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[摘要] 目的 探讨揿针联合坐位咳嗽疗法对治疗脑卒中后气管切开患者顽固性呃逆的临床疗效。 方法 选取浙江省人民医院2018年11月至2020年10月收治的脑卒中后气管切开顽固性呃逆住院患者52例，根据随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各26例，观察组采取揿针联合坐位咳嗽疗法治疗顽固性呃逆，对照组采取常规的盐酸氯丙嗪注射液+盐酸甲氧氯普胺注射液（胃复安）联合治疗，疗程均为6 d。通過对两组患者治疗前后的生活质量评分、呃逆症状积分、咳嗽反射分级量表评分等观察指标进行科学评价，观察其最终的临床疗效。 结果 治疗后，与对照组相比，观察组的呃逆症状积分[（4.62±1.53）分 vs. （3.12±1.03）分]、咳嗽反射分级量表评分[（2.35±0.63）分 vs. （1.69±0.55）分]均降低，观察组的生活质量评分[（10.15±1.38）分 vs. （11.38±1.79）分]、总有效率（92.3% vs. 73.1%）均增高（P<0.05）。 结论 揿针联合坐位咳嗽诱发与常规的药物治疗对脑卒中后气管切开患者的顽固性呃逆均有一定的疗效，但前者的治疗效果优于后者，可明显提高患者的生活质量，改善患者的呃逆症状，前者对咳嗽反射重塑效果明显优于后者，可以进一步促进气道分泌物的排出，值得临床推广应用。
[关键词] 揿针;坐位咳嗽;脑卒中;气管切开;顽固性呃逆
[中图分类号] R473.6;R744.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2021）24-0028-05
Observation of curative effect of sitting position cough therapy combined with press needle on obstinate hiccup in patients with post-stroke tracheotomy
DAI Yunlan ZHANG Weiwei SUN Peng ZENG Yaqin
Department of Rehabilitation Medicine， Zhejiang Provincial People′s Hospital， People′s Hospital of Hangzhou Medical College， Hangzhou 310014， China
[Abstract] Objective To explore the clinical effect of needle-embedding combined with sitting cough induction on intractable hiccups in patients with tracheotomy after stroke. Methods A total of 52 tracheotomy patients with intractable hiccups after stroke admitted to Zhejiang Provincial People′s Hospital from November 2018 to October 2020 were selected and divided into observation group and control group according to the random number table method， with 26 cases in each group. The observation group was treated with needle-embedding combined with sitting cough induction for the treatment of intractable hiccups， and the control group was treated with conventional chlorpromazine hydrochloride injection combined with metoclopramide hydrochloride injection （metoclopramide）. The course of treatment was six days. Through scientific evaluation of the quality of life scores， hiccup symptom scores， cough reflex grading scale scores of the two groups before and after treatment， the final clinical efficacy was observed. Results After treatment， compared with （4.62±1.53） points and （2.35±0.63） points in the control group， the scores of hiccups [（3.12±1.03） points] and cough reflex grading scale scores [（1.69±0.55） points] in the observation group were all decreased. Compared with （10.15±1.38） points and （73.1%） in the control group， the quality of life scores [（11.38±1.79） points] and total effective rate （92.3%） of the observation group increased （P<0.05）. Conclusion Needle-embedding combined with sitting cough induction and conventional medical treatment have certain effects on intractable hiccups after tracheotomy in patients with stroke， but the former has better therapeutic effects than the latter， which can significantly improve the quality of life of patients and improve patients′ hiccup symptoms. The former has a significantly better effect on remodeling the cough reflex than the latter， which can further promote the discharge of airway secretions and is worthy of clinical application. [Key words] Needle-embedding; Sitting cough; Stroke; Tracheotomy; Intractable hiccups
呃逆，俗称打嗝，表现为呃呃连声，声短而频，不能自止，是由于膈肌及肋间外肌等辅助呼吸肌突发不自主强有力地痉挛引起的，是腦卒中后较常见的并发症之一[1-2]。脑卒中患者常因中枢神经系统受损，出现严重气促、顽固性低氧血症，甚至呼吸衰竭等症状，为抢救患者生命，消除呼吸道阻塞，往往需要尽早行气管切开术，及时建立人工呼吸道以辅助通气[3]。尽管气管切开术被证实能显著降低重症脑卒中患者在急性期的死亡率及并发症[4]，但长期留置气管套管的卒中后患者尤其好发不同程度的呃逆，轻者持续数分钟或数小时，严重者持续数天或更久。顽固性呃逆是指呃逆持续48 h以上且影响言语、进食及睡眠者，严重的顽固性呃逆，尤其频发，常对患者的呼吸运动及日常活动造成严重影响，不仅给患者的生理、心理造成沉重的负担，而且有加重病情而延长病程的可能性[5]，因此正确处理脑卒中后气管切开患者的顽固性呃逆对促进卒中后的治疗和康复，提高患者的生活质量至关重要。本研究运用中医结合呼吸康复的理论和方法，通过揿针联合坐位咳嗽诱发治疗脑卒中后气管切开患者的顽固性呃逆，取得良好的治疗效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取浙江省人民医院康复医学科2018年11月至2020年10月符合纳入标准和排除标准的患者52例为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组各26例。本研究已获得浙江省人民医院医学伦理委员会审查委员会批准。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.1.1 诊断标准 （1）脑卒中的诊断标准：中医诊断标准参照我国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》[6]（ZY/T001.1-94）评定中风的诊断标准;西医诊断标准参照中华医学会神经学会制定的《中国脑出血诊断指南（2014）》[7]和《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014）》[8]中的诊断标准。（2）呃逆的诊断标准：中医诊断标准参照《中医内科学》教材，西医诊断标准参照陈洪宾《最新消化系统疾病临床诊断治疗实用技术手册》[9]。
