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摘要：蔡炳勤教授在50余年的从医经验中，总结了甲状腺术后声音嘶哑的中医病因病机，并将其发病特点概括为“两期四证”。本文结合病例，阐述了蔡教授对于甲状腺术后声音嘶哑的辨证思路及遣方用药经验。
关键词：名医经验；蔡炳勤；甲状腺术后；声音嘶哑；喉返神经麻痹；中医药疗法
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.05.028
中图分类号：R259.81 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）05-0117-02
CAI Bing-qin’s Experience in Treatment of Hoarseness After Thyroid Surgery
LIN Hong-guo， HUANG Xue-yang， LIU Ming， CHEN Wei-run， Instructor： CAI Bing-qin
Thyroid Vascular Surgery Department of Guangdong Province Hospital of TCM， Guangzhou 510120， China
Abstract： Professor CAI Bing-qin summed up the TCM etiology and pathogenesis of hoarseness after thyroid surgery based on his more than 50 years clinical experience. Besides， he summarized its morbidity characteristics as “two periods and four syndromes”. By combining with medical case reports， this article explained Professor CAI’s unique diagnosis thoughts and clinical experience of treating hoarseness after thyroid surgery.
Keywords： experience of famous doctor； CAI Bing-qin； after thyorid surgery； hoarseness； recurrent laryngeal nerve paralysis； TCM treatment
甲状腺术后声音嘶哑一般多为喉返神经麻痹所致，而喉返神经麻痹可分为暂时性和永久性。对于暂时性喉返神经麻痹所致的声音嘶哑，岭南疡科流派传承人名老中医蔡炳勤教授在50余年的从医经验中总结了其特点及辨证治疗规律，效果显著。现将蔡教授的相关经验介绍如下。
1 病因病机
甲状腺术后声音嘶哑可分为急性期及慢性期。急性期即术后早期，一般为术后2周内，临床表现主要与甲状腺手术相关。蔡教授认为，因甲状腺手术采用气管插管全麻，手术室空调的使用使风邪易于侵犯人体；另外，甲状腺位于颈部，属上焦，风为阳邪，易袭阳位，故易感受风邪；风邪侵袭，与痰相结，且易化热；手术刀刃所伤，易致血瘀。所以，急性期声音嘶哑可责于风热侵犯，瘀阻咽喉，气机不利，故失音。
术后2周以上仍有声音嘶哑者属慢性期。蔡教授认为，此期表证已去，声音嘶哑主要应从脏腑失调进行辨证，与肺、脾、肝相关。手术可耗气伤阴，尤其甲状腺癌患者因切除范围较广、手术时间较长，易出现气阴不足之证，常见肺阴不足、脾气虚弱。喉为发音器官，为肺之系，肺主声，声音的产生与肺有关，如肺阴不足，津不上承，咽喉失养，则声音嘶哑，为“金碎而无声”；足太阴脾经，上行循经咽喉连于舌根，脾气虚弱，运化升清失调，津液不升，则咽喉失养，開合不利，可见失声。甲状腺疾病属“瘿病”范畴，多见于妇人，本与肝郁相关，所谓“无郁不成痰，无痰不成块”，而手术及术后恶性病理结果可加重患者心理负担，致气郁愈加不舒；肝主疏泄，其脉循经喉咙，肝气疏泄，情志调和，则喉门开合顺畅，发音正常，反之则影响发音。
2 分期论治
蔡教授认为，治疗甲状腺术后的声音嘶哑需察其全身情况，从整体入手，再巧用利咽开音之品，方可奏效。蔡教授把甲状腺术后声音嘶哑概括为以下“两期四证”。
2.1 急性期
急性期以实证为主，乃风热上扰，痰瘀互阻，表现为声嘶，发热，咽痒，咽痛，术口疼痛，咳嗽咯痰，头痛，舌红，苔薄黄，脉弦、滑或浮。治以疏风清热、化痰祛瘀为主，方选牛蒡解肌汤。方中含牛蒡子、薄荷、荆芥、连翘、栀子、牡丹皮、石斛、玄参、夏枯草诸药，其中牛蒡子、薄荷解表利咽，荆芥可发表散风，连翘、栀子重在清热，牡丹皮为血中之气药、可凉血活血，玄参配夏枯草可清热化痰，石斛在方中有清热生津之功以防热病伤阴。可酌加防风，与荆芥相配以增疏风之功。
2.2 慢性期
2.2.1 肺阴不足
证见咽干、口干、声音嘶哑，咳嗽无痰，或有盗汗，大便干结，舌红少津，苔少，脉细。治以养阴清肺，可选养阴清肺汤（生地黄、麦冬、玄参、甘草、薄荷、川贝母、牡丹皮、白芍）为基本方以养阴清肺利咽。方中生地黄、麦冬、玄参乃增液汤之意，可滋阴清肺，也是蔡教授治疗慢性咽喉炎的常用配伍；薄荷、甘草则有清热利咽之功效。
2.2.2 脾气虚弱
