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【关键词】结直肠癌；术后并发症；评分系统；应用研究
中图分类号：R735.34文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.04.031
结直肠癌是常见消化道恶性肿瘤之一。目前，结直肠癌广泛采用以手术治疗为主、放化疗为辅的综合治疗，手术后并发症较常见，如肠黏连、肠梗阻、术后感染等。结直肠癌致急性肠梗阻的发生率为7%～29%，成人结肠梗阻中有20%～55%是由结直肠癌引起。结直肠癌致结肠梗阻术后出现并发症的概率明显高于非梗阻患者（3%～23%vs10%～50%） [1～2]，常导致住院时间延长、二次手术和病死率升高。吻合口瘘是结肠癌术后严重的并发症之一，常发生于术后4～9天，左半结肠由于血运较差，粪便中含有较多量细菌，术后吻合口瘘多见，右侧结肠切除相对少见，如不及时处理，病死率极高[3～4]。因此，术前积极有效评估和必要预防对结直肠癌并急性肠梗阻的诊疗有重要的临床意义。目前国内采用较多的评分系统为APACHE-Ⅱ评分、POSSUM评分、结直肠漏评分和营养风险筛查2002评分系统，这些评分系统各有优劣，笔者就评分系统的应用进展进行如下综述。
1结直肠癌术后并发症发生的原因
结直肠癌术后肠梗阻导致肠壁血供障碍，肠黏膜屏障功能损伤，出现内毒素血症和（或）细菌移位，严重者还会出现结肠穿孔、全身炎症反应综合征（SIRS）、休克及多器官功能障碍（MODS）等[5]。且患者长期癌性消耗和进食较差，多伴有营养不良、低蛋白血症和贫血等，使机体免疫力下降。一旦再发生完全性梗阻，全身状况往往迅速恶化，临床处理难度加大。结直肠肿瘤手术后吻合口瘘发生的原因有：①病人全身营养状况差。②左半结肠癌大多伴有不同程度的梗阻，术前肠道准备往往不能达到清洁肠道的目的。③肠吻合口血运欠佳，吻合口张力大，或者缝合欠妥当等原因也可造成吻合口瘘的发生。④个别病人术后早期出现排气，往往导致吻合口瘘的发生[6]。术后肠梗阻和吻合口瘘都是比较棘手的问题，因此，早期预测其发生的可能性对于术后采用必要的应对措施有较大的帮助。
2APACHE-Ⅱ评分的应用情况
目前临床上应用的APACHE-Ⅱ评分选用了12项生理学和实验室数据，由急性生理学参数、慢性健康状况及年龄3个部分组成，在判断外科重症患者的病情和预后中有重要临床意义。但在肠梗阻的诊疗工作中，一些学者发现其在某些方面并不能充分体现肠梗阻疾病的特点。因此对传统的APACHE-Ⅱ评分系统进行了改良，改良后的APACHE-Ⅱ评分系统增加梗阻程度和梗阻时间两个指标，更能体现肠梗阻对局部及全身所造成的损伤[7]。国外一些学者报道了APACHE-Ⅱ评分系统和POSSUM评分系统应用于结直肠癌术后并发症的预测结果，显示这两种评分系统具有一定的预测价值，且改良后的评分系统预测准确率更高[8～10]。王培戈等[11]回顾性分析92例结直肠癌并急性肠梗阻患者术后并发症情况，对比传统APACHE-Ⅱ评分和改良APACHE-Ⅱ评分系统（将慢性健康指标中的严重器官功能不全或免疫损害改为梗阻时间和梗阻程度，并以此两项作为肠梗阻侵袭度）預测术后肠梗阻，结果发现将APACHE-Ⅱ评分系统增加肠梗阻侵袭度这一指标后，能更好地预测结直肠癌并急性肠梗阻患者的术后并发症。
3POSSUM评分的应用情况
POSSUM评分系统由Copeland等首先建立，通过多变量分析对35个可能影响术后的不良因素进行检测，最终选出12个术前独立性预后因素，按其程度分为1、2、4、8分，以8分为最严重。与 APACHE-Ⅱ评分系统相似，POSSUM评分系统也根据不同科室的实际情况进行改良，以更好地预测各种疾病的风险[12～13]。迄今为止，国内只有少量关于POSSUM评分系统应用于预测结直肠癌术后肠梗阻和吻合口瘘的研究报道。曲军等人[14]应用POSSUM、E-POSSUM评分系统预测结直肠癌术后并发症发生率，并用ROC曲线及实际例数/预测例数（O/E）比值评估其效度，发现术前应用E-POSSUM评分系统可对高龄结直肠癌患者术后并发症（包括吻合口瘘）发生率进行较为准确的预测。陈图锋等[15]应用POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM和APGBI这4种评分系统预测320例结直肠癌手术风险的效果，结果发现POSSUM评分系统预测并发症的发生率及病死率分别显著高于实际并发症发生率及死亡率，但老年患者的并发症预测发生率与实际发生率无统计学差异，认为POSSUM评分系统能较准确地预测高危结直肠癌手术患者的并发症发生率，但过高预测病死率，P-POSSUM、Cr-POSSUM及APGBI评分系统均能准确预测结直肠癌患者手术病死率。