1.1.2 纳入标准与排除标准 （1）纳入标准[10]：①符合上述脑卒中的中西医诊断标准，在卒中后发生呃逆，或呃逆的程度在卒中后有明显加重，符合呃逆症状标准中的至少两项; ②脑卒中后呃逆病程超过48 h，且无法自行缓解及通过一般物理疗法（喝凉水屏气法，按眉轮骨法，按压内关穴）等改善;③气管切开留置套管患者;④生命体征比较平稳，患者或家属同意并签署相关知情同意。（2）排除标准[10]：①因膈肌周围病变、胃潴留、肝硬化、胸腹腔手术以及化疗后等引起的呃逆;②合并有严重的心、肺、肾等重要器官功能障碍者;③合并有其他脑器质性疾病;④易合并感染及出血者;⑤妊娠期或哺乳期妇女;⑥研究人员认为其他原因不适合临床试验者。
1.2方法
1.2.1 对照组 采取传统治疗方法，予以盐酸氯丙嗪注射液+盐酸甲氧氯普胺注射液联合治疗。盐酸氯丙嗪注射液（上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021060;规格1 mL：25 mg）20 mg，肌内注射，2次/d;盐酸甲氧氯普胺注射液（遂成药业股份有限公司，国药准字H41021179;规格1 mL：10 mg）10 mg，静脉滴注，2次/d。6 d为1个疗程。
1.2.2 观察组 （1）揿针治疗：选用内关穴、足三里、中脘穴、攒竹穴、膈俞穴，皮肤局部使用聚维酮碘常规消毒，待干燥后，用镊子夹持针柄垂直埋入上述穴位中，并用橡皮膏方块妥善固定，每隔4 h医务人员于埋针处按压3～5 min，程度以刚好出现痛感为宜，每次留针候气72 h。2次为1个疗程。（2）坐位咳嗽诱发训练：患者取床头抬高45°坐位，由呼吸治疗师佩戴一次性无菌手套后，用手心完全堵住患者气切套管开口处，待患者出现几次深大呼吸，直至产生剧烈咳嗽为止或在患者吸气终末，治疗人员用示指和中指按压患者的胸骨上窝，指腹向下用力并同时行横向滑动，诱发患者咳嗽。在每次咳嗽动作完成后，妥善处理痰液，每天根据患者呃逆的频率和程度进行1～3次咳嗽诱发训练。6 d为1个疗程。
1.3观察指标及评价标准
1.3.1 临床症状改善情况评价[11] 采用我科结合健康调查简表（SF-36）进行改良的气管切开呃逆患者的生活质量量表，对患者干预前后的精神状态、睡眠状态及进食状况的变化进行评分，评分为5级，观察患者生活质量评分的变化。见表2。
1.3.2 呃逆症状积分评价[12] 呃逆症状以24 h内症状最严重时为准，0分正常：0次/ h;3分为轻度：4～5次/h患者能耐受，不影响进食和呼吸;6分中度：6～10次/h或<5次/h，但患者难以忍受，影响进食和呼吸;9分重度：>10次/h或<10次/h，但患者不能进食或影响休息。
1.3.3 咳嗽反射评价[13] 采用气管切开插管咳嗽反射分级量表评分（Tracheostomy cough reflex grading score，TCRGS）于治疗前后分别计分，持续封管时间≥24 h，咳嗽有力，可自主排痰，能吐出或咽下，计1分;12 h/d≤间断封管<24 h/d，咳嗽有力，部分自主排痰，需吸痰≤3次/d，计2分;间断封管<12 h/d，咳嗽有力，部分自主排痰，需吸痰4～6次/d，吸痰或稍动气管插管可诱发咳嗽反射，计3分;不能封管，咳嗽无力，不能自主排痰，需吸痰，7～10 次/d，浅部吸痰可诱发咳嗽反射，计4分;不能封管，咳痰无力，不能自主排痰，需吸痰>10次/d，深部吸痰可诱发咳嗽反射，计5分。 1.3.4 疗效评价[14] 采用相对应的对于措施治疗6 d后评估效果，疗效评定标准：治愈：呃逆完全消失;显效：观察呃逆程度减轻，发作频率少于25%;有效：观察呃逆程度减轻，发作频率少于50%;无效：观察呃逆程度减轻，发作频率少于75%，或治疗后无变化;治愈率=治愈例数/总例数×100%。有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。
1.4统计学方法
采用 SPSS 24.0统计学软件进行统计分析，正态计量资料用（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验;计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗前后呃逆症状积分比较
两组患者治疗前的呃逆症状积分比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组患者治疗后的呃逆症状积分较治疗前均降低（P<0.05），且观察组治疗后呃逆症状积分低于对照组（P<0.05）。见表3。
2.2 两组患者治疗前后生活质量评分比较
两组患者治疗前的生活质量评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者治疗后的生活质量评分较治疗前均增高（P<0.05），且观察组治疗后生活质量评分高于对照组（P<0.05）。见表4。
2.3 两组患者治疗前后TCRGS比较
两组患者治疗前的TCRGS比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者治疗后的TCRGS较治疗前均降低（P<0.05），且观察组治疗后TCRGS低于对照组（P<0.05）。见表5。
2.4 两组患者治疗后的疗效比较
治疗第6天，观察组较对照组有明显提高。对照组总有效率为73.1%，观察组为92.3%。观察组的疗效明显优于对照组（χ2=12.575，P=0.006）。见表6。
