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【摘 要】目的：评价吡美莫司软膏联合UVB照射治疗白癜风疗效。方法：试验组1%吡美莫司软膏外用，2次/日，用药后约1小时行UVB照射，隔日一次。。对照2组单用UVB照射（剂量和用法同试验组），隔日一次。对照3组单独外用地奈德乳膏，每天2次，每连用2周，停药1周，如此反复进行4个月。结果：吡美莫司软膏联合UVB照射治疗白癜风疗效较单独应用吡美莫司软膏，单独UVB照射，单独外用地奈德乳膏更好。
【关键词】白癜风；吡美莫司；UVB；地奈德乳膏
【中图分类号】R758 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0122-02
白癜风是一种原发性的、局限性的或泛发性的皮肤色素脱失症，是由于皮肤和毛囊的黑素细胞内酪氨酸酶系统的功能减退、丧失而引起1。吡美莫司外用制剂作为一种新型的局部免疫调节剂，可抑制钙调神经磷酸酶的活性，进而抑制T细胞激活和各種细胞因子的产生，有报道可用于治疗白癜风。窄谱UVB是近年来治疗白癜风的一种新方法，它可促进干细胞因子/kit的表达激活，进一步促进黑素细胞迁移，并能有效的促使黑素细胞体积增大，树状突延长，细胞内酪氨酸酶活性增强，使黑素合成增加2。
我们自2010年1以来，应用吡美莫司软膏联合UVB照射治疗白癜风，效果满意，现报告如下：
入选标准：①参照《白癜风临床分型及疗效标准》，临床上明确诊断为白癜风，且皮损在6个月内未进行性发展者；②年龄在18～65岁，男女不限；③两个月内未曾接受过系统治疗，两周内未曾接受过任何标准的局部治疗者；④签署知情同意书，并能严格遵守治疗方案。
排除标准：①孕妇及哺乳期妇女；②有严重心、肝、肾及其它严重系统性疾患者；③对吡美莫司、地奈德乳膏及紫外线过敏者；④在研究期间，应用任何其它治疗白癜风药物者；⑤因各种原因中途退出者，未按治疗方案用药者。
入选的白癜风患者共85例。随机分为试验组（1%吡美莫司软膏联合UVB组）、对照1组（1%吡美莫司软膏组）、对照2组（UVB组）及对照3组地奈德乳膏组
试验组22例，对照1组、对照2组及对照3组各21例。其中男41例，女40例；年龄18～65岁，平均38.2岁；病程7月至12年，平均3.78年；皮损分布：头面部113块，躯干部161块，四肢172块；白斑面积：最小约0.5×1cm，最大约20cm×30cm，绝大多数为2×2cm至6×8cm。
各组在性别、年龄、病程、皮损分布与皮损大小等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
试验组外用1%吡美莫司软膏联合UVB照射。具体方法为：1%吡美莫司软膏外用，2次/日，用药后约1小时行UVB照射，隔日一次。
SS-03紫外线光疗机（UVB）采用上海希格玛高技术有限公司制造，波长范围280-320nm，照射距离15-20cm，初始剂量依据部位不同而不同。
具体为面部0.4J/cm2，躯干0.7J/cm2，四肢0.8J/cm2。每次增加0.05—1J/ cm2，直至出现红斑，则固定于此剂量继续进行照射。隔日一次，总疗程4个月。
对照1组单独外用1%吡美莫司软膏（剂量和用法同试验组）。对照2组单用UVB照射（剂量和用法同试验组）。对照3组单独外用地奈德乳膏，每天2次，每连用2周，停药1周，如此反复进行4个月。
依据中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组制定的《白癜风临床分型及疗效标准》[5]。
痊愈：白斑全部消退，恢复正常肤色；显效：白斑区色素恢复50%以上；好转：白斑区出现点状色素岛样改变，色素恢复30%以上；无效：白斑区只有潮红，无色素增加或色素出现后又消失。有效率=（痊愈例数+显效例数）/治疗例数×100%3
结果1
试验组、对照1组、对照2组及对照3组的有效率分别为76.2%、45.0%、45.0%和40.0%，试验组与对照1组、对照2组及对照3组差异均有统计学意义（P<0.05）；对照组间痊愈率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
结果2
就部位而言，试验组头面部有效率优于躯干部（P<0.05），头面部有效率显著优于四肢（P<0.01）。
不良反应
试验组及对照1组分别有5例患者局部出现刺激症状，表现为局部轻度刺痛，瘙痒或烧灼感，均发生在用药后1周内，未作特殊处理，症状于数日至1周内渐消失，继续外用吡美莫司软膏未再出现类似反应；