4结直肠漏评分系统的应用情况
结直肠漏评分系统（colon leakage score，CLS）共包含11个变量：年龄、性别、BMI、ASA评分、肿瘤位置、不良嗜好、新辅助治疗、发生急诊情况、附加手术情况、出血量、手术耗时。该评分系统的最小评分值为0分，最大评分值为43分。结直肠术后吻合口漏的发生与病人的性别、年龄、营养状态等多种因素相关。但上述因素均被证实为吻合口漏的非独立风险因素，目前尚没有临床研究整合上述非独立风险因素。已有的与结直肠手术风险预测有关的评分系统均不能针对性地预测吻合口漏的发生，因此不能作为判定Dixon手术术后是否行预防性造瘘的依据。喻学桥等[16]将接受左侧结直肠切除术的304例结直肠癌患者列为研究对象，应用ROC曲线及Logistic回归分析评价CLS评分系统对吻合口漏发生的预测价值并确定预测临界值。结果显示CLS评分系统对左侧结直肠切除术后吻合口漏的发生具有良好的预测价值，CLS分值“11”可作为划分高低风险的最佳预测临界值。他们还将CLS评分系统应用于直肠癌Dixon手术术后是否需行预防性造瘘的判断中，结果发现通过CLS评分决定行预防性造瘘术病人15例，术后仅有1例病人发生吻合口漏[17]。李良等人[18]的研究也显示了类似的结果，其通过回顾性分析310例行结直肠癌根治术并Ⅰ期吻合患者的临床资料，发现CLS系统预测吻合口漏的灵敏度为92.9%，特异度为88.6%，AUC为0.957，最佳诊断值为10。 5营养风险筛查2002评分系统的应用情况
结直肠癌发病时，除了肿瘤自身营养消耗之外，还会影响机体对营养物质的消化吸收，术前患者发生营养不良的风险可能性更大，这对于患者术后的恢复存在很大的影响。因此，客观有效地对大肠癌患者术前营养状况做出评估，将有利于患者手术风险的综合评估，同时给予必要的营养支持治疗，对术后恢复非常重要。营养风险筛查2002（NRS2002）包括初筛表和终筛表。初筛表包括4个问题，简单地反映住院患者的营养状况；终筛表比较详细地评估患者营养状况，根据饮食、体重、疾病损伤状况的风险而定，并能预测营养不良风险。终筛表得分为NRS2002评分的总得分，≥3分者存在营养风险，<3分者暂无营养风险。有学者研究后认为，NRS2002评分适合于我国大肠癌患者的术前营养风险评估， NRS2002评分≥3分的患者预示术后更易发生并发症和延长住院时间[19]。李栋梁等[20]分析了行直肠癌前切除术治疗的396例患者临床资料，发现NRS2002评分≥3分者的术后吻合口瘘发生率明显高于<3分者，多因素Logistic回归模型分析结果显示NRS2002评分≥3分是直肠癌前切除术患者发生术后吻合口瘘的独立危险因素。
6总结和展望
降低结直肠癌术后并发症的发生是评估手术疗效的重要方面之一。结直肠癌由于位置特殊，是机体营养吸收和废物排除的地方，所以其手术后并发症的对患者的顺利恢复有重大的影响。因此，采用合理的评分系统评估术后并发症的发生对于采取合理的预防措施有很大的帮助。APACHE-Ⅱ评分、POSSUM评分、结直肠漏评分和营养风险筛查2002评分系统是目前临床用得较多的评分系统，都显示了较好的预测价值。然而，这些研究结果大都为回顾性研究，且研究病例较少，还需要更大规模的多中心研究进一步证实，从而更好地造福于结直肠癌手术患者。
参考文献
[1] Yang XF，Pan K.Diagnosis and management of acute complications in patients with colon cancer：bleeding，obstruction，and perforation[J].Chin J Cancer Res，2014，26（3）：331-340.
