即较分离前明显增大，但仍可见有部分粘连；无效：月经未恢复，宫腔镜下宫腔与分离前无变化。
1.3.3 阴道三维超声 采用GE Voluson E8超声诊断仪，探头为RIC5-9-D，频率5.0～9.0 MHz， 观察不同时期子宫内膜厚度、子宫动脉血流RI及内膜连续性中断情况，由固定人员操作。通过阴道二维超声对子宫腔情况进行观察，包括宫腔形态、位置、回声、内膜厚度、内膜涌动、血流。打开三维超声检查，选择表面成像模式，调整取样框，开始采集三维数据，重建过程中，将3D键启动，使其自行采集数据，以最佳的观察方向开始三维重建，对患者的宫腔形态、子宫内膜厚度、内膜下血流及连续性进行观察。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间对比采用t检验，计数资料用（%）表示，组间比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后3个月、6个月月经恢复情况比较
术后3个月观察组月经恢复情况优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后6个月，两组比较有统计学意义（P<0.05），观察组优于对照组
2.2 两组术后3个月宫腔恢复情况比较 对照组宫腔形态恢复情况低于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组、对照组治愈率分别为82.5%、62.5%， 差异有统计学意义（P<0.05）。其中，再次轻度粘连患者术中继续行宫腔粘连分离术，中、重度粘连患者再次行宫腔粘连分离 透明质酸凝胶 放置球囊7 d 芬吗通人工周期3个月治疗（治疗方案同前）。见表3。
2.3两组术后6个月子宫内膜厚度比较
阴道超声检测排卵期、黄体期子宫内膜厚度及子宫动脉血流RI，两组差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.4 药物不良反应
使用雌孕激素3个月后，所有患者凝血功能、肝肾功能均正常，其中4例偶感恶心，8例乳房胀痛（经乳腺彩超检查及乳腺外科会诊未发现乳腺疾病）。
3讨论
宫腔粘连治疗方法较多，针对有生育要求，目前TCRA手术是治疗金标准。而术后有效预防宫腔再发、促进子宫内膜增生、改善月经及子宫内膜容受性是研究焦点。中重度宫腔粘连主要治疗方法是TCRA加放置球囊或IUD，术后雌孕激素人工周期，3个人工周期后再次宫腔镜评估[7]。而临床学者不断研究不同治疗方法的疗效。张晓兴[8]认为放置球囊 人工周期较放置宫内节育器疗效明确。谭芬[9]认为透明质酸钠凝胶在宫腔粘连治疗中可显著降低宫腔再粘连发生率，且有助于提高妊娠率和足月分娩率。TCRA术后同时放置防粘连膜及宫腔支撑球囊在中重度宫腔粘连的预防术后复粘方面有较好的效果[10]。近年来，术后运用雌激素治疗减少复发率成为研究热点，临床疗效得到肯定，但用药剂量及方法仍存在争议。研究表明术后给予雌激素促进子宫内膜快速增生、修复，且短期大剂量雌激素修复子宫内膜的疗效优于小剂量雌激素，但连续3个月的大剂量雌激素可使体内外源性高雌激素的环境风险增加[11]。高剂量的雌激素不良反应明显高于低、中剂量[12]，给予适当有效剂量雌激素是最理想治疗。但也有学者研究表明，增加雌激素用药剂量能够提升中度粘连术后月经恢复率、宫腔形态恢复率及子宫内膜厚度，但中剂量及高剂量并无差异[13]，临床用药仍需谨慎。雌激素运用可采用连续性口服治疗或人工周期治疗[14]，而连续性雌激素治疗促进子宫内膜增生时，抑制子宫内膜向分泌期转化，以促进子宫内膜增生[15]。基于以上研究结果，为减少副作用及不良反应，又能快速有效增加子宫内膜增生，第1个月除口服外加用阴道给药，减少大量口服不良反应，第2个月应用有效低剂量的雌激素，使用3个月后再次评估。美国妇科腹腔镜协会指南中推荐 TCRA术后2次宫腔镜探查评估宫腔情况，通常在术后2～3 个月经周期后进行[16]。
术后运用雌激素疗效得到临床肯定，但术前运用雌激素量及方法研究相对较少。而正常子宫内膜的周期性变化主要包括子宫内膜的组织学变化和生物化学的相应变化，并受卵巢激素周期性调控。雌激素使子宫内膜间质和腺体增殖和修复，还可使子宫平滑肌细胞增生肥大、增进子宫血运；孕激素使增殖期子宫内膜转化为分泌期，降低子宫平滑肌兴奋性，为受精卵着床及其后的胚胎发育作准备。增殖期子宫内膜腺细胞和间质细胞富含ER、PR，ER含量最高，排卵后减少；PR在排卵时达高峰，随后腺上皮PR减少，而间质细胞PR含量相对增加。子宫内膜螺旋小动脉的平滑肌细胞也含ER、PR，且呈周期性变化。因此，术前予有效剂量的雌激素可促进子宫内膜基底层细胞增生、雌孕激素受体增加、残留的子宫内膜增生、增厚，减少术中子宫内膜再次受损，指导手术范围，减少子宫肌层损伤[4，17]。
较多研究表明中医药在治疗妇科疾病上发挥重要作用。补肾活血法可以增加子宫内膜厚度及改善子宫动脉血流，提高子宫内膜容受性，有助于胚胎着床，月经不同时期使用均能起到改善子宫内膜容受性、增加子宫内膜厚度疗效[18，19]。曹玉华[20]研究小剂量阿司匹林可改善子宫内膜及子宫动脉，恢复宫腔形态，而动物实验机制研究表明，补肾中药复方可以改善子宫内膜容受性，增加子宫内膜厚度，与小剂量阿司匹林相似且较优效应[21]，主要组成熟地黄、菟丝子、黄芪、当归、枸杞子等。本研究自拟补肾活血方加减，全方菟丝子、寄生、川断、枸杞子、鹿角胶、补骨脂补肾填精；熟地黄、黄芪、白术、茯苓健脾益气养血；制香附、当归、丹参行气活血化瘀，随周期及症状加减。有学者研究认为子宫内膜容受性的高低与RI呈正相关，降低子宫动脉的血流阻力，改善子宫的血供，促进内膜发育[19]，自擬补肾活血方加减共起补肾填精、养血活血功效，同时降低子宫动脉血流阻力，改善卵巢动脉血流，改善子宫内膜容受性及卵巢储备功能，提高胚胎质量及着床率。
