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[摘要] 目的 评价肥胖患者阵发性心房颤动（房颤）环肺静脉电隔离术后的疗效及预后。 方法 入选2012年1月～2014年12月在我院首次行导管消融治疗的肥胖阵发性房颤患者70例（体重指数BMI≥28 kg/m2，肥胖组），同期选择按性别、年龄、房颤病程、基础疾病、CHA2DS2-VASc评分、左心房内径、左心室射血分数匹配的70例正常BMI的阵发性房颤患者（18.5≤BMI<24 kg/m2，正常组）。两组均采用环肺静脉电隔离术式治疗。术后随访12个月，比较肥胖组与正常组的复发率，并探讨肥胖对术后复发的影响。 结果 术后随访12个月，肥胖组的复发率高于正常组（27.1% vs 12.9%，P<0.05）。单因素和多因素分析均显示高BMI、扩大的左心房内径是阵发性房颤导管消融术后复发的独立危险因子（P均<0.05）。 结论 肥胖患者阵发性房颤导管消融治疗是有效的。肥胖、左心房扩大是术后复发的独立危险因素。
[关键词] 肥胖；阵发性心房颤动；环肺静脉电隔离；导管消融；复发
[中图分类号] R541.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）16-0012-04
[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and prognosis of circumferential pulmonary vein isolation of paroxysmal atrial fibrillation in obese patients. Methods A total of 70 obese patients with paroxysmal atrial fibrillation who had undergone catheter ablation for the first time in our hospital from January 2012 to December 2014 were included （body mass index BMI ≥28 kg/m2， obese group）. And 70 paroxysmal AF patients with normal BMI in the same period were matched according to gender， age， the course of atrial fibrillation， underlying disease， CHA2DS2-VASc score， left atrial diameter and left ventricular ejection fraction （18.5≤BMI<24 kg/m2， normal group）. Both groups were treated with circumferential pulmonary vein isolation. After 12 months of follow-up， the recurrence rates of the obese and normal groups were compared， and the effect of obesity on postoperative recurrence was explored. Results After 12 months of follow-up， the recurrence rate of the obese group was higher than that of the normal group（27.1% vs 12.9%， P<0.05）. Both univariate and multivariate analysis showed that high BMI and enlarged left atrial diameter were independent risk factors for recurrence after catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation（P all<0.05）. Conclusion Catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation in obese patients is effective. And obesity and left atrial enlargement are independent risk factors for postoperative recurrence.
[Key words] Obese； Paroxysmal atrial fibrillation； Circumferential pulmonary vein isolation； Catheter ablation； Recurrence
隨着人们生活水平的逐步提高，中国肥胖的患病率也逐渐增加。据中国健康营养调查数据显示，自1993～2009年间，成年人超重/肥胖的患病率从13.4%增加至26.4%[1]。肥胖是高血压、糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征、心血管疾病的潜在危险因素，也是心房颤动（房颤）发生的一个重要危险因素[2]。导管消融作为阵发性房颤的节律控制手段，在肥胖阵发性房颤患者中的临床疗效也备受关注。本研究旨在评价肥胖患者阵发性房颤环肺静脉电隔离术后的长期疗效及预后，探讨肥胖在术后复发中的预测价值。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
