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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.20.43
摘 要 目的：研究经皮椎间盘切吸联合盘外胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效及价值。方法：收治腰椎间盘突出症患者232例，中央型突出物偏大（突出物选择不超过6.0～7.0mm，伴有脱出者不在统计范围内）或多节段突出且临床症状较重者，选择性采用经皮椎间盘切吸联合盘外胶原酶溶解术治疗。结果：232例腰椎间盘突出症患者行经皮椎间盘切吸联合盘外胶原酶溶解术治疗均获成功，随访3～12个月，患者临床症状及体征均有明显好转，优良率93.1%，所有病例均未出现胶原酶过敏、椎间隙感染及下肢瘫痪等严重并发症。结论：经皮椎间盘切吸联合盘外胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症安全有效。
关键词 腰椎间盘突出症 经皮椎间盘切吸术 盘外胶原酶溶解术 联合治疗 临床疗效
经皮椎间盘微创治疗腰椎间盘突出症，1989年在我国开始应用临床以后，逐渐得到推广，并取得了显著的临床疗效[1]。2003年3月开始采用胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症，2006年4月采用经皮椎间盘切吸术，2006年4月～2012年12月选择性采用经皮椎间盘切吸联合盘外胶原酶溶解术治疗突出物偏大腰椎间盘突出症患者232例，结果报告如下。
资料与方法
选择中央型突出物偏大（突出物选择不超过7.0mm，伴有脱出者不在统计范围内）或多节段突出且临床症状较重的腰椎间盘突出症患者232例，男125例，女107例；年龄27～73岁，平均50岁；病程2周～20年。主要临床症状：腰痛53例，下肢疼痛（单侧或双侧）68例，下肢麻木23例，下肢疼痛伴麻木47例，腰痛伴下肢疼痛麻木41例。体征：脊柱侧弯，活动不同程度受限，相应椎间隙旁压痛，部分患者相应侧梨状肌出口处压痛，相应侧下肢直腿抬高试验及加强试验阳性（15°～50°），肢体麻木者小腿外侧皮肤感觉减退。所有患者均行腰椎间盘CT检查，部分患者同时行腰段MRI检查，诊断：腰椎间盘突出症。其中L4～5椎间盘突出154例，L4～5、L5～S1椎间盘多节段椎间盘突出78例，其中165例患者同时采用经皮椎间盘切吸术及盘外胶原酶溶解术，52例患者先采用经皮椎间盘切吸术，2～4周后加用600～1200U胶原酶盘外溶解术，15例患者先采用胶原酶1200U盘外溶解术，2～4周后再次采用经皮椎间盘切吸术。
操作方法：采用CT-C2800东软单层螺旋CT扫描机，器械：ZC-Ⅰ型手动椎间盘切割器，22G穿刺针，电动吸引器。具体步骤方法如下：①术前常规骨盆片、CT或MRI检查，血常规、PT、APTT，小便常规，肝肾功能，心电图检查，排除严重器质性病变，术前30分钟肌注安定10mg，强痛定100mg；②患者俯卧于CT检查床上，腹部垫枕，行薄层CT扫描确定穿刺部位、方向及深度后，消毒、铺手术巾，采用2%利多卡因5ml做局部麻醉，将ZC-Ⅰ型手动椎间盘切割器经椎间孔引入突出椎间盘内，复查CT见位置准确后，经各方位行切吸术，切吸完全并复查CT证实后拨出套管针，伤口压迫包扎；同样方法用22G穿刺针经椎间孔或侧隐窝引入突出椎间盘表面，用2%利多卡因2ml、地塞米松5mg及生理盐水2ml混合液注入硬膜外间隙，观察15～20分钟后，患者无头晕、头痛、恶心、呕吐等不良反应后，再将600～1200U胶原酶稀释至3ml缓慢注入椎间盘突出物表面，然后拔针，伤口贴创可贴，回病房后采用侧、俯卧位6～8小时，后取平卧位，24小时避免下床。
术后处理：⑴一般处理：患者采用侧、俯卧位6～8小时后，再平卧24小时，腰部佩戴腰围1个月，1个月内应相对卧床休息，2～3个月后可适当参加活动，避免负重和过度弯腰，6个月后可参加正常劳动及工作。⑵药物治疗：术后给予甘露醇脱水及活血化瘀治疗3～5天，疼痛明显者给予双氯酚酸钠塞肛，或强痛定肌注，少数患者采用骶管内或硬膜外间隙注射盐水利多卡因混合液镇痛。⑶功能锻炼：大多数患者15～30天左右，临床症状明显改善时，可进行腰背肌锻炼，即：①仰卧挺腹运动；②仰卧屈膝运动和俯卧伸展运动；③直腿抬高运动；④步行锻炼等。