3 讨论
现阶段研究表明呃逆的发病原因不详，发病机制也不明确，而且不易被药物控制，对患者的生活质量产生严重影响甚至威胁生命[15]。据研究呃逆反射具有独立的反射弧，其反射中枢位于脑干，传入神经为迷走神经和膈神经的向心传入纤维，其神经中枢为颈髓C3/C4/C5前角细胞、延髓网状结构和脑干呼吸中枢;传出神经为膈神经的离心神经纤维，还可能有声门神经和副神经，以及支配三角肌前部和肋间肌的躯体神经[16]。在临床工作中发现，脑卒中后气管切开患者常出现顽固性呃逆，分析可能的原因：一方面当损伤病灶累及延髓内背侧或外侧时，破坏了原本完整的呃逆反射弧，导致顽固性呃逆更容易出现[17]，另一方面在脑卒中患者行气管切开插管术后，长期咽喉部的置管导致患者呼吸道解剖、生理功能等发生改变，患者的咳嗽反射消失或下降，再加上脑卒中后患者的膈肌肌力及胸腔内压的下降，导致咳嗽时气流流速降低，无法产生有效咳嗽，使得呼吸道分泌物潴留[18-19]。在呼吸道和/或肺部痰液的持续刺激下，迷走神经或膈神经的感觉神经纤维传入中枢使膈神经的运动神经纤维传出冲动增多而引起呃逆[20]。
治疗呃逆的常用方法有藥物治疗、中医针灸治疗、膈神经阻滞法、干扰呼吸法等。西医治疗顽固性呃逆的方法包括应用肌松药、抗胆碱类药、多巴胺受体阻滞剂等药物，临床上治疗效果欠佳且缓解时间短，亦增加了肝肾等器官的代谢负担[21-22]，另一方面肌松药的使用在缓解膈肌痉挛的同时，可能会造成患者吞咽肌群的乏力，增加其误吸和肺部感染的风险等[23]。膈神经阻滞法是治疗顽固性呃逆的最有效的治疗手段之一，但由于其对操作本身要求很高，且在操作过程中容易出现局部血肿、喉返神经阻滞、臂丛神经麻痹等并发症，患者及家属接受度普遍较低，因此在临床上的推广应用受到限制[24]。也有报道提出通过一些特殊行为可以终止呃逆，如用力向外伸舌、突然用勺子刺激咽喉部或悬雍垂、突然的惊吓或皮肤的疼痛刺激[25]，这些方法大多是通过刺激呃逆反射弧的某一环节，从而干扰呃逆患者异常的呼吸节律达到止逆的目的，确有报道[26]提出干扰呼吸法可治疗呃逆，但在临床工作中发现，对于脑卒中后气管切开患者而言，单纯的呼吸干扰法只能暂时缓解呃逆症状，远期疗效不佳。我们团队也在不停地探索，针对脑卒中后气管切开患者常见的顽固性呃逆，是否能从病因层面考虑，寻找其他治疗方法进行更好地治疗。
近年来国内对于揿针疗法在治疗脑卒中顽固性呃逆方面的报道越来越多，且均取得良好效果，副作用少，据谭瑛[27]，赵琰等[28]报道，揿针治疗可以不同程度的缓解或终止呃逆症状，并有巩固疗效和防止复发的作用。中医认为呃逆分寒热虚实，病因虽繁，病机关键在于胃失和降，上逆动膈而致，治疗应以宽胸理气，和胃降逆为法[28]。揿针疗法是皮部理论和腧穴理论相结合的具体应用，由于揿针针体短小，少有刺痛感，患者有较好的的依从性，通过将针体固定长时间留置，“静以久留”，通过神经末梢的传导，产生持续而稳定的刺激，在呃逆症状加重时，通过按压穴位可以解膈肌痉挛，胃降气止逆，神门镇静，交感抑制膈肌兴奋，降低大脑皮层的兴奋灶，有效抑制迷走神经和膈神经的兴奋，使痉挛的膈肌松弛，帮助呃逆症状缓解或终止[27]。本研究采用揿针联合坐位咳嗽诱发治疗脑卒中后气管切开患者顽固性呃逆也取得良好的效果，从结果可以看出，采用此方法后观察组的生活质量、呃逆症状及咳嗽反射重塑效果均比对照组恢复的更明显，观察组的疗效明显高于对照组，因此其研究成果优于顽固性呃逆的常规治疗药物，既避免了药物的不良反应，又具有不侵入机体，不产生疼痛，避免感染或疾病传播，操作简单方便，疗效持久等优点，值得临床上进行推广应用。
本研究治疗方法中提到的采用坐位咳嗽诱发治疗脑卒中后气管切开患者顽固性呃逆，临床上相关报道甚少。有研究报道[29]1例脑出血后行气管切开术的患者，通过给予临时封闭气管套管的方法对呃逆发作缓解效果明显且无明显不良反应，亦有学者[30-31]报道通过用吸痰管反复刺激气管黏膜，诱发患者的咳嗽反射以终止呃逆，与本研究采用的咳嗽诱发的方法与原理类似。从病因层面考虑，除了通过前文的揿针疗法来调节呃逆患者存在的“胃失和降，气逆动膈”之外，痰液的刺激也是引起患者顽固性呃逆的原因之一，临床上有脑卒中后气管切开患者的顽固性呃逆在吸痰后得到缓解，确有报道证实吸痰对呼吸道痰液引起刺激所致的呃逆有良好的效果[19]，但由于脑卒中后气管切开患者病情较重，大多长时间处于卧床体位，咳嗽肌群出现废用性萎缩，自主咳痰能力下降，痰液量多，且反复淤积在呼吸道，若多次反复进行吸痰操作，容易对呼吸道黏膜造成损伤，引起患者不适，使患者拒绝配合治疗，另外侵入性的吸痰管也会加大感染的风险，同时造成医疗资源的浪费，所以临床上并不推崇通过多次吸痰来缓解脑卒中后气管切开患者的呃逆症状。本研究中，选择在特定的体表部位进行徒手刺激来诱发患者产生自主咳嗽，使患者突然屏气以升高其血液中的动脉血二氧化碳分压，达到麻醉膈肌、间接兴奋延髓呼吸中枢的目的，最终干扰呃逆的反射活动;另外本研究选择在坐位下进行咳嗽诱发的治疗，通过抗重力体位使腹腔内容物及膈肌下降、移动，同时增加腹内压，使痰液易于咳出，另一方面体位的改变使得长期卧床的患者在心理上处于更佳的状态，从而使呼吸加深，咳嗽更有效。综上，整个干预过程属于无创操作，不易引起患者紧张或抵触的情绪，可以进一步增加患者咳嗽机制的效率，更有效地排出气道分泌物，通过消除痰液对迷走神经或膈神经的刺激作用来缓解呃逆症状，另一方面咳嗽动作本身也能打乱患者呃逆发生时异常的呼吸节律，通过呼吸干扰法辅助缓解或终止膈肌痉挛;通过坐位咳嗽诱发治疗脑卒中后气管切开患者的顽固性呃逆，在临床上单独使用也有一定效果。 综上所述，通过揿针联合坐位咳嗽诱发来治疗脑卒中后气管切开患者的顽固性呃逆，疗效显著，能够明显改善患者的生活质量与呃逆症状，咳嗽反射的重塑进一步促进气道分泌物的排出，整个过程未见明显的不良反应，值得临床推广应用。