[2] Guo M，Feng Y，Liu J，et al.Factors associated with mortality risk for malignant colonic obstruction in elderly patients[J].BMC Gastroenterology，2014，14（1）：1-6.
[3] Vasiliu EC，Zarnescu NO，Costea R，et al.Review of Risk Factors for Anastomotic Leakage in Colorectal Surgery.[J].Chirurgia，2015，110（4）：319.
[4] 贾磊，马燮峰，陆锦琪，等.结直肠癌患者外科手术部位感染的危险因素分析[J].中华临床感染病杂志，2015，8（4）：322-326.
[5] 徐玉彬，张培建.术后早期炎症性肠梗阻的发病机制与诊治进展[J].中华普通外科学文献（电子版），2015，9（3）：234-237.
[6] 赵丽君.直肠癌前切除术后吻合口瘘的危险因素分析[J].基层医学论坛，2017，21（1）：52-53.
[7] Aslar AK，zdemir S，Mahmoudi H，et al.Analysis of 230 Cases of Emergent Surgery for Obstructing Colon Cancer-Lessons Learned[J].Journal of Gastrointestinal Surgery，2011，15（1）：110-119.
[8] Nguyen T，Frenette AJ，Johanson C，et al.Impaired gastrointestinal transit and its associated morbidity in the intensive care unit[J].Journal of Critical Care，2013，28（4）：e11-17.
[9] Garciagranero A，Frasson M，Florlorente B，et al.Procalcitonin and C-reactive protein as early predictors of anastomotic leak in colorectal surgery：a prospective observational study.[J].Diseases of the Colon&Rectum，2013，56（4）：475-483.
[10] Egberts JH，Stroeh A，Alkatout I，et al.Preoperative risk evaluation of postoperative morbidity in IBD patients-impact of the POSSUM score[J].International Journal of Colorectal Disease，2011，26（6）：783-792.
[11] 王培戈，李輝，李世宽，等.改良APACHE-Ⅱ评分对结直肠癌并急性肠梗阻患者术后并发症的预测价值[J].中华胃肠外科杂志，2011，14（4）：257-260
[12] Isbister WH，Alsanea N.POSSUM：a re-evaluation in patients undergoing surgery for rectal cancer.The Physiological and Operative Severity Score for Enumeration of Mortality and Morbidity[J].Anz Journal of Surgery，2002，72（6）：421-425.
[13] 熊中华，吴家玉，刘真君，等.POSSUM评分预测食管癌患者手术风险价值的探讨[J].中华肿瘤防治杂志，2015，22（23）：1827-1832.
[14] 曲军，张鑫，申占龙，等.基于预测评分系统的高龄结直肠癌患者术后并发症的预防策略[J].中华胃肠外科杂志，2012，15（3）：276-279.
[15] 陈图锋，方佳峰，魏波，等.结直肠癌手术风险预测的临床应用评价[J].中山大学学报（医学科学版），2011，32（4）：547-552.
[16] 喻学桥，周卫平，蔡国豪，等.结直肠漏评分系统预测左侧结直肠切除术后吻合口漏的分析[J].中华普通外科杂志，2015，30（6）：447-450.
[17] 喻学桥，周卫平，蔡国豪等.结直肠漏评分系统在指导直肠癌术后行预防性造瘘中的应用研究[J].腹部外科，2015，28（5）：350-352.
[18] 李良，杨仁保，江鸣，等.结直肠漏评分系统在左半结直肠癌切除术后吻合口漏预测中的应用价值[J].中国普外基础与临床杂志，2016，23（11）：1370-1374.
[19] 兰霞斌，毕伟，梁国刚，等.大肠癌患者术前营养风险筛查及对术后结局的影响[J].中国医师进修杂志，2014，37（5）：27-30.
[20] 李栋梁，王明，朱俊，等.直肠癌前切除术后吻合口瘘相关因素分析[J].中华胃肠外科杂志，2016，19（4）：418-421.
