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摘 要 目的：探讨急性上尿路梗阻性自发性尿外渗的诊断和治疗方法。方法：回顾性分析18例急性上尿路梗阻性自发性尿外渗患者的临床资料，并结合文献进行探讨。结果：根据病情采用放置双J管内引流、肾穿刺造瘘引流、气压弹道碎石或开放手术取石进行治疗，全部18例患者术后高热消退，体温正常，腰、腹痛消失，血肌酐逐渐恢复正常或明显下降，尿量增加。结论：本病为上尿路梗阻后继发的临床综合症，早期诊断较为困难，诊断需结合临床表现、超声、CT及尿路造影等综合考虑，尽早解除尿路梗阻是本病治疗的原则。
关键词 上尿路梗阻 自发性尿外渗
急性梗阻性自发性尿外渗临床少见，如未能及时、正确地诊断和治疗，可引发严重的并发症。2000年6月～2010年8月收治急性上尿路梗阻自发性尿外渗患者18例，现报告如下，并结合相关文献对其发病机制、诊断和治疗进行探讨。
资料与方法
本组患者18例，男12例，女6例，年龄32～73岁，平均49岁。临床一般表现为突发性腰、腹痛，寒战、高热（最高40.2℃）及腹膜刺激症状，少尿甚至无尿，无尿时间1～3天。血常规：WBC（11.2～43.5）×109 /L，N 0.88～0.95，尿常规：RBC（++～++++），WBC（+）～（++++），脓球（-～++++），血尿素氮5.3～50.4mmol/L，肌酐72.6～1802.8μmol/L，血气分析：pH 7.02～7.38，SB 4.3～25mmol/L，PaCO2 4.65～6.0kPa（35～45mmHg）。在18例中，雙肾结石1例（右侧出现症状），右肾结石2例，左肾萎缩、右输尿管结石1例，右肾萎缩、左输尿管结石1例，双侧输尿管结石3例，左侧输尿管结石5例，右侧输尿管结石3例，右肾结石ESWL后输尿管“石街”2例，3例行腹腔穿刺，1例抽出淡黄色液体，涂片检查示白细胞（+），余2例未抽出液体。B超提示18例均有不同程度的肾盂、输尿管扩张积水，16例探及输尿管结石（为上段或下段结石）。18例均行KUB检查，15例可见结石影（肾或输尿管部位），3例未见阳性结石影。7例行IVP示肾积水。5例行CT检查示：患肾增大，密度减低，肾周或腹膜后积液，可见结石影（肾或输尿管部位）。
方法：18例患者的治疗方法，见表1。
结 果
18例患者治疗后均恢复良好，腰、腹痛消失，体温正常，腹部症状消失，尿量明显增多至正常，复查血WBC正常，尿常规：RBC（-～+），WBC（-～+），脓球（-），无死亡及并发症发生。本组病例随诊0.5～3年，其中11例肾功能2周内恢复正常，5例血肌酐3个月后下降至202～400μmol/L，2例血肌酐虽有下降，但需定期血液透析治疗。B超复查示肾盂、输尿管扩张积水消失或明显减轻，外渗尿液吸收。
讨 论
急性梗阻性自发性尿外渗是泌尿外科常见病之一，文献报道其原发病因有尿路结石、肾盂输尿管连接部梗阻、尿路内外肿瘤堵塞和压迫、腹膜后纤维化、前列腺增生、包茎、输尿管息肉、肾下垂输尿管扭转、妊娠等［1～3］，以尿路梗阻为主要原因，结石最为常见。
有研究表明［4］，急性梗阻的患肾功能89%是可逆的。梗阻时间长短及治疗是否及时得当与肾功能的恢复密切相关，发生梗阻36小时内解除梗阻者，肾小球滤过率和肾小管功能可全部恢复，梗阻2周以上者45%～50%可恢复，3～4周者15%～30%可恢复，超过6周者很难恢复。因此，对此病的早期诊断和有效治疗极为关键。