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（收稿日期：2021-02-10）
[关键词] 揿针;坐位咳嗽;脑卒中;气管切开;顽固性呃逆
[中图分类号] R473.6;R744.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2021）24-0028-05
Observation of curative effect of sitting position cough therapy combined with press needle on obstinate hiccup in patients with post-stroke tracheotomy
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[Abstract] Objective To explore the clinical effect of needle-embedding combined with sitting cough induction on intractable hiccups in patients with tracheotomy after stroke. Methods A total of 52 tracheotomy patients with intractable hiccups after stroke admitted to Zhejiang Provincial People′s Hospital from November 2018 to October 2020 were selected and divided into observation group and control group according to the random number table method， with 26 cases in each group. The observation group was treated with needle-embedding combined with sitting cough induction for the treatment of intractable hiccups， and the control group was treated with conventional chlorpromazine hydrochloride injection combined with metoclopramide hydrochloride injection （metoclopramide）. The course of treatment was six days. Through scientific evaluation of the quality of life scores， hiccup symptom scores， cough reflex grading scale scores of the two groups before and after treatment， the final clinical efficacy was observed. Results After treatment， compared with （4.62±1.53） points and （2.35±0.63） points in the control group， the scores of hiccups [（3.12±1.03） points] and cough reflex grading scale scores [（1.69±0.55） points] in the observation group were all decreased. Compared with （10.15±1.38） points and （73.1%） in the control group， the quality of life scores [（11.38±1.79） points] and total effective rate （92.3%） of the observation group