连续入选2012年1月～2014年12月在我院首次行导管消融手术治疗的肥胖阵发性房颤患者70例（肥胖组），同期选择按性别、年龄、房颤病程、基础疾病、CHA2DS2-VASc评分、左心房内径、左心室射血分数匹配的70例正常体重指数（BMI）的阵发性房颤患者（正常组）。阵发性房颤定义为房颤发作后7 d内能自行终止或干预后终止者[3]。肥胖定义为BMI≥28 kg/m2；正常BMI定义为18.5≤BMI<24 kg/m2[1]。 入选的140例阵发性房颤患者，其中男92例，女48例，年龄31～79（60.1±10.4）岁，BMI 18.5～33.3（25.7±4.0）kg/m2，房颤病程0.5～360（65.7±3.7）个月，高血压病100例，冠心病20例，糖尿病17例，CHA2DS2-VASc評分[4]0～6（1.8±1.3）分，左心房内径25～52（38.8±4.5）mm，左心室射血分数53.7%～85%，平均（69.7±7.6）%。随访12个月。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 拟入选的患者术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上。术前测体重、身高，计算BMI。完善血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、血生化、甲状腺功能、心肌酶谱、超敏肌钙蛋白I、12导联体表心电图、胸片、经胸超声心动图和经食道超声心动图等检查。排除导管消融相关的手术禁忌后签署知情同意书。
1.2.2 导管消融手术 导管消融手术在美国St. Jude Medical公司产的EnSite-NavX或美国Biosense Webster公司产的CARTO三维标测系统指导下进行，采用环肺静脉电隔离术式[5-6]。手术如下：常规消毒铺巾，局麻浸润麻醉，穿刺股静脉成功后放置冠状静脉窦电极导管，穿刺房间隔成功，给予普通肝素5000 U，行双侧肺静脉造影，置入冷盐水灌注大头电极消融导管和环状电极导管，构建左心房和各肺静脉三维电解剖图，术中持续镇静镇痛及肝素化（普通肝素约1000 U/h），环双侧肺静脉前庭电隔离消融，环状电极导管检测肺静脉与左心房之间达双向电阻滞为消融终点。
1.2.3 术后管理及随访 术后所有患者常规华法林抗凝至少3个月，维持国际标准化比值（INR）2～3。部分患者在术后3个月内给予普罗帕酮或胺碘酮治疗。随访方式：电话、门诊，或者住院。随访内容：患者主诉，合并用药情况；监测INR，指导药物治疗；12导联体表心电图，24 h动态心电图，经胸超声心动图。导管消融手术成功定义为术后3个月后，不使用抗心律失常药物，无房性快速性心律失常（包括房颤、心房扑动、房性心动过速）发作。复发定义为术后3个月后发生房性快速性心律失常持续时间≥30 s者，其被视为房颤复发[3]。
1.3 观察指标
导管消融术后复发率。次要观察指标包括年龄、性别、BMI、房颤病程、基础疾病、CHA2DS2-VASc评分、经胸超声心动图参数。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0统计学软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间采用t检验。非正态分布的计量资料以四分位间距表示，组间采用非参数检验。计数资料以频数和百分率表示，组间采用χ2检验或Fisher检验。复发单因素分析采用t检验、χ2检验或Fisher检验。复发多因素分析采用Logistic回归分析，以比值比（OR）和95%可信区间（CI）表示。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较
肥胖组的BMI（29.5±1.2）kg/m2，正常组的BMI （22.0±1.6）kg/m2，两组BMI比较差异有统计学意义（P<0.01），其余基线指标差异均无统计学意义（P均>0.05），见表1。
2.2 导管消融结果和随访结果
入选的140例阵发性房颤患者，导管消融的即刻成功率为100%。随访12个月，导管消融成功112例（80%），复发28例（20%），其中房颤21例，心房扑动5例，房性心动过速2例。肥胖组复发19例（27.1%），正常组复发9例（12.9%），两组复发率比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 复发因素分析
经过12个月的随访，单因素分析结果显示高BMI、扩大的左心房内径是导管消融术后复发房性快速性心律失常的危险因素（表2）。多因素Logistic回归分析结果显示高BMI[OR值1.163，95%CI（1.018，1.329）， P<0.05]、扩大的左心房内径[OR值1.142，95%CI（1.030， 1.266），P<0.05]是术后复发的独立危险因子，见表3。
2.4 导管消融手术并发症
术后肥胖组出现手术穿刺处血肿3例，股动静脉瘘1例；正常组出现手术穿刺处血肿1例，对症治疗后均痊愈。两组在导管消融手术并发症方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
导管消融作为症状明显的药物难治性阵发性房颤的一线治疗[7]，荟萃分析显示在维持窦性心律、减少房颤负荷、改善症状、提高生活质量方面均优于抗心律失常药物[8]，同样肥胖患者也在导管消融中获益[9]。本研究显示肥胖患者阵发性房颤导管消融1年的成功率为72.9%。肥胖、左心房扩大是阵发性房颤导管消融术后复发的独立危险因素。
既往报道的肥胖房颤患者导管消融研究结果不尽相同。Cha等[9]将523例房颤患者分为3组（BMI<25 kg/m2组；超重，25～29.9 kg/m2组；肥胖，≥30 kg/m2组），导管消融术后随访12个月，各组的成功率分别为75%、72%、70%。Chilukuri等[10]将109例房颤分成3组（BMI<25 kg/m2组；超重，25～30 kg/m2组；肥胖，≥30 kg/m2组），导管消融术后随访（11±4）个月，各组的成功率分别为83.3%、67.4%、58.3%。与本研究出现不同的结果，可能是由于上述报道的研究所入选的人群，包括持续性房颤及BMI划分界限不同有关，从而降低了导管消融术后的成功率。