本病是原发病灶发生变化，使梗阻加重所致。上尿路急性梗阻后，内压急剧升高，管腔迅速扩张，管壁细胞损伤，尿液通过极度扩张的输尿管壁及肾盂壁外渗到周围。其中内压的升高起主要作用，而感染可能是内在因素之一［5］。另外，上尿路发生梗阻后，肾盂肾盏内压升高，尿液经肾小管静脉和淋巴管反流或经肾盂静脉和淋巴管反流也可导致尿液外渗，在功能较好的独肾更易发生这种情况［6］。尿液外渗于肾包膜下及腹膜后，如进一步发展，外渗的尿液入腹腔，引起尿性腹膜炎、尿性腹水、急性肾功能衰竭、化脓性腹膜炎等，给早期诊断带来困难，极易发生误诊。本病早期发作时多为一侧梗阻引起的腰腹部疼痛，易与胆绞痛、急性阑尾炎、宫外孕、急性胰腺炎、胃十二指肠穿孔等疾病相混淆。
分析本组资料并综合文献复习，患者出现以下情况时有助于本病的早期诊断：①有无结石病史或结石的治疗史；②以肾绞痛起病，逐渐发展为同侧腹部疼痛，或一侧腹痛伴同侧腰部疼痛；③一侧腹部表现为压痛，部分有反跳痛及肌紧张，无腹部包块，同侧肾区叩击痛明显；④体温、血白细胞升高，部分高热、血象显著升高，尿液有红细胞、白细胞，部分有脓球；⑤KUB检查部分病例显示结石影，IVP及CT可见肾脏增大，肾盂或输尿管扩张积水，且可见尿外渗的图像，CT可见结石；⑥B超提示肾、输尿管结石，肾脏增大、肾盂输尿管扩张积水，部分肾周有液性暗区，腹腔积液。
本病的治疗关键为尽早解除尿路梗阻，通畅引流。本病以上尿路梗阻为主，解除梗阻首选膀胱镜下逆行插置输尿管导管或双J管（该法简单，创伤小），使其起到通畅引流的作用。如置管失败，患者一般情况差，不能耐受手术，或考虑存在肾积脓，不宜急诊手术者，可在B超或X线引导下行肾穿刺造瘘引流术，腹腔内渗尿液较多时，应同时行腹腔穿刺引流，以避免尿外渗和尿液回吸收引发并发症，待患者病因明确后再行原发病治疗。如患者病情许可，病因明确，也可同时处理原发病，如开放手术、URL或PCNL等。本组有2例行膀胱镜下内置导管引流成功，3例失败后行B超引导下肾穿刺造瘘引流术。部分病例患者病情许可，结石梗阻明确，则行开放手术（肾盂或输尿管切开取石术）、URL或PCNL治疗，以达到尽快解除梗阻、通畅引流的目的。本组有2例因腹膜炎症状明显而与急性阑尾炎不易鉴别，经膀胱镜下置管引流后腹膜炎症状消失，从而与急性阑尾炎成功相鉴别，避免了误诊的发生。
参考文献
1 Nakayama M,Okamotio D,Murosak N,et al.Spontaneous peripelvicurine extravasation associated with ileocecal cancer：a case report［J］.Hinyokika Kiyo,1999,45（1）:53-55.
2 Nagata Y,Kawakami T,Horiba M,et al.Urinary extravasation:report of five cases and review of the Japanese literature［J］.Hinyokika Kiyo,1994,40（1）:21-25.
3 Hamoud K,Kaneti J,Smailowit Z,et al.Spontaneous perinephric urinoma in pregnancy［J］.Int Urol Nephorol,1994,26（6）:634-636.
4 叶锦,靳风烁,江军,等.上尿路结石致孤立肾急性肾功能衰竭的治疗［J］.中华泌尿外科杂志,2004,25（3）:153-155.5 徐华南,苑颖,郑伟成,等.急性梗阻性自发性尿外渗6例报告［J］.临床泌尿外科杂志,1994,9:95-96.