increased （P<0.05）. Conclusion Needle-embedding combined with sitting cough induction and conventional medical treatment have certain effects on intractable hiccups after tracheotomy in patients with stroke， but the former has better therapeutic effects than the latter， which can significantly improve the quality of life of patients and improve patients′ hiccup symptoms. The former has a significantly better effect on remodeling the cough reflex than the latter， which can further promote the discharge of airway secretions and is worthy of clinical application. [Key words] Needle-embedding; Sitting cough; Stroke; Tracheotomy; Intractable hiccups
呃逆，俗称打嗝，表现为呃呃连声，声短而频，不能自止，是由于膈肌及肋间外肌等辅助呼吸肌突发不自主强有力地痉挛引起的，是腦卒中后较常见的并发症之一[1-2]。脑卒中患者常因中枢神经系统受损，出现严重气促、顽固性低氧血症，甚至呼吸衰竭等症状，为抢救患者生命，消除呼吸道阻塞，往往需要尽早行气管切开术，及时建立人工呼吸道以辅助通气[3]。尽管气管切开术被证实能显著降低重症脑卒中患者在急性期的死亡率及并发症[4]，但长期留置气管套管的卒中后患者尤其好发不同程度的呃逆，轻者持续数分钟或数小时，严重者持续数天或更久。顽固性呃逆是指呃逆持续48 h以上且影响言语、进食及睡眠者，严重的顽固性呃逆，尤其频发，常对患者的呼吸运动及日常活动造成严重影响，不仅给患者的生理、心理造成沉重的负担，而且有加重病情而延长病程的可能性[5]，因此正确处理脑卒中后气管切开患者的顽固性呃逆对促进卒中后的治疗和康复，提高患者的生活质量至关重要。本研究运用中医结合呼吸康复的理论和方法，通过揿针联合坐位咳嗽诱发治疗脑卒中后气管切开患者的顽固性呃逆，取得良好的治疗效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取浙江省人民医院康复医学科2018年11月至2020年10月符合纳入标准和排除标准的患者52例为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组各26例。本研究已获得浙江省人民医院医学伦理委员会审查委员会批准。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.1.1 诊断标准 （1）脑卒中的诊断标准：中医诊断标准参照我国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》[6]（ZY/T001.1-94）评定中风的诊断标准;西医诊断标准参照中华医学会神经学会制定的《中国脑出血诊断指南（2014）》[7]和《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014）》[8]中的诊断标准。（2）呃逆的诊断标准：中医诊断标准参照《中医内科学》教材，西医诊断标准参照陈洪宾《最新消化系统疾病临床诊断治疗实用技术手册》[9]。
1.1.2 纳入标准与排除标准 （1）纳入标准[10]：①符合上述脑卒中的中西医诊断标准，在卒中后发生呃逆，或呃逆的程度在卒中后有明显加重，符合呃逆症状标准中的至少两项; ②脑卒中后呃逆病程超过48 h，且无法自行缓解及通过一般物理疗法（喝凉水屏气法，按眉轮骨法，按压内关穴）等改善;③气管切开留置套管患者;④生命体征比较平稳，患者或家属同意并签署相关知情同意。（2）排除标准[10]：①因膈肌周围病变、胃潴留、肝硬化、胸腹腔手术以及化疗后等引起的呃逆;②合并有严重的心、肺、肾等重要器官功能障碍者;③合并有其他脑器质性疾病;④易合并感染及出血者;⑤妊娠期或哺乳期妇女;⑥研究人员认为其他原因不适合临床试验者。
1.2方法
1.2.1 对照组 采取传统治疗方法，予以盐酸氯丙嗪注射液+盐酸甲氧氯普胺注射液联合治疗。盐酸氯丙嗪注射液（上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021060;规格1 mL：25 mg）20 mg，肌内注射，2次/d;盐酸甲氧氯普胺注射液（遂成药业股份有限公司，国药准字H41021179;规格1 mL：10 mg）10 mg，静脉滴注，2次/d。6 d为1个疗程。