到目前为止，房颤触发和维持的电生理机制还不十分明确。关于阵发性房颤的电生理机制，Haissaguerre等[11]提出的“肺静脉波”假说，认为肺静脉及其周围的心房组织是房颤触发和维持的重要部位。导管消融环肺静脉电隔离术式能有效隔离双侧肺静脉，并且还能消融肺静脉前庭的碎裂电位、神经节丛，阻断潜在的颤动样传导和微折返，从而成为阵发性房颤导管消融最经典的术式[3]。然而，肥胖阵发性房颤患者的心房脂肪浸润机率增加，交感活性及炎症反应水平也更明显[12-13]，故而可能增加了肺静脉外的异位触发病灶的概率，从而影响环肺静脉电隔离术后的成功率。正如林建伟等[14]、Lin等[15]报道的阵发性房颤非肺静脉触发灶主要分布在上腔静脉、冠状静脉窦、界嵴、Marshall韧带、左心房后壁等部位，发现和处理上述肺静脉外的异位触发病灶，有可能提高导管消融术后的成功率。 在预测阵发性房颤导管消融术后复发因素上，Berruezo等[16]研究显示左心房扩大是房颤消融术后复发的预测因子。Guijian等[17]研究显示肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停是术后复发的危险因素。本研究的结果也显示肥胖、左心房扩大是术后复发的预测因子。肥胖患者易存在交感神經和肾素血管紧张素醛固酮系统激活、脂肪因子失衡、胰岛素抵抗、炎症/氧化应激、睡眠呼吸暂停等因素[18-19]，再加上左心房扩大，可能患者已经存在心房的电重构和结构重构，从而有利于房颤的发生和维持[3]。因此，即使完成了环肺静脉电隔离消融，肥胖患者本身仍可能存在复发的内在因素。
总之，肥胖阵发性房颤导管消融环肺静脉电隔离治疗是安全有效的，但仍存在相对较高尚能接受的复发率。除了提高导管消融的成功率及处理阵发性房颤肺静脉外的异位触发病灶外，强化减肥亦可减少房颤的复发[20-21]，改善相关的症状，从而惠及更多肥胖的房颤患者。
[参考文献]
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（收稿日期：2018-02-08）
[关键词] 肥胖；阵发性心房颤动；环肺静脉电隔离；导管消融；复发
[中图分类号] R541.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）16-0012-04
[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and prognosis of circumferential pulmonary vein isolation of paroxysmal atrial fibrillation in obese patients. Methods A total of 70 obese patients with paroxysmal atrial fibrillation who had undergone catheter ablation for the first time in our hospital from January 2012 to December 2014 were included （body mass index BMI ≥28 kg/m2， obese group）. And 70 paroxysmal AF patients with normal BMI in the same period were matched according to gender， age， the course of atrial fibrillation， underlying disease， CHA2DS2-VASc score， left atrial diameter and left ventricular ejection fraction （18.5≤BMI<24 kg/m2， normal group）. Both groups were treated with circumferential pulmonary vein isolation. After 12 months of follow-up， the recurrence rates of the obese and normal groups were compared， and the effect of obesity on postoperative recurrence was explored. Results After 12 months of follow-up， the recurrence rate of the obese group was higher than that of the normal group（27.1% vs 12.9%， P<0.05）. Both univariate and multivariate analysis showed that high BMI and enlarged left atrial diameter were independent risk factors for recurrence after catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation（P all<0.05）. Conclusion Catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation in obese patients is effective. And obesity and left atrial enlargement are independent risk factors for postoperative recurrence.
