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【摘 要】目的：評估美托洛尔辅治慢性心力衰竭的疗效。方法：108例慢性心力衰竭患者入组，按是否联用美托洛尔分为A、B组。分别与治疗后4周评估疗效、分别与4-48周持续评估其6分钟步行试验距离及左室射血分数及整个随访过程中的死亡率。结果：有效率及死亡率及6分钟步行试验的持续检测均表明联用美托洛尔组由于未联用组。LEVF对比表明联用美托洛尔组的LEVF改善优势主要出现于治疗后4周及48周。结论：联用美托洛尔及ACEI，可提高治疗的有效率、降低死亡率，提高心功能的恢复程度并较未联用组具有远期优势。
【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0403-02
1 前言
慢性心力衰竭（CHF）为继发于各种心脏疾病严重阶段所表现出来的一种复杂的临床症状群，发病率高及快速增长为其主要特点[1]。既往研究已表明其发生发展的基本机制为心室重构，国内外诸多指南认为心脏选择性β1-受体阻滞可有效的改善心室重塑、左室功能及延长患者的长期生存率[2-5]。有鉴于此，本研究选取我科三年间收治的慢性心力衰竭患者，并通过长期持续监测患者的左室射血分数（LEVF）、6分钟步行试验距离（6-MFWT）以综合评估美托洛尔治疗慢性心力衰竭的疗效。
2 方法
收集我院20010.1月-2012年1月慢性心衰患者108例，入组标准《2007年慢性心力衰竭诊断治疗指南终稿》。患者分为A（传统治疗组：呋塞米+ACEI+地高辛，n=50）、B组（传统治疗组+美托洛尔组，n=58）。美托洛尔治疗策略为：监测血压并排除禁忌症条件下，以6.25mg/日为起始剂量渐加量至25mg/日。此外，根据病情，予CHF患者控制原发病、监测体重、扩冠等对症支持治疗等。分别于入院时测CHF患者NYHA评分；分别于治疗后4周进行疗效评估，标准如下：依据NYHA分级进行评估心功能改善幅度1 级以上为有效；无改善甚至加重及死亡者，为无效。此外，分别于治疗后4、8、12、24、48周监测CHF患者6MFWT、LEVF持续变化。计量资料以均数±标准差形式表示。计数资料分析主要用Chi-Square、Fisher exact test、Kruskal-Wallis test法进行比较。计量资料主要用重复测量的方差分析进行比较。P<0.05视作有统计学差异。统计学软件为SPSS13.0。
3 结果
3.1 患者临床资料分析
3.2 长期监测结果分析
本研究在长期监测过程中，在4周脱组人数上，再次脱组34人，其中，失随访19人（A组13人，B组6人）；死亡15人（A组11人，B组4人）。
3.2.1 NYHA Ⅲ/Ⅳ级组心衰指标长期监测结果分析
3.2.2 死亡率分析：
4 讨论
近年来国内外诸多研究已表明美托洛尔可使CHF患者受益。诸多国内外指南均将其作为治疗慢性心力衰竭的一线临床用药。机制研究表明：美托洛尔与ACEI类药物联合使用，可通过调节交感神经兴奋性从而减少CHF患者的猝死率并延缓疾病进展[6]。此外，Chan V等用衰老的高血压小鼠模型证实长期使用美托洛尔可控制心室重构[7]。根据流行病学证据表明：进展性CHF的发生率为20%，如合并高血压，则可提高至40%[8]。而冠心病及高血压则是导致CHF的最主要的两个原因。此结果与本研究结果相似。
美托洛尔，可有效的逆转左心室肥厚，其疗效至少与ACEI类相当。但两者联用的效果是否单用则尚存在争议[9]。本研究结果表明：美托洛尔联用ACEI类药物后，其LEVF在住院后4周内的改善程度明显高于未联合使用组（仅使用ACEI）。然而，随着时间进展，两者的改善程度逐渐接近，至少半年内，两者无明显差异。但随着随访时间的延长，我们发现在治疗后1年内，长期服用美托洛尔+ACEI类药物的患者，其LEVF%则明显高于单用ACEI类药物的患者。此结果表明两药联用对于此类患者可取得远期受益，其疗效的优势则凸显于联合治疗1年后。
本研究中，联合使用美托洛尔组的CHF患者，其死亡率明显低于未联用美托洛尔组，此结果与既往研究相似。既往研究表明：美托洛尔可降低由冠心病及高血压所导致的慢性心衰死亡率，其降低幅度高达34-35%[10]。此外，对于评价心功能的另一指标：6分钟步行试验距离的比较表明持续联用美托洛尔组的CHF患者，其心功能恢复程度则明显优于未联用美托洛尔组。而有治疗后1周的疗效观察亦证实联用美托洛尔可明显的提高治疗的有效率。
综上，本研究结果表明：对于无使用美托洛尔禁忌症的患者，联用美托洛尔及ACEI，可提高治疗的有效率、降低死亡率，提高心功能的恢复程度并具有远期优势，尤其是对于冠心病及高血压的患者，长期使用美托洛尔联用ACEI类药物，可使此类患者从中获益。
参考文献：
[1] Sarraf M， Francis GS. beta-blockers in stage B： a precursor of heart failure. Heart Fail Clin. 2012. 8（2）： 237-45.