证见发音无力，疲倦，不思饮食，或咳嗽痰稀，或自汗，大便溏，舌淡胖，苔白，脉细弱。治以补益脾胃为主，可选用六君子汤。方中四君子汤以补中益气；陈皮、半夏为伍则可理气化痰，以去脾失运化所致痰湿内阻。若气虚甚者，可加黄芪、五指毛桃等。
2.2.3 肝郁气滞
证见声低，喉中异物感，睡眠差，多梦，情绪低落，胃脘胀满感，呃逆，舌红，苔白或黄，脉弦。治以疏肝理气，方选用四逆散合温胆汤。方中四逆散疏肝理脾解郁，温胆汤理气化痰、清胆和胃，既可改善胆胃不和引起的胃脘不适、呕恶等消化道症状，也可改善胆郁痰扰所致的心烦不寐等精神症状。全方有疏利肝胆、调和脾胃之功。另可酌加用郁金以清心解郁。 当然，临证不可拘泥于上述“两期四证”，而须根据患者实际情况临证察机，如虚实夹杂、气阴两虚、肝郁脾虚等，既要把握发病的整体规律，又要充分个体化辨证施治，才可收获满意疗效。
3 常用中药配伍
桔梗味苦、辛，性平，可宣肺祛痰、利咽，与甘草相配即桔梗汤，有清热利咽之功。因两药不温不凉，可广泛用于不同证型的声音嘶哑及咽喉不适。
蔡教授常用的开音药有千层纸、胖大海和蝉蜕，收涩药主要是乌梅和诃子。千层纸又称木蝴蝶，味苦、甘，性凉，既可开音利咽，又可疏肝和胃；胖大海味甘性寒，质轻宣散，上入肺经清宣肺气、利咽开音，下归大肠经清肠通便，为喉科良药；蝉蜕味甘性凉，其体轻浮，其气轻虚，可宣肺利窍、升散增音。乌梅味酸性平，可敛肺止咳、生津止渴，岭南医家常用于含服利咽；诃子味苦酸涩，性平，有敛肺止咳、利咽开音之功。
上述各药均入肺经，千层纸、胖大海、蝉蜕质轻，可升散开音，收涩药味酸善收敛开音利咽。一散一收，合而为用，更有利于喉门开合功能的恢复。诸药与桔梗、甘草合用效果更佳，如诃子、桔梗、甘草合用，为诃子汤，刘完素《宣明论方》即用治失音。
4 典型病例
患者，女，29岁，2016年9月28日就诊。因“右侧甲状腺乳头状癌并颈部淋巴结转移”于2016年9月6日行甲状腺全切+颈部淋巴结清扫术，術中见肿瘤组织已浸润气管壁，与喉返神经粘连，手术完整切除肿瘤并保护喉返神经完整性，术后声音嘶哑，考虑暂时性喉返神经麻痹所致，于2016年9月12日出院。刻下：精神疲倦，声音嘶哑，咽干、咽痒，咳嗽无痰，鼻塞，畏风，巅顶头痛，眠差，便结，舌质黯红少津，苔薄白，脉细弱。辨证为气阴两虚，复感风寒。治以益气养阴、利咽开音，兼疏风解表。方拟养阴清肺汤加减：玄参15 g，生地黄10 g，麦冬10 g，赤芍15 g，黄芪30 g，陈皮10 g，荆芥穗5 g，防风5 g，藁本10 g，蝉蜕5 g，诃子10 g，桔梗15 g，甘草10 g，茯神15 g。每日1剂，水煎服。服药5剂后，患者声音改善，诸症明显减轻，睡眠良好。守方去茯神，继服5剂，患者声音恢复正常，诸症均瘥。
按：本案患者处于术后声音嘶哑的慢性期，表现为虚实夹杂，且虚证也不只是单纯阴虚或气虚。从整体观察可看出肺阴虚是主要矛盾，表现为咽干、咳嗽无痰、大便干结、舌少津、脉细，故选用养阴清肺汤加减；精神疲倦、脉弱是气虚表现，配以黄芪补气，加陈皮理气，使诸药补而不滞；又眠差，故加茯神；荆芥、防风、藁本疏散风寒，且藁本又可治巅顶痛；以升散之蝉蜕配合内敛之诃子，加用桔梗、甘草共同利咽开音，恢复喉门功能。
5 结语
蔡教授认为，中医治疗甲状腺术后声音嘶哑需重视整体辨证，以“两期四证”为基本纲领，灵活运用利咽开音药物，方能取得满意效果。
（收稿日期：2017-04-29）
（修回日期：2017-05-26；编辑：梅智胜）
关键词：名医经验；蔡炳勤；甲状腺术后；声音嘶哑；喉返神经麻痹；中医药疗法
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.05.028
中图分类号：R259.81 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）05-0117-02
CAI Bing-qin’s Experience in Treatment of Hoarseness After Thyroid Surgery
LIN Hong-guo， HUANG Xue-yang， LIU Ming， CHEN Wei-run， Instructor： CAI Bing-qin
Thyroid Vascular Surgery Department of Guangdong Province Hospital of TCM， Guangzhou 510120， China
Abstract： Professor CAI Bing-qin summed up the TCM etiology and pathogenesis of hoarseness after thyroid surgery based on his more than 50 years clinical experience. Besides， he summarized its morbidity characteristics as “two periods and four syndromes”. By combining with medical case reports， this article explained Professor CAI’s unique diagnosis thoughts and clinical experience of treating hoarseness after thyroid surgery.