6 刘泰荣,杨罗艳,金松.急性梗阻性自发性尿外渗的临床诊治［J］.临床泌尿外科杂志,2005,3:143-144.
表1 18例患者的治疗方法
关键词 上尿路梗阻 自发性尿外渗
急性梗阻性自发性尿外渗临床少见，如未能及时、正确地诊断和治疗，可引发严重的并发症。2000年6月～2010年8月收治急性上尿路梗阻自发性尿外渗患者18例，现报告如下，并结合相关文献对其发病机制、诊断和治疗进行探讨。
资料与方法
本组患者18例，男12例，女6例，年龄32～73岁，平均49岁。临床一般表现为突发性腰、腹痛，寒战、高热（最高40.2℃）及腹膜刺激症状，少尿甚至无尿，无尿时间1～3天。血常规：WBC（11.2～43.5）×109 /L，N 0.88～0.95，尿常规：RBC（++～++++），WBC（+）～（++++），脓球（-～++++），血尿素氮5.3～50.4mmol/L，肌酐72.6～1802.8μmol/L，血气分析：pH 7.02～7.38，SB 4.3～25mmol/L，PaCO2 4.65～6.0kPa（35～45mmHg）。在18例中，雙肾结石1例（右侧出现症状），右肾结石2例，左肾萎缩、右输尿管结石1例，右肾萎缩、左输尿管结石1例，双侧输尿管结石3例，左侧输尿管结石5例，右侧输尿管结石3例，右肾结石ESWL后输尿管“石街”2例，3例行腹腔穿刺，1例抽出淡黄色液体，涂片检查示白细胞（+），余2例未抽出液体。B超提示18例均有不同程度的肾盂、输尿管扩张积水，16例探及输尿管结石（为上段或下段结石）。18例均行KUB检查，15例可见结石影（肾或输尿管部位），3例未见阳性结石影。7例行IVP示肾积水。5例行CT检查示：患肾增大，密度减低，肾周或腹膜后积液，可见结石影（肾或输尿管部位）。
方法：18例患者的治疗方法，见表1。
结 果
18例患者治疗后均恢复良好，腰、腹痛消失，体温正常，腹部症状消失，尿量明显增多至正常，复查血WBC正常，尿常规：RBC（-～+），WBC（-～+），脓球（-），无死亡及并发症发生。本组病例随诊0.5～3年，其中11例肾功能2周内恢复正常，5例血肌酐3个月后下降至202～400μmol/L，2例血肌酐虽有下降，但需定期血液透析治疗。B超复查示肾盂、输尿管扩张积水消失或明显减轻，外渗尿液吸收。
讨 论
急性梗阻性自发性尿外渗是泌尿外科常见病之一，文献报道其原发病因有尿路结石、肾盂输尿管连接部梗阻、尿路内外肿瘤堵塞和压迫、腹膜后纤维化、前列腺增生、包茎、输尿管息肉、肾下垂输尿管扭转、妊娠等［1～3］，以尿路梗阻为主要原因，结石最为常见。
有研究表明［4］，急性梗阻的患肾功能89%是可逆的。梗阻时间长短及治疗是否及时得当与肾功能的恢复密切相关，发生梗阻36小时内解除梗阻者，肾小球滤过率和肾小管功能可全部恢复，梗阻2周以上者45%～50%可恢复，3～4周者15%～30%可恢复，超过6周者很难恢复。因此，对此病的早期诊断和有效治疗极为关键。
本病是原发病灶发生变化，使梗阻加重所致。上尿路急性梗阻后，内压急剧升高，管腔迅速扩张，管壁细胞损伤，尿液通过极度扩张的输尿管壁及肾盂壁外渗到周围。其中内压的升高起主要作用，而感染可能是内在因素之一［5］。另外，上尿路发生梗阻后，肾盂肾盏内压升高，尿液经肾小管静脉和淋巴管反流或经肾盂静脉和淋巴管反流也可导致尿液外渗，在功能较好的独肾更易发生这种情况［6］。尿液外渗于肾包膜下及腹膜后，如进一步发展，外渗的尿液入腹腔，引起尿性腹膜炎、尿性腹水、急性肾功能衰竭、化脓性腹膜炎等，给早期诊断带来困难，极易发生误诊。本病早期发作时多为一侧梗阻引起的腰腹部疼痛，易与胆绞痛、急性阑尾炎、宫外孕、急性胰腺炎、胃十二指肠穿孔等疾病相混淆。