试验组有3例、对照2组有4例在治疗过程中出现疼痛性红斑，停止照射3～5天后消退，不影响继续治疗；
另对照2组还有1例出现局部瘙痒症状。对照3组在治疗过程中，有3例出现轻度瘙痒，
疗程结束时，有1例面颈部出现毛囊性丘疹，2例发生轻度皮肤萎缩。
试验组、对照1组、对照2组及对照3组不良反应发生率分别为36.4%（8/22）、24.8%（5/21）、24.8/21和38.5/21。经统计学分析比较，各组间差异均无统计学意义（P>0.05）。
讨论
白癜风是常见的色素障碍性皮肤病，自身免疫被认为是其最主要发病机制。地奈德乳膏作为皮质类固醇激素，可以有效治疗白癜风。
国外研究表明吡美莫司软膏联合UVB可以有效的治疗难治性白癜风，而吡美莫司软膏用于治疗特应性皮炎时要求避光，为进一步了解吡美莫司软膏联合UVB治疗白癜风的安全性和有效性，我们进行了此项研究。
对比了外用1%吡美莫司软膏联合UVB照射及单用1%吡美莫司软膏、地奈德乳膏或UVB照射治疗白癜风的疗效和安全性。
结果显示，1%吡美莫司软膏联合UVB照射治疗白癜风有效率高于单独使用1%吡美莫司软膏、地奈德乳膏及UVB照射，差异均有统计学意义（P均<0.05）；四组间痊愈率无差异（P均﹥0.05）；1%吡美莫司软膏联合UVB照射治疗头面部白癜风有效率优于躯干部及四肢（P<0.05）。
由于病例数较多，本研究中出现了较高的不良反应和疗效。在试验组及吡美莫司组部分患者出现了可耐受的一过性不良反应，主要是用药局部的刺激症状，但无应用地奈德乳膏的皮肤萎缩等副作用，不影响继续治疗。
而使用UVB照射时，部分患者出现了疼痛性红斑，经暂停照射后缓解，亦不影响继续治疗， 但其安全性尚有待今后临床大样本进一步观察。
与白癜风患者不同的是，吡美莫司软膏用于治疗特应性皮炎等疾病时，患者应减少或避免自然光或人工太阳光如晒床或UVA/UVB治疗，值得医生和患者注意。
结论
1%吡美莫司软膏联合UVB照射治疗白癜风有效，且对于头面部的疗效优于躯干部及四肢。
参考文献：
[1] 王侠生 廖康煌. 杨国亮皮肤病学.上海. 上海科学技术文献出版社，2005.7
[2] 沈燕娜 吴忠孝等驱虫斑鸠菊注射液联合窄普中波紫外线治疗白癜风疗效观察 中国中西医结合皮肤性病学杂志，2012年4月，第11卷，第2期。
[3] 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.白癜风临床分析及疗效标准（2003年修订稿）[J].中华皮肤科杂志，2004，37，（7）：440.
【关键词】白癜风；吡美莫司；UVB；地奈德乳膏
【中图分类号】R758 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0122-02
白癜风是一种原发性的、局限性的或泛发性的皮肤色素脱失症，是由于皮肤和毛囊的黑素细胞内酪氨酸酶系统的功能减退、丧失而引起1。吡美莫司外用制剂作为一种新型的局部免疫调节剂，可抑制钙调神经磷酸酶的活性，进而抑制T细胞激活和各種细胞因子的产生，有报道可用于治疗白癜风。窄谱UVB是近年来治疗白癜风的一种新方法，它可促进干细胞因子/kit的表达激活，进一步促进黑素细胞迁移，并能有效的促使黑素细胞体积增大，树状突延长，细胞内酪氨酸酶活性增强，使黑素合成增加2。
我们自2010年1以来，应用吡美莫司软膏联合UVB照射治疗白癜风，效果满意，现报告如下：
入选标准：①参照《白癜风临床分型及疗效标准》，临床上明确诊断为白癜风，且皮损在6个月内未进行性发展者；②年龄在18～65岁，男女不限；③两个月内未曾接受过系统治疗，两周内未曾接受过任何标准的局部治疗者；④签署知情同意书，并能严格遵守治疗方案。
排除标准：①孕妇及哺乳期妇女；②有严重心、肝、肾及其它严重系统性疾患者；③对吡美莫司、地奈德乳膏及紫外线过敏者；④在研究期间，应用任何其它治疗白癜风药物者；⑤因各种原因中途退出者，未按治疗方案用药者。
入选的白癜风患者共85例。随机分为试验组（1%吡美莫司软膏联合UVB组）、对照1组（1%吡美莫司软膏组）、对照2组（UVB组）及对照3组地奈德乳膏组
试验组22例，对照1组、对照2组及对照3组各21例。其中男41例，女40例；年龄18～65岁，平均38.2岁；病程7月至12年，平均3.78年；皮损分布：头面部113块，躯干部161块，四肢172块；白斑面积：最小约0.5×1cm，最大约20cm×30cm，绝大多数为2×2cm至6×8cm。