Keywords： experience of famous doctor； CAI Bing-qin； after thyorid surgery； hoarseness； recurrent laryngeal nerve paralysis； TCM treatment
甲状腺术后声音嘶哑一般多为喉返神经麻痹所致，而喉返神经麻痹可分为暂时性和永久性。对于暂时性喉返神经麻痹所致的声音嘶哑，岭南疡科流派传承人名老中医蔡炳勤教授在50余年的从医经验中总结了其特点及辨证治疗规律，效果显著。现将蔡教授的相关经验介绍如下。
1 病因病机
甲状腺术后声音嘶哑可分为急性期及慢性期。急性期即术后早期，一般为术后2周内，临床表现主要与甲状腺手术相关。蔡教授认为，因甲状腺手术采用气管插管全麻，手术室空调的使用使风邪易于侵犯人体；另外，甲状腺位于颈部，属上焦，风为阳邪，易袭阳位，故易感受风邪；风邪侵袭，与痰相结，且易化热；手术刀刃所伤，易致血瘀。所以，急性期声音嘶哑可责于风热侵犯，瘀阻咽喉，气机不利，故失音。
术后2周以上仍有声音嘶哑者属慢性期。蔡教授认为，此期表证已去，声音嘶哑主要应从脏腑失调进行辨证，与肺、脾、肝相关。手术可耗气伤阴，尤其甲状腺癌患者因切除范围较广、手术时间较长，易出现气阴不足之证，常见肺阴不足、脾气虚弱。喉为发音器官，为肺之系，肺主声，声音的产生与肺有关，如肺阴不足，津不上承，咽喉失养，则声音嘶哑，为“金碎而无声”；足太阴脾经，上行循经咽喉连于舌根，脾气虚弱，运化升清失调，津液不升，则咽喉失养，開合不利，可见失声。甲状腺疾病属“瘿病”范畴，多见于妇人，本与肝郁相关，所谓“无郁不成痰，无痰不成块”，而手术及术后恶性病理结果可加重患者心理负担，致气郁愈加不舒；肝主疏泄，其脉循经喉咙，肝气疏泄，情志调和，则喉门开合顺畅，发音正常，反之则影响发音。
2 分期论治
蔡教授认为，治疗甲状腺术后的声音嘶哑需察其全身情况，从整体入手，再巧用利咽开音之品，方可奏效。蔡教授把甲状腺术后声音嘶哑概括为以下“两期四证”。
2.1 急性期
急性期以实证为主，乃风热上扰，痰瘀互阻，表现为声嘶，发热，咽痒，咽痛，术口疼痛，咳嗽咯痰，头痛，舌红，苔薄黄，脉弦、滑或浮。治以疏风清热、化痰祛瘀为主，方选牛蒡解肌汤。方中含牛蒡子、薄荷、荆芥、连翘、栀子、牡丹皮、石斛、玄参、夏枯草诸药，其中牛蒡子、薄荷解表利咽，荆芥可发表散风，连翘、栀子重在清热，牡丹皮为血中之气药、可凉血活血，玄参配夏枯草可清热化痰，石斛在方中有清热生津之功以防热病伤阴。可酌加防风，与荆芥相配以增疏风之功。
2.2 慢性期
2.2.1 肺阴不足
证见咽干、口干、声音嘶哑，咳嗽无痰，或有盗汗，大便干结，舌红少津，苔少，脉细。治以养阴清肺，可选养阴清肺汤（生地黄、麦冬、玄参、甘草、薄荷、川贝母、牡丹皮、白芍）为基本方以养阴清肺利咽。方中生地黄、麦冬、玄参乃增液汤之意，可滋阴清肺，也是蔡教授治疗慢性咽喉炎的常用配伍；薄荷、甘草则有清热利咽之功效。
2.2.2 脾气虚弱
证见发音无力，疲倦，不思饮食，或咳嗽痰稀，或自汗，大便溏，舌淡胖，苔白，脉细弱。治以补益脾胃为主，可选用六君子汤。方中四君子汤以补中益气；陈皮、半夏为伍则可理气化痰，以去脾失运化所致痰湿内阻。若气虚甚者，可加黄芪、五指毛桃等。