中图分类号：R735.34文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.04.031
结直肠癌是常见消化道恶性肿瘤之一。目前，结直肠癌广泛采用以手术治疗为主、放化疗为辅的综合治疗，手术后并发症较常见，如肠黏连、肠梗阻、术后感染等。结直肠癌致急性肠梗阻的发生率为7%～29%，成人结肠梗阻中有20%～55%是由结直肠癌引起。结直肠癌致结肠梗阻术后出现并发症的概率明显高于非梗阻患者（3%～23%vs10%～50%） [1～2]，常导致住院时间延长、二次手术和病死率升高。吻合口瘘是结肠癌术后严重的并发症之一，常发生于术后4～9天，左半结肠由于血运较差，粪便中含有较多量细菌，术后吻合口瘘多见，右侧结肠切除相对少见，如不及时处理，病死率极高[3～4]。因此，术前积极有效评估和必要预防对结直肠癌并急性肠梗阻的诊疗有重要的临床意义。目前国内采用较多的评分系统为APACHE-Ⅱ评分、POSSUM评分、结直肠漏评分和营养风险筛查2002评分系统，这些评分系统各有优劣，笔者就评分系统的应用进展进行如下综述。
1结直肠癌术后并发症发生的原因
结直肠癌术后肠梗阻导致肠壁血供障碍，肠黏膜屏障功能损伤，出现内毒素血症和（或）细菌移位，严重者还会出现结肠穿孔、全身炎症反应综合征（SIRS）、休克及多器官功能障碍（MODS）等[5]。且患者长期癌性消耗和进食较差，多伴有营养不良、低蛋白血症和贫血等，使机体免疫力下降。一旦再发生完全性梗阻，全身状况往往迅速恶化，临床处理难度加大。结直肠肿瘤手术后吻合口瘘发生的原因有：①病人全身营养状况差。②左半结肠癌大多伴有不同程度的梗阻，术前肠道准备往往不能达到清洁肠道的目的。③肠吻合口血运欠佳，吻合口张力大，或者缝合欠妥当等原因也可造成吻合口瘘的发生。④个别病人术后早期出现排气，往往导致吻合口瘘的发生[6]。术后肠梗阻和吻合口瘘都是比较棘手的问题，因此，早期预测其发生的可能性对于术后采用必要的应对措施有较大的帮助。
2APACHE-Ⅱ评分的应用情况
目前临床上应用的APACHE-Ⅱ评分选用了12项生理学和实验室数据，由急性生理学参数、慢性健康状况及年龄3个部分组成，在判断外科重症患者的病情和预后中有重要临床意义。但在肠梗阻的诊疗工作中，一些学者发现其在某些方面并不能充分体现肠梗阻疾病的特点。因此对传统的APACHE-Ⅱ评分系统进行了改良，改良后的APACHE-Ⅱ评分系统增加梗阻程度和梗阻时间两个指标，更能体现肠梗阻对局部及全身所造成的损伤[7]。国外一些学者报道了APACHE-Ⅱ评分系统和POSSUM评分系统应用于结直肠癌术后并发症的预测结果，显示这两种评分系统具有一定的预测价值，且改良后的评分系统预测准确率更高[8～10]。王培戈等[11]回顾性分析92例结直肠癌并急性肠梗阻患者术后并发症情况，对比传统APACHE-Ⅱ评分和改良APACHE-Ⅱ评分系统（将慢性健康指标中的严重器官功能不全或免疫损害改为梗阻时间和梗阻程度，并以此两项作为肠梗阻侵袭度）預测术后肠梗阻，结果发现将APACHE-Ⅱ评分系统增加肠梗阻侵袭度这一指标后，能更好地预测结直肠癌并急性肠梗阻患者的术后并发症。
3POSSUM评分的应用情况
POSSUM评分系统由Copeland等首先建立，通过多变量分析对35个可能影响术后的不良因素进行检测，最终选出12个术前独立性预后因素，按其程度分为1、2、4、8分，以8分为最严重。与 APACHE-Ⅱ评分系统相似，POSSUM评分系统也根据不同科室的实际情况进行改良，以更好地预测各种疾病的风险[12～13]。迄今为止，国内只有少量关于POSSUM评分系统应用于预测结直肠癌术后肠梗阻和吻合口瘘的研究报道。曲军等人[14]应用POSSUM、E-POSSUM评分系统预测结直肠癌术后并发症发生率，并用ROC曲线及实际例数/预测例数（O/E）比值评估其效度，发现术前应用E-POSSUM评分系统可对高龄结直肠癌患者术后并发症（包括吻合口瘘）发生率进行较为准确的预测。陈图锋等[15]应用POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM和APGBI这4种评分系统预测320例结直肠癌手术风险的效果，结果发现POSSUM评分系统预测并发症的发生率及病死率分别显著高于实际并发症发生率及死亡率，但老年患者的并发症预测发生率与实际发生率无统计学差异，认为POSSUM评分系统能较准确地预测高危结直肠癌手术患者的并发症发生率，但过高预测病死率，P-POSSUM、Cr-POSSUM及APGBI评分系统均能准确预测结直肠癌患者手术病死率。
