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【中图分类号】R45 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0253-02
高血压是导致心血管疾病以及全国死亡率增高的首要原因[1]。我国人群监测数据显示，心脑血管疾病死亡人数的40%以上，首位危险因素是高血压，每年300万例因心脑血管疾病死亡的患者中，至少一半与高血压有关[2]。慢病管理模式对社区高血压患者在预防、干预、治疗中进行综合应用，对社区高血压的防治起到积极推动作用。
1 资料与方法
1.1 研究对象：
从建北社区卫生服务中心资料库中随机抽调2012年8月至2013年8月临床收治的240例高血压患者，所有患者均符合高血压的诊断标准。其中男性119人，女性121人，随机将这240例患者分为对照组120人和管理组120人。两组患者在性别、年龄、病程等方面都相差无几，不具统计学意义（），具有可比性。
1.2 慢病管理的内容方法：
对照组仅给予药物治疗，管理组在药物治疗基础上给予慢病管理，管理内容及方法如下：
1.2.1 随访方式：
采用上门一对一、门诊随访为主，辅以电话随访，每年进行一次免费体检，与随访相结合。并按照高血压分级分层管理进行随访，随访内容包括：随访时间、血压、饮食、生活习惯、体育锻炼、用药情况、危险因素、并发症、靶器官损害、患者效果评价、指导事项等。
1.2.2 分级分层管理：
高血压患者根据《2010年高血压防治指南》中的分级分层标准进行危险分层，然后进行分级管理：1级管理，低危，每3个月随访一次，全年不少于4次；2级管理，中危，每2个月随访一次，全年不少于6次；3级管理，高然，极高危，每1个月随访一次，全年不少于12次。
1.2.3 健康教育：
以健康讲座、高血压俱乐部、发放宣传资料、做宣传析报等形式进行相关知识宣传，内容以高血压基本知识、心血管病的防治为主，突出高血压的危害性和防治重要性。宣传健康生活方式，纠正高盐高糖高脂的不良饮食习惯，根据患者具体情况制定适当的运动方案，指导用药等，每月1次，全年不少于12次，并与随访相结合。
1.2.4 自我管理：
在社区医护人员指示下，患者个人承担一些血压控制所需的预防和治疗性活动。由自己主动管理病情，科学地对待疾病和改变生活方式。我们为患者提供自测点，自行测血压、体重、腰围、血糖、锻炼情况，并记录在册。
1.2.5 责任医生分片管理：
将辖区内的居民进行分片管理，责任到人，按管理级别分类管理，同时将高血压患者家属纳入健康教育的范围，建立健康档案，督促其家属关心和监督，有利于患者不良生活习惯的改变和血压控制。
1.3 观察指标：
以随访记录为准，包括血压、体重、腰围、饮食、生活习惯、体育锻炼、用药依从性、用药情况、情绪、危险因素、靶器官损害、疾病认知、自我管理。
1.4 统计学处理：
运用Microsoft Excel工作表对所有数据进行处理，用率或百分比表示计数资料，用t检验组间比较，用x2检验计数资料，如果，则说明差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者对高血压知晓率比较，管理组患者对高血压知晓率为98.3%，对照组患者对高血压知晓率为71.6%，统计学处理，差异非常显著（X±s），具有统计学意义，见表1。
表1 高组高血压患者高血压知晓率
3 讨论
慢性病防治是社区工作的重要组成部分，2002年调查表明社区高血压患者高血压知晓率仅为30%，控制率普遍不足，且中危和高危患者比例偏高[3]。国内外诸多管理模式经验也表明，社区综合干预是有效预防和控制慢病的最佳手段[4]。目前国内有多项社区高血压防治的综合干预研究，均取得良好效果。而在日常工作中，高血压的治疗率、控制率仍差强人意。分析原因为：高血压的防治技术是成熟、有效的，关键在于实施，而实施的关键在于持续性[5]。慢病管理模式是指组织慢病专业医生和护理人员，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式[6]。本模式自2009年在建北社区得到广泛应用，并取得很好效果。它通过分级分层分片管理，分期随访，健康教育与自我管理相结合的方法，充分利用社区资源，针对不同文化层次的居民开展多种渠道的健康服务，对高血压易患因素进行主动积极的综合干预，普及了社区慢病防治观念，加强了社区慢病管理的信息化建设，提高了患者慢病自我管理能力，提升了社区医疗服务水平，增强了社区对慢病的有效预防和控制管理。
本次研究显示，实施慢病管理的高血压患者高血压知晓率、控制率、药物依从性、主动测血压、运动情况及生活方式均明显改善，与对照组比较差异明显，有统计学意义。慢病管理模式适合社区卫生工作，值得在社区高血压管理中广泛应用并推广。
参考文献
[1] 陈晓辉，陶丽丽，田朝伟，等。广州市海珠区社区高血压流行病学调查分析[J]，临床心血管杂志，2010，26（10）：788-790。
[2] 中国高血压防治指南修订委员会，中国高血压防治指南（2010年修订版）[J]，中华高血压杂志，2011，19（8）：701-743。
[3] 蔡学军，周秀兰，马春燕，等。社区高血压患者规范化管理效果观察[J]，中国医药导报，2011，35（8）：153-154。
[4] 李立明，任涛，原发性高血压社区综合防治研究干预模式的探讨[J]，中国慢性病预防与控制，2001，9（1）：32-34。
[5] 陈伟伟，我国高血压社区防治进展——技术策略与实施[J]，心血管病学进展，2010，31（3）：322-326。