1.2.2 观察组 （1）揿针治疗：选用内关穴、足三里、中脘穴、攒竹穴、膈俞穴，皮肤局部使用聚维酮碘常规消毒，待干燥后，用镊子夹持针柄垂直埋入上述穴位中，并用橡皮膏方块妥善固定，每隔4 h医务人员于埋针处按压3～5 min，程度以刚好出现痛感为宜，每次留针候气72 h。2次为1个疗程。（2）坐位咳嗽诱发训练：患者取床头抬高45°坐位，由呼吸治疗师佩戴一次性无菌手套后，用手心完全堵住患者气切套管开口处，待患者出现几次深大呼吸，直至产生剧烈咳嗽为止或在患者吸气终末，治疗人员用示指和中指按压患者的胸骨上窝，指腹向下用力并同时行横向滑动，诱发患者咳嗽。在每次咳嗽动作完成后，妥善处理痰液，每天根据患者呃逆的频率和程度进行1～3次咳嗽诱发训练。6 d为1个疗程。
1.3观察指标及评价标准
1.3.1 临床症状改善情况评价[11] 采用我科结合健康调查简表（SF-36）进行改良的气管切开呃逆患者的生活质量量表，对患者干预前后的精神状态、睡眠状态及进食状况的变化进行评分，评分为5级，观察患者生活质量评分的变化。见表2。
1.3.2 呃逆症状积分评价[12] 呃逆症状以24 h内症状最严重时为准，0分正常：0次/ h;3分为轻度：4～5次/h患者能耐受，不影响进食和呼吸;6分中度：6～10次/h或<5次/h，但患者难以忍受，影响进食和呼吸;9分重度：>10次/h或<10次/h，但患者不能进食或影响休息。
1.3.3 咳嗽反射评价[13] 采用气管切开插管咳嗽反射分级量表评分（Tracheostomy cough reflex grading score，TCRGS）于治疗前后分别计分，持续封管时间≥24 h，咳嗽有力，可自主排痰，能吐出或咽下，计1分;12 h/d≤间断封管<24 h/d，咳嗽有力，部分自主排痰，需吸痰≤3次/d，计2分;间断封管<12 h/d，咳嗽有力，部分自主排痰，需吸痰4～6次/d，吸痰或稍动气管插管可诱发咳嗽反射，计3分;不能封管，咳嗽无力，不能自主排痰，需吸痰，7～10 次/d，浅部吸痰可诱发咳嗽反射，计4分;不能封管，咳痰无力，不能自主排痰，需吸痰>10次/d，深部吸痰可诱发咳嗽反射，计5分。 1.3.4 疗效评价[14] 采用相对应的对于措施治疗6 d后评估效果，疗效评定标准：治愈：呃逆完全消失;显效：观察呃逆程度减轻，发作频率少于25%;有效：观察呃逆程度减轻，发作频率少于50%;无效：观察呃逆程度减轻，发作频率少于75%，或治疗后无变化;治愈率=治愈例数/总例数×100%。有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。
1.4统计学方法
采用 SPSS 24.0统计学软件进行统计分析，正态计量资料用（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验;计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗前后呃逆症状积分比较
两组患者治疗前的呃逆症状积分比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组患者治疗后的呃逆症状积分较治疗前均降低（P<0.05），且观察组治疗后呃逆症状积分低于对照组（P<0.05）。见表3。
2.2 两组患者治疗前后生活质量评分比较
两组患者治疗前的生活质量评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者治疗后的生活质量评分较治疗前均增高（P<0.05），且观察组治疗后生活质量评分高于对照组（P<0.05）。见表4。
2.3 两组患者治疗前后TCRGS比较
两组患者治疗前的TCRGS比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者治疗后的TCRGS较治疗前均降低（P<0.05），且观察组治疗后TCRGS低于对照组（P<0.05）。见表5。
2.4 两组患者治疗后的疗效比较
治疗第6天，观察组较对照组有明显提高。对照组总有效率为73.1%，观察组为92.3%。观察组的疗效明显优于对照组（χ2=12.575，P=0.006）。见表6。
3 讨论
现阶段研究表明呃逆的发病原因不详，发病机制也不明确，而且不易被药物控制，对患者的生活质量产生严重影响甚至威胁生命[15]。据研究呃逆反射具有独立的反射弧，其反射中枢位于脑干，传入神经为迷走神经和膈神经的向心传入纤维，其神经中枢为颈髓C3/C4/C5前角细胞、延髓网状结构和脑干呼吸中枢;传出神经为膈神经的离心神经纤维，还可能有声门神经和副神经，以及支配三角肌前部和肋间肌的躯体神经[16]。在临床工作中发现，脑卒中后气管切开患者常出现顽固性呃逆，分析可能的原因：一方面当损伤病灶累及延髓内背侧或外侧时，破坏了原本完整的呃逆反射弧，导致顽固性呃逆更容易出现[17]，另一方面在脑卒中患者行气管切开插管术后，长期咽喉部的置管导致患者呼吸道解剖、生理功能等发生改变，患者的咳嗽反射消失或下降，再加上脑卒中后患者的膈肌肌力及胸腔内压的下降，导致咳嗽时气流流速降低，无法产生有效咳嗽，使得呼吸道分泌物潴留[18-19]。在呼吸道和/或肺部痰液的持续刺激下，迷走神经或膈神经的感觉神经纤维传入中枢使膈神经的运动神经纤维传出冲动增多而引起呃逆[20]。
