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【摘 要】 综述瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的利弊及对母婴结局的影响，探讨阴道分娩的有效性、可行性及临床管理方案。
【关键词】 瘢痕子宫 分娩方式 管理方案
近年来随着剖宫产率的不断上升及子宫肌瘤病的年轻化，瘢痕子宫再次妊娠也随之增加，其分娩方式已成为产科临床突出的问题。临床要求既要尽可能的降低剖宫产率，减少再次剖宫产给母儿造成的不良影响，又要预见和避免可能发生的子宫破裂对母儿导致的危害。疤痕子宫不是剖宫产的绝对指征；严格掌握阴道试产指征，严密观察产程进展，大多数疤痕子宫患者可不用再次剖宫产；提高医患素质，减低剖宫产率。
1 瘢痕子宫对妊娠分娩的影响
瘢痕子宫是指剖宫产手术或肌壁间肌瘤剥除术后的子宫。瘢痕子宫对再次妊娠的孕期和分娩及产后等过程有较大影响。主要影响如下：
子宫破裂：由于子宫存在瘢痕，再次妊娠时子宫增大，尤其在分娩过程中，愈合不良的瘢痕不能承受子宫内压力的增加而自发破裂。
产后出血：子宫瘢痕尤其是位于子宫下段的瘢痕，易引起子宫收缩不良，导致产后出血。
前置胎盘：由于瘢痕处蜕膜发育不良，加之瘢痕影响了早期附着于子宫下段的胎盘向上移行，导致前置胎盘的发生率增加。而前置胎盘的发生是瘢痕子宫孕妇行剖宫产终止妊娠的重要原因之一。
剖宫产手术并发症增加：瘢痕子宫孕妇行剖宫产分娩时，损伤、感染、粘连加重、切口愈合不良等手术并发症增加。另外，还可导致早产及新生儿病率及死亡率增加等。分娩方式选择也是影响瘢痕子宫分娩方式选择的因素。
瘢痕子宫不同分娩方式的利弊与可行性：总结其利弊如下：①剖宫产率的大幅上升使母婴近远期病率上升，而产妇及新生儿病死率均不能相应下降。②再次剖宫产是导致产后出血的重要因素。而阴道分娩阵痛时子宫下段变薄，上段变厚，宫口扩张，这种变化使产妇产后子宫收缩力增强，有利于恶露排出，子宫复原，减少产后出血。③瘢痕子宫由于盆腔粘连使再次手術的复杂性和困难性大为增加，临床上再次手术可使原有腹腔粘连加重，切口痛、慢性盆腔痛、子宫活动受限发生率明显增加。临床上偶可见剖宫产后腹壁切口子宫内膜异位的报道。而阴道分娩可避免再次手术对子宫的创伤，减少盆腹腔粘连，减少感染，预防切口愈合不良。④由于粘连及瘢痕，组织弹性欠佳，暴露不充分，易造成剖宫产术中取胎头困难，增加了新生儿的窒息率。而分娩过程中子宫有规律的收缩，能使胎肺得到锻炼，有利于出生后呼吸的建立，促进肺成熟，而很少发生肺透明膜病；分娩时宫缩和产道的挤压作用，可使胎儿从母体获得免疫性抗体[1]，使新生儿免疫力提高。⑤阴道分娩产妇产后恢复快，住院时间短，医疗费用低。⑥多次剖宫产会破坏子宫肌纤维使瘢痕加重，特别是子宫复旧至未孕状态时，峡部挛缩硬化，甚至宫颈上吊、宫体后屈，给日后计划生育手术带来诸多困难，并易造成子宫损伤。
2 瘢痕子宫在妊娠期如何选择分娩方式，应严格掌握适应证
阴道试产适应证[2]：①前次剖宫产术为子宫下段横切口，术中无切口撕裂且术后切口愈合好，无感染。②前次手术距此次妊娠时间2年以上。子宫切口的愈合主要依靠结缔组织增生连接，形成瘢痕修复[3]。③前次剖宫产指征不再存在，又未出现新的剖宫产指征。④此次妊娠具备经阴道分娩条件，分娩诸因素不存在异常情况，无妊娠合并症。⑤试产过程中产程进展顺利。⑥胎死宫内或胎儿有严重畸形。⑦有较好的医疗监护设备，具备随时输血、手术和抢救的条件。⑧辅助检查提示子宫下段延续性好，无缺陷瘢痕，且瘢痕处没有胎盘附着。⑨患者及家属了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊并征得其同意。
剖宫产选定的条件：前次剖宫产为“T”形子宫切口、子宫下段纵切口或术式不详；肌瘤剔除术达到内膜层；此次妊娠距前次手术<2年；存在明显的产科手术指征；存在严重的不适合于阴道分娩的内外科合并症；有2次剖宫产史；多胎妊娠、产妇拒绝试产（注意二次剖宫产时采用子宫下段横切并避开原瘢痕）；不具备急诊抢救病人条件；社会因素。
3 子宫瘢痕诊断分级标准