4结直肠漏评分系统的应用情况
结直肠漏评分系统（colon leakage score，CLS）共包含11个变量：年龄、性别、BMI、ASA评分、肿瘤位置、不良嗜好、新辅助治疗、发生急诊情况、附加手术情况、出血量、手术耗时。该评分系统的最小评分值为0分，最大评分值为43分。结直肠术后吻合口漏的发生与病人的性别、年龄、营养状态等多种因素相关。但上述因素均被证实为吻合口漏的非独立风险因素，目前尚没有临床研究整合上述非独立风险因素。已有的与结直肠手术风险预测有关的评分系统均不能针对性地预测吻合口漏的发生，因此不能作为判定Dixon手术术后是否行预防性造瘘的依据。喻学桥等[16]将接受左侧结直肠切除术的304例结直肠癌患者列为研究对象，应用ROC曲线及Logistic回归分析评价CLS评分系统对吻合口漏发生的预测价值并确定预测临界值。结果显示CLS评分系统对左侧结直肠切除术后吻合口漏的发生具有良好的预测价值，CLS分值“11”可作为划分高低风险的最佳预测临界值。他们还将CLS评分系统应用于直肠癌Dixon手术术后是否需行预防性造瘘的判断中，结果发现通过CLS评分决定行预防性造瘘术病人15例，术后仅有1例病人发生吻合口漏[17]。李良等人[18]的研究也显示了类似的结果，其通过回顾性分析310例行结直肠癌根治术并Ⅰ期吻合患者的临床资料，发现CLS系统预测吻合口漏的灵敏度为92.9%，特异度为88.6%，AUC为0.957，最佳诊断值为10。 5营养风险筛查2002评分系统的应用情况
结直肠癌发病时，除了肿瘤自身营养消耗之外，还会影响机体对营养物质的消化吸收，术前患者发生营养不良的风险可能性更大，这对于患者术后的恢复存在很大的影响。因此，客观有效地对大肠癌患者术前营养状况做出评估，将有利于患者手术风险的综合评估，同时给予必要的营养支持治疗，对术后恢复非常重要。营养风险筛查2002（NRS2002）包括初筛表和终筛表。初筛表包括4个问题，简单地反映住院患者的营养状况；终筛表比较详细地评估患者营养状况，根据饮食、体重、疾病损伤状况的风险而定，并能预测营养不良风险。终筛表得分为NRS2002评分的总得分，≥3分者存在营养风险，<3分者暂无营养风险。有学者研究后认为，NRS2002评分适合于我国大肠癌患者的术前营养风险评估， NRS2002评分≥3分的患者预示术后更易发生并发症和延长住院时间[19]。李栋梁等[20]分析了行直肠癌前切除术治疗的396例患者临床资料，发现NRS2002评分≥3分者的术后吻合口瘘发生率明显高于<3分者，多因素Logistic回归模型分析结果显示NRS2002评分≥3分是直肠癌前切除术患者发生术后吻合口瘘的独立危险因素。
6总结和展望
降低结直肠癌术后并发症的发生是评估手术疗效的重要方面之一。结直肠癌由于位置特殊，是机体营养吸收和废物排除的地方，所以其手术后并发症的对患者的顺利恢复有重大的影响。因此，采用合理的评分系统评估术后并发症的发生对于采取合理的预防措施有很大的帮助。APACHE-Ⅱ评分、POSSUM评分、结直肠漏评分和营养风险筛查2002评分系统是目前临床用得较多的评分系统，都显示了较好的预测价值。然而，这些研究结果大都为回顾性研究，且研究病例较少，还需要更大规模的多中心研究进一步证实，从而更好地造福于结直肠癌手术患者。
参考文献
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