各组在性别、年龄、病程、皮损分布与皮损大小等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
试验组外用1%吡美莫司软膏联合UVB照射。具体方法为：1%吡美莫司软膏外用，2次/日，用药后约1小时行UVB照射，隔日一次。
SS-03紫外线光疗机（UVB）采用上海希格玛高技术有限公司制造，波长范围280-320nm，照射距离15-20cm，初始剂量依据部位不同而不同。
具体为面部0.4J/cm2，躯干0.7J/cm2，四肢0.8J/cm2。每次增加0.05—1J/ cm2，直至出现红斑，则固定于此剂量继续进行照射。隔日一次，总疗程4个月。
对照1组单独外用1%吡美莫司软膏（剂量和用法同试验组）。对照2组单用UVB照射（剂量和用法同试验组）。对照3组单独外用地奈德乳膏，每天2次，每连用2周，停药1周，如此反复进行4个月。
依据中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组制定的《白癜风临床分型及疗效标准》[5]。
痊愈：白斑全部消退，恢复正常肤色；显效：白斑区色素恢复50%以上；好转：白斑区出现点状色素岛样改变，色素恢复30%以上；无效：白斑区只有潮红，无色素增加或色素出现后又消失。有效率=（痊愈例数+显效例数）/治疗例数×100%3
结果1
试验组、对照1组、对照2组及对照3组的有效率分别为76.2%、45.0%、45.0%和40.0%，试验组与对照1组、对照2组及对照3组差异均有统计学意义（P<0.05）；对照组间痊愈率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
结果2
就部位而言，试验组头面部有效率优于躯干部（P<0.05），头面部有效率显著优于四肢（P<0.01）。
不良反应
试验组及对照1组分别有5例患者局部出现刺激症状，表现为局部轻度刺痛，瘙痒或烧灼感，均发生在用药后1周内，未作特殊处理，症状于数日至1周内渐消失，继续外用吡美莫司软膏未再出现类似反应；
试验组有3例、对照2组有4例在治疗过程中出现疼痛性红斑，停止照射3～5天后消退，不影响继续治疗；
另对照2组还有1例出现局部瘙痒症状。对照3组在治疗过程中，有3例出现轻度瘙痒，
疗程结束时，有1例面颈部出现毛囊性丘疹，2例发生轻度皮肤萎缩。
试验组、对照1组、对照2组及对照3组不良反应发生率分别为36.4%（8/22）、24.8%（5/21）、24.8/21和38.5/21。经统计学分析比较，各组间差异均无统计学意义（P>0.05）。
讨论
白癜风是常见的色素障碍性皮肤病，自身免疫被认为是其最主要发病机制。地奈德乳膏作为皮质类固醇激素，可以有效治疗白癜风。
国外研究表明吡美莫司软膏联合UVB可以有效的治疗难治性白癜风，而吡美莫司软膏用于治疗特应性皮炎时要求避光，为进一步了解吡美莫司软膏联合UVB治疗白癜风的安全性和有效性，我们进行了此项研究。
对比了外用1%吡美莫司软膏联合UVB照射及单用1%吡美莫司软膏、地奈德乳膏或UVB照射治疗白癜风的疗效和安全性。
结果显示，1%吡美莫司软膏联合UVB照射治疗白癜风有效率高于单独使用1%吡美莫司软膏、地奈德乳膏及UVB照射，差异均有统计学意义（P均<0.05）；四组间痊愈率无差异（P均﹥0.05）；1%吡美莫司软膏联合UVB照射治疗头面部白癜风有效率优于躯干部及四肢（P<0.05）。
由于病例数较多，本研究中出现了较高的不良反应和疗效。在试验组及吡美莫司组部分患者出现了可耐受的一过性不良反应，主要是用药局部的刺激症状，但无应用地奈德乳膏的皮肤萎缩等副作用，不影响继续治疗。
而使用UVB照射时，部分患者出现了疼痛性红斑，经暂停照射后缓解，亦不影响继续治疗， 但其安全性尚有待今后临床大样本进一步观察。
与白癜风患者不同的是，吡美莫司软膏用于治疗特应性皮炎等疾病时，患者应减少或避免自然光或人工太阳光如晒床或UVA/UVB治疗，值得医生和患者注意。
结论
1%吡美莫司软膏联合UVB照射治疗白癜风有效，且对于头面部的疗效优于躯干部及四肢。
参考文献：
[1] 王侠生 廖康煌. 杨国亮皮肤病学.上海. 上海科学技术文献出版社，2005.7
[2] 沈燕娜 吴忠孝等驱虫斑鸠菊注射液联合窄普中波紫外线治疗白癜风疗效观察 中国中西医结合皮肤性病学杂志，2012年4月，第11卷，第2期。
[3] 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.白癜风临床分析及疗效标准（2003年修订稿）[J].中华皮肤科杂志，2004，37，（7）：440.