疗效判定标准：采用改良的Macnab标准，①优：症状体征消失，能正常工作活动；②良：偶有症状，但不影响工作和生活；③可：症状体征有好转，但仍明显影响工作及生活；④差：无改善。
结 果
本组232例腰椎间盘突出症患者，术后疼痛症状明显好转，患侧直腿抬高较前明显增高208例，症状无明显好转13例，疼痛症状较前加重11例。术后随访3～12个月：优194例，良22例，可4例，差12例，优良率93.1%。
所有病例均未发生如胶原酶过敏、椎间隙感染及下肢瘫痪等严重并发症。
讨 论
经皮椎间盘切吸术联合盘外胶原酶溶解术治疗机制：胶原酶在生理pH值及温度条件下能水解天然胶原蛋白，对髓核的退变胶原有特异的降解作用。将胶原酶注入突出椎间盘表面及周围可溶解突出物内的胶原纤维，使突出物逐渐萎缩变小，达到解除神经根及硬膜囊压迫的目的；胶原酶能使突出的椎间盘组织失活，减少或抑制组织分泌致炎物质，减少致炎物质对神经根的刺激，达到缓解临床症状的目的[2]。经皮椎间盘切吸术可有效缓解椎间盘内压力，使突出椎间盘髓核还纳，纤维环回缩，减轻硬膜囊及神经根的压迫，达到减轻临床症状的目的。二者联合治疗可达到双重及互补作用，经皮椎间盘切吸术可有效缓解椎间盘内压力，使纤维环回缩，盘外胶原酶溶解术可溶解切吸术后残留的髓核组织，达到完全、彻底治疗的目的。
适应证的选择：本组病例中，选择中央型突出物偏大（突出物≤7.0mm，伴有脱出者除外）或多节段突出且临床症状较重的患者。
操作技术的安全性：经皮椎间盘切吸术及胶原酶溶解术要求穿刺准确，穿刺过程中应防止发生神经及血管的损伤，胶原酶若误入蛛网膜下腔内可发生瘫痪甚至死亡等严重并发症，同时准确将胶原酶注入突出物表面及周围，是达到最佳治疗效果的基础，故此技术关键在于精确定位。操作时应注意：①穿刺前及穿刺中应行CT扫描定位，及时校正进针方向；②切吸过程中应采用多方位进行，确保切吸完全彻底；③切吸过程中穿刺套管针不得穿破对侧纤维环，避免损伤大血管；④穿刺针突破黄韧带进入硬膜外间隙内有明显落空感，用注射器推注少量空气无阻力，回吸有负压，无脑脊液流出；⑤注射胶原酶前，应复查CT确定穿刺针的位置是否准确，并行麻药试验，即自穿刺针内注入2%利多卡因2ml、地塞米松5mg与生理盐水2ml混合液，观察15～20分钟，无脊髓麻醉表现，患侧疼痛减轻，进一步证明位置的准确性，杜绝严重并发症的发生。
疗效评价：通过本组232例随访观察，其临床症状及体征的恢复情况，根据改良的Macnab标准，优良率达93.1%，与周义成等采用经皮椎间盘切吸术及杜亚辉等经皮穿刺注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的疗效比较[3，4]，近期及远期效果接近，适应证范围可适当放宽。
经皮椎间盘切吸联合盘外胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症[5]，具有疗效肯定，创伤小，恢复快，并发症少，有效率高等优点，值得进一步推广应用。
参考文献
1 魏崇沛，苗恒波，陈少强.腰椎间盘突出的影像学诊断[J].放射学实践，2000，15（1）：49.
2 许国增，崔伟锋.CT导引注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的临床研究[J].放射学实践，2000，15（4）：268-270.
3 周义成，周韵清，王承缘.经皮切割治疗颈椎间盘突出症[J].中华放射学杂志，1992，27（3）：587-589.
4 杜亚辉，庞志宏，张英，等.经皮穿刺注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的临床研究[J].放射学实践，2002，17（1）：19.
5 杨运红，郑鹏，陈凤云，等.CT引导下胶原酶注射颈椎间盘溶解术的临床研究[J].放射学实践，2006，21（2）：171-172.