治疗呃逆的常用方法有藥物治疗、中医针灸治疗、膈神经阻滞法、干扰呼吸法等。西医治疗顽固性呃逆的方法包括应用肌松药、抗胆碱类药、多巴胺受体阻滞剂等药物，临床上治疗效果欠佳且缓解时间短，亦增加了肝肾等器官的代谢负担[21-22]，另一方面肌松药的使用在缓解膈肌痉挛的同时，可能会造成患者吞咽肌群的乏力，增加其误吸和肺部感染的风险等[23]。膈神经阻滞法是治疗顽固性呃逆的最有效的治疗手段之一，但由于其对操作本身要求很高，且在操作过程中容易出现局部血肿、喉返神经阻滞、臂丛神经麻痹等并发症，患者及家属接受度普遍较低，因此在临床上的推广应用受到限制[24]。也有报道提出通过一些特殊行为可以终止呃逆，如用力向外伸舌、突然用勺子刺激咽喉部或悬雍垂、突然的惊吓或皮肤的疼痛刺激[25]，这些方法大多是通过刺激呃逆反射弧的某一环节，从而干扰呃逆患者异常的呼吸节律达到止逆的目的，确有报道[26]提出干扰呼吸法可治疗呃逆，但在临床工作中发现，对于脑卒中后气管切开患者而言，单纯的呼吸干扰法只能暂时缓解呃逆症状，远期疗效不佳。我们团队也在不停地探索，针对脑卒中后气管切开患者常见的顽固性呃逆，是否能从病因层面考虑，寻找其他治疗方法进行更好地治疗。
近年来国内对于揿针疗法在治疗脑卒中顽固性呃逆方面的报道越来越多，且均取得良好效果，副作用少，据谭瑛[27]，赵琰等[28]报道，揿针治疗可以不同程度的缓解或终止呃逆症状，并有巩固疗效和防止复发的作用。中医认为呃逆分寒热虚实，病因虽繁，病机关键在于胃失和降，上逆动膈而致，治疗应以宽胸理气，和胃降逆为法[28]。揿针疗法是皮部理论和腧穴理论相结合的具体应用，由于揿针针体短小，少有刺痛感，患者有较好的的依从性，通过将针体固定长时间留置，“静以久留”，通过神经末梢的传导，产生持续而稳定的刺激，在呃逆症状加重时，通过按压穴位可以解膈肌痉挛，胃降气止逆，神门镇静，交感抑制膈肌兴奋，降低大脑皮层的兴奋灶，有效抑制迷走神经和膈神经的兴奋，使痉挛的膈肌松弛，帮助呃逆症状缓解或终止[27]。本研究采用揿针联合坐位咳嗽诱发治疗脑卒中后气管切开患者顽固性呃逆也取得良好的效果，从结果可以看出，采用此方法后观察组的生活质量、呃逆症状及咳嗽反射重塑效果均比对照组恢复的更明显，观察组的疗效明显高于对照组，因此其研究成果优于顽固性呃逆的常规治疗药物，既避免了药物的不良反应，又具有不侵入机体，不产生疼痛，避免感染或疾病传播，操作简单方便，疗效持久等优点，值得临床上进行推广应用。
本研究治疗方法中提到的采用坐位咳嗽诱发治疗脑卒中后气管切开患者顽固性呃逆，临床上相关报道甚少。有研究报道[29]1例脑出血后行气管切开术的患者，通过给予临时封闭气管套管的方法对呃逆发作缓解效果明显且无明显不良反应，亦有学者[30-31]报道通过用吸痰管反复刺激气管黏膜，诱发患者的咳嗽反射以终止呃逆，与本研究采用的咳嗽诱发的方法与原理类似。从病因层面考虑，除了通过前文的揿针疗法来调节呃逆患者存在的“胃失和降，气逆动膈”之外，痰液的刺激也是引起患者顽固性呃逆的原因之一，临床上有脑卒中后气管切开患者的顽固性呃逆在吸痰后得到缓解，确有报道证实吸痰对呼吸道痰液引起刺激所致的呃逆有良好的效果[19]，但由于脑卒中后气管切开患者病情较重，大多长时间处于卧床体位，咳嗽肌群出现废用性萎缩，自主咳痰能力下降，痰液量多，且反复淤积在呼吸道，若多次反复进行吸痰操作，容易对呼吸道黏膜造成损伤，引起患者不适，使患者拒绝配合治疗，另外侵入性的吸痰管也会加大感染的风险，同时造成医疗资源的浪费，所以临床上并不推崇通过多次吸痰来缓解脑卒中后气管切开患者的呃逆症状。本研究中，选择在特定的体表部位进行徒手刺激来诱发患者产生自主咳嗽，使患者突然屏气以升高其血液中的动脉血二氧化碳分压，达到麻醉膈肌、间接兴奋延髓呼吸中枢的目的，最终干扰呃逆的反射活动;另外本研究选择在坐位下进行咳嗽诱发的治疗，通过抗重力体位使腹腔内容物及膈肌下降、移动，同时增加腹内压，使痰液易于咳出，另一方面体位的改变使得长期卧床的患者在心理上处于更佳的状态，从而使呼吸加深，咳嗽更有效。综上，整个干预过程属于无创操作，不易引起患者紧张或抵触的情绪，可以进一步增加患者咳嗽机制的效率，更有效地排出气道分泌物，通过消除痰液对迷走神经或膈神经的刺激作用来缓解呃逆症状，另一方面咳嗽动作本身也能打乱患者呃逆发生时异常的呼吸节律，通过呼吸干扰法辅助缓解或终止膈肌痉挛;通过坐位咳嗽诱发治疗脑卒中后气管切开患者的顽固性呃逆，在临床上单独使用也有一定效果。 综上所述，通过揿针联合坐位咳嗽诱发来治疗脑卒中后气管切开患者的顽固性呃逆，疗效显著，能够明显改善患者的生活质量与呃逆症状，咳嗽反射的重塑进一步促进气道分泌物的排出，整个过程未见明显的不良反应，值得临床推广应用。
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（收稿日期：2021-02-10）