根据宫腔镜诊断将不同状态的子宫瘢痕分为3级：I级为子宫峡部未见瘢痕组织，切口已无法分辨；Ⅱ级为子宫峡部有少许大小形态不周的白色瘢痕组织成分，瘢痕组织内血管网明显减少；Ⅲ级为子宫峡部有宽窄不等的无血管网瘢痕组织带且凹凸不平。
根据B超诊断亦将不同状态的子宫瘢痕分为3级：I级为子宫下段无变薄现象；Ⅱ级为子宫下段变薄、失去连续性，但未见胎儿毛发或胎脂斑点；Ⅲ级为子宫下段变薄或缺失，可见胎儿毛发等。
临床价值：用宫腔镜和B超联合检查可做为评定剖宫产术后子宫瘢痕状态的可靠手段，为再次妊娠选择分娩方式提供有价值的依据[4]：I级瘢痕子宫，当再次妊娠时若没有其它剖宫产指征存在，可以经阴道分娩；Ⅱ级瘢痕子宫，可在B超严密监护下经阴道试产，并适时行阴道助产；如产程进展不顾利，则适当放宽剖宫产指征。Ⅲ级瘢痕子宫则应在孕38～39周适时行计划剖宫产，以避免瘢痕子宫在临产前或产程中突然破裂，给母婴带来损害。
综上所述，对于瘢痕子宫妊娠分娩，通过严格掌握阴道分娩指征，严密观察产程，及时发现处理难产，多数是可以经阴道安全分娩的，阴道试产与剖宫产相比利多弊少。作为妇产科工作者，对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，要从多方面综合考虑，认真评估，针对每个患者的具体情况制定人性化的分娩方案。对于估计可能阴道分娩的孕妇要做好心理指导，增强其自信心，解除患者对阴道分娩的恐惧心理，提供阴道试产机会，保证母儿的共同安全，最大限度地减少不必要的剖宫产术。
参考文献
[1]邓文英.瘢痕子宫妊娠分娩方式分析.基层医学论坛2009，l3（5上） .
[2]刘素芳.剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩的相关问题[J].中国妇幼保健杂志，2008，23（6）：869-870.
[3]张敏.瘢痕子宫不完全性破裂1例[J].中国现代医生，2009，47（26）。
[4]韩志安，韩丽莉.子宫瘢痕状态的诊断与分娩方式的选择[J].现代妇产科进展，1999，8（4） .
[5]张小勤.剖宫产术后再次妊娠的177例分娩方式分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22（1）：57-58.
[6]刘春娟.剖宫产后再次妊娠分娩方式的探讨[J].基层医学论坛，2008，12.
【关键词】 瘢痕子宫 分娩方式 管理方案
近年来随着剖宫产率的不断上升及子宫肌瘤病的年轻化，瘢痕子宫再次妊娠也随之增加，其分娩方式已成为产科临床突出的问题。临床要求既要尽可能的降低剖宫产率，减少再次剖宫产给母儿造成的不良影响，又要预见和避免可能发生的子宫破裂对母儿导致的危害。疤痕子宫不是剖宫产的绝对指征；严格掌握阴道试产指征，严密观察产程进展，大多数疤痕子宫患者可不用再次剖宫产；提高医患素质，减低剖宫产率。
1 瘢痕子宫对妊娠分娩的影响
瘢痕子宫是指剖宫产手术或肌壁间肌瘤剥除术后的子宫。瘢痕子宫对再次妊娠的孕期和分娩及产后等过程有较大影响。主要影响如下：
子宫破裂：由于子宫存在瘢痕，再次妊娠时子宫增大，尤其在分娩过程中，愈合不良的瘢痕不能承受子宫内压力的增加而自发破裂。
产后出血：子宫瘢痕尤其是位于子宫下段的瘢痕，易引起子宫收缩不良，导致产后出血。
前置胎盘：由于瘢痕处蜕膜发育不良，加之瘢痕影响了早期附着于子宫下段的胎盘向上移行，导致前置胎盘的发生率增加。而前置胎盘的发生是瘢痕子宫孕妇行剖宫产终止妊娠的重要原因之一。
剖宫产手术并发症增加：瘢痕子宫孕妇行剖宫产分娩时，损伤、感染、粘连加重、切口愈合不良等手术并发症增加。另外，还可导致早产及新生儿病率及死亡率增加等。分娩方式选择也是影响瘢痕子宫分娩方式选择的因素。