分析本组资料并综合文献复习，患者出现以下情况时有助于本病的早期诊断：①有无结石病史或结石的治疗史；②以肾绞痛起病，逐渐发展为同侧腹部疼痛，或一侧腹痛伴同侧腰部疼痛；③一侧腹部表现为压痛，部分有反跳痛及肌紧张，无腹部包块，同侧肾区叩击痛明显；④体温、血白细胞升高，部分高热、血象显著升高，尿液有红细胞、白细胞，部分有脓球；⑤KUB检查部分病例显示结石影，IVP及CT可见肾脏增大，肾盂或输尿管扩张积水，且可见尿外渗的图像，CT可见结石；⑥B超提示肾、输尿管结石，肾脏增大、肾盂输尿管扩张积水，部分肾周有液性暗区，腹腔积液。
本病的治疗关键为尽早解除尿路梗阻，通畅引流。本病以上尿路梗阻为主，解除梗阻首选膀胱镜下逆行插置输尿管导管或双J管（该法简单，创伤小），使其起到通畅引流的作用。如置管失败，患者一般情况差，不能耐受手术，或考虑存在肾积脓，不宜急诊手术者，可在B超或X线引导下行肾穿刺造瘘引流术，腹腔内渗尿液较多时，应同时行腹腔穿刺引流，以避免尿外渗和尿液回吸收引发并发症，待患者病因明确后再行原发病治疗。如患者病情许可，病因明确，也可同时处理原发病，如开放手术、URL或PCNL等。本组有2例行膀胱镜下内置导管引流成功，3例失败后行B超引导下肾穿刺造瘘引流术。部分病例患者病情许可，结石梗阻明确，则行开放手术（肾盂或输尿管切开取石术）、URL或PCNL治疗，以达到尽快解除梗阻、通畅引流的目的。本组有2例因腹膜炎症状明显而与急性阑尾炎不易鉴别，经膀胱镜下置管引流后腹膜炎症状消失，从而与急性阑尾炎成功相鉴别，避免了误诊的发生。
参考文献
1 Nakayama M,Okamotio D,Murosak N,et al.Spontaneous peripelvicurine extravasation associated with ileocecal cancer：a case report［J］.Hinyokika Kiyo,1999,45（1）:53-55.
2 Nagata Y,Kawakami T,Horiba M,et al.Urinary extravasation:report of five cases and review of the Japanese literature［J］.Hinyokika Kiyo,1994,40（1）:21-25.
3 Hamoud K,Kaneti J,Smailowit Z,et al.Spontaneous perinephric urinoma in pregnancy［J］.Int Urol Nephorol,1994,26（6）:634-636.
4 叶锦,靳风烁,江军,等.上尿路结石致孤立肾急性肾功能衰竭的治疗［J］.中华泌尿外科杂志,2004,25（3）:153-155.5 徐华南,苑颖,郑伟成,等.急性梗阻性自发性尿外渗6例报告［J］.临床泌尿外科杂志,1994,9:95-96.
6 刘泰荣,杨罗艳,金松.急性梗阻性自发性尿外渗的临床诊治［J］.临床泌尿外科杂志,2005,3:143-144.
表1 18例患者的治疗方法