2.2.3 肝郁气滞
证见声低，喉中异物感，睡眠差，多梦，情绪低落，胃脘胀满感，呃逆，舌红，苔白或黄，脉弦。治以疏肝理气，方选用四逆散合温胆汤。方中四逆散疏肝理脾解郁，温胆汤理气化痰、清胆和胃，既可改善胆胃不和引起的胃脘不适、呕恶等消化道症状，也可改善胆郁痰扰所致的心烦不寐等精神症状。全方有疏利肝胆、调和脾胃之功。另可酌加用郁金以清心解郁。 当然，临证不可拘泥于上述“两期四证”，而须根据患者实际情况临证察机，如虚实夹杂、气阴两虚、肝郁脾虚等，既要把握发病的整体规律，又要充分个体化辨证施治，才可收获满意疗效。
3 常用中药配伍
桔梗味苦、辛，性平，可宣肺祛痰、利咽，与甘草相配即桔梗汤，有清热利咽之功。因两药不温不凉，可广泛用于不同证型的声音嘶哑及咽喉不适。
蔡教授常用的开音药有千层纸、胖大海和蝉蜕，收涩药主要是乌梅和诃子。千层纸又称木蝴蝶，味苦、甘，性凉，既可开音利咽，又可疏肝和胃；胖大海味甘性寒，质轻宣散，上入肺经清宣肺气、利咽开音，下归大肠经清肠通便，为喉科良药；蝉蜕味甘性凉，其体轻浮，其气轻虚，可宣肺利窍、升散增音。乌梅味酸性平，可敛肺止咳、生津止渴，岭南医家常用于含服利咽；诃子味苦酸涩，性平，有敛肺止咳、利咽开音之功。
上述各药均入肺经，千层纸、胖大海、蝉蜕质轻，可升散开音，收涩药味酸善收敛开音利咽。一散一收，合而为用，更有利于喉门开合功能的恢复。诸药与桔梗、甘草合用效果更佳，如诃子、桔梗、甘草合用，为诃子汤，刘完素《宣明论方》即用治失音。
4 典型病例
患者，女，29岁，2016年9月28日就诊。因“右侧甲状腺乳头状癌并颈部淋巴结转移”于2016年9月6日行甲状腺全切+颈部淋巴结清扫术，術中见肿瘤组织已浸润气管壁，与喉返神经粘连，手术完整切除肿瘤并保护喉返神经完整性，术后声音嘶哑，考虑暂时性喉返神经麻痹所致，于2016年9月12日出院。刻下：精神疲倦，声音嘶哑，咽干、咽痒，咳嗽无痰，鼻塞，畏风，巅顶头痛，眠差，便结，舌质黯红少津，苔薄白，脉细弱。辨证为气阴两虚，复感风寒。治以益气养阴、利咽开音，兼疏风解表。方拟养阴清肺汤加减：玄参15 g，生地黄10 g，麦冬10 g，赤芍15 g，黄芪30 g，陈皮10 g，荆芥穗5 g，防风5 g，藁本10 g，蝉蜕5 g，诃子10 g，桔梗15 g，甘草10 g，茯神15 g。每日1剂，水煎服。服药5剂后，患者声音改善，诸症明显减轻，睡眠良好。守方去茯神，继服5剂，患者声音恢复正常，诸症均瘥。
按：本案患者处于术后声音嘶哑的慢性期，表现为虚实夹杂，且虚证也不只是单纯阴虚或气虚。从整体观察可看出肺阴虚是主要矛盾，表现为咽干、咳嗽无痰、大便干结、舌少津、脉细，故选用养阴清肺汤加减；精神疲倦、脉弱是气虚表现，配以黄芪补气，加陈皮理气，使诸药补而不滞；又眠差，故加茯神；荆芥、防风、藁本疏散风寒，且藁本又可治巅顶痛；以升散之蝉蜕配合内敛之诃子，加用桔梗、甘草共同利咽开音，恢复喉门功能。
5 结语
蔡教授认为，中医治疗甲状腺术后声音嘶哑需重视整体辨证，以“两期四证”为基本纲领，灵活运用利咽开音药物，方能取得满意效果。
（收稿日期：2017-04-29）
（修回日期：2017-05-26；编辑：梅智胜）