瘢痕子宫不同分娩方式的利弊与可行性：总结其利弊如下：①剖宫产率的大幅上升使母婴近远期病率上升，而产妇及新生儿病死率均不能相应下降。②再次剖宫产是导致产后出血的重要因素。而阴道分娩阵痛时子宫下段变薄，上段变厚，宫口扩张，这种变化使产妇产后子宫收缩力增强，有利于恶露排出，子宫复原，减少产后出血。③瘢痕子宫由于盆腔粘连使再次手術的复杂性和困难性大为增加，临床上再次手术可使原有腹腔粘连加重，切口痛、慢性盆腔痛、子宫活动受限发生率明显增加。临床上偶可见剖宫产后腹壁切口子宫内膜异位的报道。而阴道分娩可避免再次手术对子宫的创伤，减少盆腹腔粘连，减少感染，预防切口愈合不良。④由于粘连及瘢痕，组织弹性欠佳，暴露不充分，易造成剖宫产术中取胎头困难，增加了新生儿的窒息率。而分娩过程中子宫有规律的收缩，能使胎肺得到锻炼，有利于出生后呼吸的建立，促进肺成熟，而很少发生肺透明膜病；分娩时宫缩和产道的挤压作用，可使胎儿从母体获得免疫性抗体[1]，使新生儿免疫力提高。⑤阴道分娩产妇产后恢复快，住院时间短，医疗费用低。⑥多次剖宫产会破坏子宫肌纤维使瘢痕加重，特别是子宫复旧至未孕状态时，峡部挛缩硬化，甚至宫颈上吊、宫体后屈，给日后计划生育手术带来诸多困难，并易造成子宫损伤。
2 瘢痕子宫在妊娠期如何选择分娩方式，应严格掌握适应证
阴道试产适应证[2]：①前次剖宫产术为子宫下段横切口，术中无切口撕裂且术后切口愈合好，无感染。②前次手术距此次妊娠时间2年以上。子宫切口的愈合主要依靠结缔组织增生连接，形成瘢痕修复[3]。③前次剖宫产指征不再存在，又未出现新的剖宫产指征。④此次妊娠具备经阴道分娩条件，分娩诸因素不存在异常情况，无妊娠合并症。⑤试产过程中产程进展顺利。⑥胎死宫内或胎儿有严重畸形。⑦有较好的医疗监护设备，具备随时输血、手术和抢救的条件。⑧辅助检查提示子宫下段延续性好，无缺陷瘢痕，且瘢痕处没有胎盘附着。⑨患者及家属了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊并征得其同意。
剖宫产选定的条件：前次剖宫产为“T”形子宫切口、子宫下段纵切口或术式不详；肌瘤剔除术达到内膜层；此次妊娠距前次手术<2年；存在明显的产科手术指征；存在严重的不适合于阴道分娩的内外科合并症；有2次剖宫产史；多胎妊娠、产妇拒绝试产（注意二次剖宫产时采用子宫下段横切并避开原瘢痕）；不具备急诊抢救病人条件；社会因素。
3 子宫瘢痕诊断分级标准
根据宫腔镜诊断将不同状态的子宫瘢痕分为3级：I级为子宫峡部未见瘢痕组织，切口已无法分辨；Ⅱ级为子宫峡部有少许大小形态不周的白色瘢痕组织成分，瘢痕组织内血管网明显减少；Ⅲ级为子宫峡部有宽窄不等的无血管网瘢痕组织带且凹凸不平。
根据B超诊断亦将不同状态的子宫瘢痕分为3级：I级为子宫下段无变薄现象；Ⅱ级为子宫下段变薄、失去连续性，但未见胎儿毛发或胎脂斑点；Ⅲ级为子宫下段变薄或缺失，可见胎儿毛发等。
临床价值：用宫腔镜和B超联合检查可做为评定剖宫产术后子宫瘢痕状态的可靠手段，为再次妊娠选择分娩方式提供有价值的依据[4]：I级瘢痕子宫，当再次妊娠时若没有其它剖宫产指征存在，可以经阴道分娩；Ⅱ级瘢痕子宫，可在B超严密监护下经阴道试产，并适时行阴道助产；如产程进展不顾利，则适当放宽剖宫产指征。Ⅲ级瘢痕子宫则应在孕38～39周适时行计划剖宫产，以避免瘢痕子宫在临产前或产程中突然破裂，给母婴带来损害。
综上所述，对于瘢痕子宫妊娠分娩，通过严格掌握阴道分娩指征，严密观察产程，及时发现处理难产，多数是可以经阴道安全分娩的，阴道试产与剖宫产相比利多弊少。作为妇产科工作者，对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，要从多方面综合考虑，认真评估，针对每个患者的具体情况制定人性化的分娩方案。对于估计可能阴道分娩的孕妇要做好心理指导，增强其自信心，解除患者对阴道分娩的恐惧心理，提供阴道试产机会，保证母儿的共同安全，最大限度地减少不必要的剖宫产术。
参考文献
[1]邓文英.瘢痕子宫妊娠分娩方式分析.基层医学论坛2009，l3（5上） .
[2]刘素芳.剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩的相关问题[J].中国妇幼保健杂志，2008，23（6）：869-870.
[3]张敏.瘢痕子宫不完全性破裂1例[J].中国现代医生，2009，47（26）。
[4]韩志安，韩丽莉.子宫瘢痕状态的诊断与分娩方式的选择[J].现代妇产科进展，1999，8（4） .
[5]张小勤.剖宫产术后再次妊娠的177例分娩方式分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22（1）：57-58.
[6]刘春娟.剖宫产后再次妊娠分娩方式的探讨[J].基层医学论坛，2008，12.