[2] 王建旗， 刘杰， 傅研， 胡大一. 2001年欧洲慢性心力衰竭诊治指南概要. 中国医药导刊. 2002. 4（2）： 79-88.
[3] 秦晓毅. 2010年NICE慢性心力衰竭诊治指南更新的解读. 心血管病学进展. 2011. 32（4）： 490-492.
[4] 杨涛， 何建国. 2011澳大利亚和新西兰慢性心力衰竭诊治指南解读. 中国医学前沿杂志（电子版）. 2012. 04（4）： 62-65.
[5] 马洪明. 美国心脏病学院/美国心脏协会成人慢性心力衰竭诊治2005年指南--强调早期诊断和治疗. 中华医学杂志. 2005. 85（37）： 2658.
[6] Kubo T， Azevedo ER， Newton GE， Picton P， Parker JD， Floras JS. beta-blockade restores muscle sympathetic rhythmicity in human heart failure. Circ J. 2011. 75（6）： 1400-8.
[7] Chan V， Fenning A， Hoey A， Brown L. Chronic beta-adrenoceptor antagonist treatment controls cardiovascular remodeling in heart failure in the aging spontaneously hypertensive rat. J Cardiovasc Pharmacol. 2011. 58（4）： 424-31.
[8] He YM， Yang XJ， Zhao X， et al. beta-Blockers in heart failure： benefits of beta-blockers according to varying male proportions of study patients. Clin Cardiol. 2012. 35（8）： 505-11.
[9] Gelbrich G， Edelmann F， Inkrot S， et al. Is target dose the treatment target？ Uptitrating beta-blockers for heart failure in the elderly. Int J Cardiol. 2012. 155（1）： 160-6.
[10] Ong HT， Ong LM， Kow FP. Beta-blockers for heart failure： an evidence based review answering practical therapeutic questions. Med J Malaysia. 2012. 67（1）： 7-11.
【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0403-02
1 前言
慢性心力衰竭（CHF）为继发于各种心脏疾病严重阶段所表现出来的一种复杂的临床症状群，发病率高及快速增长为其主要特点[1]。既往研究已表明其发生发展的基本机制为心室重构，国内外诸多指南认为心脏选择性β1-受体阻滞可有效的改善心室重塑、左室功能及延长患者的长期生存率[2-5]。有鉴于此，本研究选取我科三年间收治的慢性心力衰竭患者，并通过长期持续监测患者的左室射血分数（LEVF）、6分钟步行试验距离（6-MFWT）以综合评估美托洛尔治疗慢性心力衰竭的疗效。
2 方法
收集我院20010.1月-2012年1月慢性心衰患者108例，入组标准《2007年慢性心力衰竭诊断治疗指南终稿》。患者分为A（传统治疗组：呋塞米+ACEI+地高辛，n=50）、B组（传统治疗组+美托洛尔组，n=58）。美托洛尔治疗策略为：监测血压并排除禁忌症条件下，以6.25mg/日为起始剂量渐加量至25mg/日。此外，根据病情，予CHF患者控制原发病、监测体重、扩冠等对症支持治疗等。分别于入院时测CHF患者NYHA评分；分别于治疗后4周进行疗效评估，标准如下：依据NYHA分级进行评估心功能改善幅度1 级以上为有效；无改善甚至加重及死亡者，为无效。此外，分别于治疗后4、8、12、24、48周监测CHF患者6MFWT、LEVF持续变化。计量资料以均数±标准差形式表示。计数资料分析主要用Chi-Square、Fisher exact test、Kruskal-Wallis test法进行比较。计量资料主要用重复测量的方差分析进行比较。P<0.05视作有统计学差异。统计学软件为SPSS13.0。
3 结果
3.1 患者临床资料分析
3.2 长期监测结果分析
本研究在长期监测过程中，在4周脱组人数上，再次脱组34人，其中，失随访19人（A组13人，B组6人）；死亡15人（A组11人，B组4人）。
3.2.1 NYHA Ⅲ/Ⅳ级组心衰指标长期监测结果分析
3.2.2 死亡率分析：
4 讨论