宫腔粘连者于术前雌激素干预为子宫修复内膜创造条件，TCRA术后放置球囊7 d 透明质酸钠 带尾丝节育器，在粘连易发生时期隔绝宫腔前后壁，同时口服雌激素，短期加用芬吗通1 mg qn 阴道给药及中药口服，可促使子宫内膜尽快增生、增厚、修复，降低外源性雌激素的风险，如药物的肝首过效应、胃肠道反应等，同时利用芬吗通17B-雌二醇阴道黏膜吸收的高效性和地屈孕酮改善子宫内膜血流，加用补肾填精、养血活血中药改善子宫内膜及子宫动脉，改善子宫内膜容受性。研究结果显示，两组在宫腔粘连再发、月经量改善、子宫内膜修复方面有显著性差异，观察组优于对照组，证实了雌激素术前预处理联合术后加用中药价值，值得临床推广。
[参考文献]
[1] Yu D，Wong YM，Cheong Y，et al.Asherman syndrome-onecentury later[J].Fertil Steril，2008，89（4）：759-779.
[2] Salzan IS，Yela DA，Gabiatti JRE，et al. Prevalence of uterine synechia after abortion evacuation curettage[J].Sao Paulo Med J，2007，125（5）：261. [3] 柯玲.宫腔镜诊治子宫黏连的临床疗效观察[J].当代医学，2014，20（6）：65-66.
[4] Hanstede MM，van der Meij E，Goedemans L. Results of centralized Asherman surgery，2003-2013[J].Fertil Steril，2015，104（6）：1561-1568.
[5] 中華医学会妇产科学分会.宫腔粘连临床诊疗中国专家共识[J].中华妇产科杂志，2015，50（12）：881-887.
[6] 林金芳，冯缵冲，丁爱华.实用妇科内镜学[M].上海：复旦大学出版社，2001：389-394.
[7] Myers EM，Hurst BS.Comprehensive management of severeAsherman syndrome and amenorrhea[J].Fertil Steril，2012，97（1）：160-164.
[8] 张晓兴.宫腔粘连分离术后不同方法预防再粘连的效果[J].江苏医学，2018，44（3）：348-349.
[9] 谭芬.透明质酸钠凝胶在宫腔粘连治疗中的应用探析[J].系统医学，2017，2（23）：97-99.
[10] 王滟.可吸收防粘连膜及宫腔支撑球囊联合应用在中重度宫腔粘连术后的治疗效果观察[J].实用医院临床杂志，2018，15（2）：142-144.
[11] 乔琳，何援利.加用防黏连膜的综合方法治疗重度宫腔黏连的临床效果观察[J].实用妇产科杂志，2013，29（9）：686-690.
[12] 罗成燕.不同剂量雌激素对重度宫腔粘连术后复发及月经的影响[J].中华妇幼临床医学杂志，2016，10（5）：558-565.
[13] 黄琴.不同剂量戊酸雌二醇用于中、重度宫腔粘连术后辅助治疗的价值评价[J].当代医学，2016，22（18）：425.
[14] 屈梦圆.预防宫腔再粘连形成的研究进展[J].实用妇产科杂志，2013，29（3）：177-180.
[15] 李涛.宫腔粘连术后连续性或周期性雌激素对复发率、月经改善率及妊娠率的影响[J].实用临床医学杂志，2016，20（11）：137-138.
[16] AAGL practice report.Practice guidelines on intrauterine adhesions developedin collaboration with the European Society of Gynaecological Endoscopy（ESGE）[J]. Gynecol Surg，2017，14（1）：6.
[17] Song D，Xia Y.Management of false passage created during hysteroscopic adhesiolysis for Asherman’s syndrome[J].J Obstet Gynaecol，2016，36（1）：87-92.
[18] 王梅.补肾活血法改善薄型子宫内膜容受性研究[J].实用中医药杂志，2014，30（12）：1076-1077.
[19] 王雅楠，宋殿荣.中药改善子宫内膜容受性的研究进展[J].中国中西医结合杂志，2009，29（7）：666-668.
[20] 曹玉华.小剂量阿司匹林对宫腔粘连术后子宫内膜的影响[J].数理医药学杂志，2016，29（7）：1033-1034.
[21] 李楠.补肾中药复方对缺血性损伤大鼠薄型子宫内膜厚度及组织病理学影响[J].陕西中医，2016，37（10）：1425-1427.
（收稿日期：2018-05-21）