[6] 高志翔，马秀霞，糖尿病慢性病管理门诊运作模式探讨[J]，现代医院，2011，11（7）：153-154。
高血压是导致心血管疾病以及全国死亡率增高的首要原因[1]。我国人群监测数据显示，心脑血管疾病死亡人数的40%以上，首位危险因素是高血压，每年300万例因心脑血管疾病死亡的患者中，至少一半与高血压有关[2]。慢病管理模式对社区高血压患者在预防、干预、治疗中进行综合应用，对社区高血压的防治起到积极推动作用。
1 资料与方法
1.1 研究对象：
从建北社区卫生服务中心资料库中随机抽调2012年8月至2013年8月临床收治的240例高血压患者，所有患者均符合高血压的诊断标准。其中男性119人，女性121人，随机将这240例患者分为对照组120人和管理组120人。两组患者在性别、年龄、病程等方面都相差无几，不具统计学意义（），具有可比性。
1.2 慢病管理的内容方法：
对照组仅给予药物治疗，管理组在药物治疗基础上给予慢病管理，管理内容及方法如下：
1.2.1 随访方式：
采用上门一对一、门诊随访为主，辅以电话随访，每年进行一次免费体检，与随访相结合。并按照高血压分级分层管理进行随访，随访内容包括：随访时间、血压、饮食、生活习惯、体育锻炼、用药情况、危险因素、并发症、靶器官损害、患者效果评价、指导事项等。
1.2.2 分级分层管理：
高血压患者根据《2010年高血压防治指南》中的分级分层标准进行危险分层，然后进行分级管理：1级管理，低危，每3个月随访一次，全年不少于4次；2级管理，中危，每2个月随访一次，全年不少于6次；3级管理，高然，极高危，每1个月随访一次，全年不少于12次。
1.2.3 健康教育：
以健康讲座、高血压俱乐部、发放宣传资料、做宣传析报等形式进行相关知识宣传，内容以高血压基本知识、心血管病的防治为主，突出高血压的危害性和防治重要性。宣传健康生活方式，纠正高盐高糖高脂的不良饮食习惯，根据患者具体情况制定适当的运动方案，指导用药等，每月1次，全年不少于12次，并与随访相结合。
1.2.4 自我管理：
在社区医护人员指示下，患者个人承担一些血压控制所需的预防和治疗性活动。由自己主动管理病情，科学地对待疾病和改变生活方式。我们为患者提供自测点，自行测血压、体重、腰围、血糖、锻炼情况，并记录在册。
1.2.5 责任医生分片管理：
将辖区内的居民进行分片管理，责任到人，按管理级别分类管理，同时将高血压患者家属纳入健康教育的范围，建立健康档案，督促其家属关心和监督，有利于患者不良生活习惯的改变和血压控制。
1.3 观察指标：
以随访记录为准，包括血压、体重、腰围、饮食、生活习惯、体育锻炼、用药依从性、用药情况、情绪、危险因素、靶器官损害、疾病认知、自我管理。
1.4 统计学处理：
运用Microsoft Excel工作表对所有数据进行处理，用率或百分比表示计数资料，用t检验组间比较，用x2检验计数资料，如果，则说明差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者对高血压知晓率比较，管理组患者对高血压知晓率为98.3%，对照组患者对高血压知晓率为71.6%，统计学处理，差异非常显著（X±s），具有统计学意义，见表1。
表1 高组高血压患者高血压知晓率
3 讨论
慢性病防治是社区工作的重要组成部分，2002年调查表明社区高血压患者高血压知晓率仅为30%，控制率普遍不足，且中危和高危患者比例偏高[3]。国内外诸多管理模式经验也表明，社区综合干预是有效预防和控制慢病的最佳手段[4]。目前国内有多项社区高血压防治的综合干预研究，均取得良好效果。而在日常工作中，高血压的治疗率、控制率仍差强人意。分析原因为：高血压的防治技术是成熟、有效的，关键在于实施，而实施的关键在于持续性[5]。慢病管理模式是指组织慢病专业医生和护理人员，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式[6]。本模式自2009年在建北社区得到广泛应用，并取得很好效果。它通过分级分层分片管理，分期随访，健康教育与自我管理相结合的方法，充分利用社区资源，针对不同文化层次的居民开展多种渠道的健康服务，对高血压易患因素进行主动积极的综合干预，普及了社区慢病防治观念，加强了社区慢病管理的信息化建设，提高了患者慢病自我管理能力，提升了社区医疗服务水平，增强了社区对慢病的有效预防和控制管理。
本次研究显示，实施慢病管理的高血压患者高血压知晓率、控制率、药物依从性、主动测血压、运动情况及生活方式均明显改善，与对照组比较差异明显，有统计学意义。慢病管理模式适合社区卫生工作，值得在社区高血压管理中广泛应用并推广。
参考文献
[1] 陈晓辉，陶丽丽，田朝伟，等。广州市海珠区社区高血压流行病学调查分析[J]，临床心血管杂志，2010，26（10）：788-790。
[2] 中国高血压防治指南修订委员会，中国高血压防治指南（2010年修订版）[J]，中华高血压杂志，2011，19（8）：701-743。
[3] 蔡学军，周秀兰，马春燕，等。社区高血压患者规范化管理效果观察[J]，中国医药导报，2011，35（8）：153-154。
[4] 李立明，任涛，原发性高血压社区综合防治研究干预模式的探讨[J]，中国慢性病预防与控制，2001，9（1）：32-34。
[5] 陈伟伟，我国高血压社区防治进展——技术策略与实施[J]，心血管病学进展，2010，31（3）：322-326。
[6] 高志翔，马秀霞，糖尿病慢性病管理门诊运作模式探讨[J]，现代医院，2011，11（7）：153-154。