近年来国内外诸多研究已表明美托洛尔可使CHF患者受益。诸多国内外指南均将其作为治疗慢性心力衰竭的一线临床用药。机制研究表明：美托洛尔与ACEI类药物联合使用，可通过调节交感神经兴奋性从而减少CHF患者的猝死率并延缓疾病进展[6]。此外，Chan V等用衰老的高血压小鼠模型证实长期使用美托洛尔可控制心室重构[7]。根据流行病学证据表明：进展性CHF的发生率为20%，如合并高血压，则可提高至40%[8]。而冠心病及高血压则是导致CHF的最主要的两个原因。此结果与本研究结果相似。
美托洛尔，可有效的逆转左心室肥厚，其疗效至少与ACEI类相当。但两者联用的效果是否单用则尚存在争议[9]。本研究结果表明：美托洛尔联用ACEI类药物后，其LEVF在住院后4周内的改善程度明显高于未联合使用组（仅使用ACEI）。然而，随着时间进展，两者的改善程度逐渐接近，至少半年内，两者无明显差异。但随着随访时间的延长，我们发现在治疗后1年内，长期服用美托洛尔+ACEI类药物的患者，其LEVF%则明显高于单用ACEI类药物的患者。此结果表明两药联用对于此类患者可取得远期受益，其疗效的优势则凸显于联合治疗1年后。
本研究中，联合使用美托洛尔组的CHF患者，其死亡率明显低于未联用美托洛尔组，此结果与既往研究相似。既往研究表明：美托洛尔可降低由冠心病及高血压所导致的慢性心衰死亡率，其降低幅度高达34-35%[10]。此外，对于评价心功能的另一指标：6分钟步行试验距离的比较表明持续联用美托洛尔组的CHF患者，其心功能恢复程度则明显优于未联用美托洛尔组。而有治疗后1周的疗效观察亦证实联用美托洛尔可明显的提高治疗的有效率。
综上，本研究结果表明：对于无使用美托洛尔禁忌症的患者，联用美托洛尔及ACEI，可提高治疗的有效率、降低死亡率，提高心功能的恢复程度并具有远期优势，尤其是对于冠心病及高血压的患者，长期使用美托洛尔联用ACEI类药物，可使此类患者从中获益。
参考文献：
[1] Sarraf M， Francis GS. beta-blockers in stage B： a precursor of heart failure. Heart Fail Clin. 2012. 8（2）： 237-45.
[2] 王建旗， 刘杰， 傅研， 胡大一. 2001年欧洲慢性心力衰竭诊治指南概要. 中国医药导刊. 2002. 4（2）： 79-88.
[3] 秦晓毅. 2010年NICE慢性心力衰竭诊治指南更新的解读. 心血管病学进展. 2011. 32（4）： 490-492.
[4] 杨涛， 何建国. 2011澳大利亚和新西兰慢性心力衰竭诊治指南解读. 中国医学前沿杂志（电子版）. 2012. 04（4）： 62-65.
[5] 马洪明. 美国心脏病学院/美国心脏协会成人慢性心力衰竭诊治2005年指南--强调早期诊断和治疗. 中华医学杂志. 2005. 85（37）： 2658.
[6] Kubo T， Azevedo ER， Newton GE， Picton P， Parker JD， Floras JS. beta-blockade restores muscle sympathetic rhythmicity in human heart failure. Circ J. 2011. 75（6）： 1400-8.
[7] Chan V， Fenning A， Hoey A， Brown L. Chronic beta-adrenoceptor antagonist treatment controls cardiovascular remodeling in heart failure in the aging spontaneously hypertensive rat. J Cardiovasc Pharmacol. 2011. 58（4）： 424-31.
[8] He YM， Yang XJ， Zhao X， et al. beta-Blockers in heart failure： benefits of beta-blockers according to varying male proportions of study patients. Clin Cardiol. 2012. 35（8）： 505-11.
[9] Gelbrich G， Edelmann F， Inkrot S， et al. Is target dose the treatment target？ Uptitrating beta-blockers for heart failure in the elderly. Int J Cardiol. 2012. 155（1）： 160-6.
[10] Ong HT， Ong LM， Kow FP. Beta-blockers for heart failure： an evidence based review answering practical therapeutic questions. Med J Malaysia. 2012. 67（1）： 7-11.