摘 要 目的：研究经皮椎间盘切吸联合盘外胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效及价值。方法：收治腰椎间盘突出症患者232例，中央型突出物偏大（突出物选择不超过6.0～7.0mm，伴有脱出者不在统计范围内）或多节段突出且临床症状较重者，选择性采用经皮椎间盘切吸联合盘外胶原酶溶解术治疗。结果：232例腰椎间盘突出症患者行经皮椎间盘切吸联合盘外胶原酶溶解术治疗均获成功，随访3～12个月，患者临床症状及体征均有明显好转，优良率93.1%，所有病例均未出现胶原酶过敏、椎间隙感染及下肢瘫痪等严重并发症。结论：经皮椎间盘切吸联合盘外胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症安全有效。
关键词 腰椎间盘突出症 经皮椎间盘切吸术 盘外胶原酶溶解术 联合治疗 临床疗效
经皮椎间盘微创治疗腰椎间盘突出症，1989年在我国开始应用临床以后，逐渐得到推广，并取得了显著的临床疗效[1]。2003年3月开始采用胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症，2006年4月采用经皮椎间盘切吸术，2006年4月～2012年12月选择性采用经皮椎间盘切吸联合盘外胶原酶溶解术治疗突出物偏大腰椎间盘突出症患者232例，结果报告如下。
资料与方法
选择中央型突出物偏大（突出物选择不超过7.0mm，伴有脱出者不在统计范围内）或多节段突出且临床症状较重的腰椎间盘突出症患者232例，男125例，女107例；年龄27～73岁，平均50岁；病程2周～20年。主要临床症状：腰痛53例，下肢疼痛（单侧或双侧）68例，下肢麻木23例，下肢疼痛伴麻木47例，腰痛伴下肢疼痛麻木41例。体征：脊柱侧弯，活动不同程度受限，相应椎间隙旁压痛，部分患者相应侧梨状肌出口处压痛，相应侧下肢直腿抬高试验及加强试验阳性（15°～50°），肢体麻木者小腿外侧皮肤感觉减退。所有患者均行腰椎间盘CT检查，部分患者同时行腰段MRI检查，诊断：腰椎间盘突出症。其中L4～5椎间盘突出154例，L4～5、L5～S1椎间盘多节段椎间盘突出78例，其中165例患者同时采用经皮椎间盘切吸术及盘外胶原酶溶解术，52例患者先采用经皮椎间盘切吸术，2～4周后加用600～1200U胶原酶盘外溶解术，15例患者先采用胶原酶1200U盘外溶解术，2～4周后再次采用经皮椎间盘切吸术。
操作方法：采用CT-C2800东软单层螺旋CT扫描机，器械：ZC-Ⅰ型手动椎间盘切割器，22G穿刺针，电动吸引器。具体步骤方法如下：①术前常规骨盆片、CT或MRI检查，血常规、PT、APTT，小便常规，肝肾功能，心电图检查，排除严重器质性病变，术前30分钟肌注安定10mg，强痛定100mg；②患者俯卧于CT检查床上，腹部垫枕，行薄层CT扫描确定穿刺部位、方向及深度后，消毒、铺手术巾，采用2%利多卡因5ml做局部麻醉，将ZC-Ⅰ型手动椎间盘切割器经椎间孔引入突出椎间盘内，复查CT见位置准确后，经各方位行切吸术，切吸完全并复查CT证实后拨出套管针，伤口压迫包扎；同样方法用22G穿刺针经椎间孔或侧隐窝引入突出椎间盘表面，用2%利多卡因2ml、地塞米松5mg及生理盐水2ml混合液注入硬膜外间隙，观察15～20分钟后，患者无头晕、头痛、恶心、呕吐等不良反应后，再将600～1200U胶原酶稀释至3ml缓慢注入椎间盘突出物表面，然后拔针，伤口贴创可贴，回病房后采用侧、俯卧位6～8小时，后取平卧位，24小时避免下床。
术后处理：⑴一般处理：患者采用侧、俯卧位6～8小时后，再平卧24小时，腰部佩戴腰围1个月，1个月内应相对卧床休息，2～3个月后可适当参加活动，避免负重和过度弯腰，6个月后可参加正常劳动及工作。⑵药物治疗：术后给予甘露醇脱水及活血化瘀治疗3～5天，疼痛明显者给予双氯酚酸钠塞肛，或强痛定肌注，少数患者采用骶管内或硬膜外间隙注射盐水利多卡因混合液镇痛。⑶功能锻炼：大多数患者15～30天左右，临床症状明显改善时，可进行腰背肌锻炼，即：①仰卧挺腹运动；②仰卧屈膝运动和俯卧伸展运动；③直腿抬高运动；④步行锻炼等。
疗效判定标准：采用改良的Macnab标准，①优：症状体征消失，能正常工作活动；②良：偶有症状，但不影响工作和生活；③可：症状体征有好转，但仍明显影响工作及生活；④差：无改善。
结 果
本组232例腰椎间盘突出症患者，术后疼痛症状明显好转，患侧直腿抬高较前明显增高208例，症状无明显好转13例，疼痛症状较前加重11例。术后随访3～12个月：优194例，良22例，可4例，差12例，优良率93.1%。
所有病例均未发生如胶原酶过敏、椎间隙感染及下肢瘫痪等严重并发症。
讨 论
经皮椎间盘切吸术联合盘外胶原酶溶解术治疗机制：胶原酶在生理pH值及温度条件下能水解天然胶原蛋白，对髓核的退变胶原有特异的降解作用。将胶原酶注入突出椎间盘表面及周围可溶解突出物内的胶原纤维，使突出物逐渐萎缩变小，达到解除神经根及硬膜囊压迫的目的；胶原酶能使突出的椎间盘组织失活，减少或抑制组织分泌致炎物质，减少致炎物质对神经根的刺激，达到缓解临床症状的目的[2]。经皮椎间盘切吸术可有效缓解椎间盘内压力，使突出椎间盘髓核还纳，纤维环回缩，减轻硬膜囊及神经根的压迫，达到减轻临床症状的目的。二者联合治疗可达到双重及互补作用，经皮椎间盘切吸术可有效缓解椎间盘内压力，使纤维环回缩，盘外胶原酶溶解术可溶解切吸术后残留的髓核组织，达到完全、彻底治疗的目的。
适应证的选择：本组病例中，选择中央型突出物偏大（突出物≤7.0mm，伴有脱出者除外）或多节段突出且临床症状较重的患者。
操作技术的安全性：经皮椎间盘切吸术及胶原酶溶解术要求穿刺准确，穿刺过程中应防止发生神经及血管的损伤，胶原酶若误入蛛网膜下腔内可发生瘫痪甚至死亡等严重并发症，同时准确将胶原酶注入突出物表面及周围，是达到最佳治疗效果的基础，故此技术关键在于精确定位。操作时应注意：①穿刺前及穿刺中应行CT扫描定位，及时校正进针方向；②切吸过程中应采用多方位进行，确保切吸完全彻底；③切吸过程中穿刺套管针不得穿破对侧纤维环，避免损伤大血管；④穿刺针突破黄韧带进入硬膜外间隙内有明显落空感，用注射器推注少量空气无阻力，回吸有负压，无脑脊液流出；⑤注射胶原酶前，应复查CT确定穿刺针的位置是否准确，并行麻药试验，即自穿刺针内注入2%利多卡因2ml、地塞米松5mg与生理盐水2ml混合液，观察15～20分钟，无脊髓麻醉表现，患侧疼痛减轻，进一步证明位置的准确性，杜绝严重并发症的发生。
疗效评价：通过本组232例随访观察，其临床症状及体征的恢复情况，根据改良的Macnab标准，优良率达93.1%，与周义成等采用经皮椎间盘切吸术及杜亚辉等经皮穿刺注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的疗效比较[3，4]，近期及远期效果接近，适应证范围可适当放宽。
经皮椎间盘切吸联合盘外胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症[5]，具有疗效肯定，创伤小，恢复快，并发症少，有效率高等优点，值得进一步推广应用。
参考文献
1 魏崇沛，苗恒波，陈少强.腰椎间盘突出的影像学诊断[J].放射学实践，2000，15（1）：49.
2 许国增，崔伟锋.CT导引注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的临床研究[J].放射学实践，2000，15（4）：268-270.
3 周义成，周韵清，王承缘.经皮切割治疗颈椎间盘突出症[J].中华放射学杂志，1992，27（3）：587-589.
4 杜亚辉，庞志宏，张英，等.经皮穿刺注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的临床研究[J].放射学实践，2002，17（1）：19.
5 杨运红，郑鹏，陈凤云，等.CT引导下胶原酶注射颈椎间盘溶解术的临床研究[J].放射学实践，2006，21（2）：171-172.