[Key words] Obese； Paroxysmal atrial fibrillation； Circumferential pulmonary vein isolation； Catheter ablation； Recurrence
隨着人们生活水平的逐步提高，中国肥胖的患病率也逐渐增加。据中国健康营养调查数据显示，自1993～2009年间，成年人超重/肥胖的患病率从13.4%增加至26.4%[1]。肥胖是高血压、糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征、心血管疾病的潜在危险因素，也是心房颤动（房颤）发生的一个重要危险因素[2]。导管消融作为阵发性房颤的节律控制手段，在肥胖阵发性房颤患者中的临床疗效也备受关注。本研究旨在评价肥胖患者阵发性房颤环肺静脉电隔离术后的长期疗效及预后，探讨肥胖在术后复发中的预测价值。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
连续入选2012年1月～2014年12月在我院首次行导管消融手术治疗的肥胖阵发性房颤患者70例（肥胖组），同期选择按性别、年龄、房颤病程、基础疾病、CHA2DS2-VASc评分、左心房内径、左心室射血分数匹配的70例正常体重指数（BMI）的阵发性房颤患者（正常组）。阵发性房颤定义为房颤发作后7 d内能自行终止或干预后终止者[3]。肥胖定义为BMI≥28 kg/m2；正常BMI定义为18.5≤BMI<24 kg/m2[1]。 入选的140例阵发性房颤患者，其中男92例，女48例，年龄31～79（60.1±10.4）岁，BMI 18.5～33.3（25.7±4.0）kg/m2，房颤病程0.5～360（65.7±3.7）个月，高血压病100例，冠心病20例，糖尿病17例，CHA2DS2-VASc評分[4]0～6（1.8±1.3）分，左心房内径25～52（38.8±4.5）mm，左心室射血分数53.7%～85%，平均（69.7±7.6）%。随访12个月。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 拟入选的患者术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上。术前测体重、身高，计算BMI。完善血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、血生化、甲状腺功能、心肌酶谱、超敏肌钙蛋白I、12导联体表心电图、胸片、经胸超声心动图和经食道超声心动图等检查。排除导管消融相关的手术禁忌后签署知情同意书。
1.2.2 导管消融手术 导管消融手术在美国St. Jude Medical公司产的EnSite-NavX或美国Biosense Webster公司产的CARTO三维标测系统指导下进行，采用环肺静脉电隔离术式[5-6]。手术如下：常规消毒铺巾，局麻浸润麻醉，穿刺股静脉成功后放置冠状静脉窦电极导管，穿刺房间隔成功，给予普通肝素5000 U，行双侧肺静脉造影，置入冷盐水灌注大头电极消融导管和环状电极导管，构建左心房和各肺静脉三维电解剖图，术中持续镇静镇痛及肝素化（普通肝素约1000 U/h），环双侧肺静脉前庭电隔离消融，环状电极导管检测肺静脉与左心房之间达双向电阻滞为消融终点。
1.2.3 术后管理及随访 术后所有患者常规华法林抗凝至少3个月，维持国际标准化比值（INR）2～3。部分患者在术后3个月内给予普罗帕酮或胺碘酮治疗。随访方式：电话、门诊，或者住院。随访内容：患者主诉，合并用药情况；监测INR，指导药物治疗；12导联体表心电图，24 h动态心电图，经胸超声心动图。导管消融手术成功定义为术后3个月后，不使用抗心律失常药物，无房性快速性心律失常（包括房颤、心房扑动、房性心动过速）发作。复发定义为术后3个月后发生房性快速性心律失常持续时间≥30 s者，其被视为房颤复发[3]。
1.3 观察指标
导管消融术后复发率。次要观察指标包括年龄、性别、BMI、房颤病程、基础疾病、CHA2DS2-VASc评分、经胸超声心动图参数。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0统计学软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间采用t检验。非正态分布的计量资料以四分位间距表示，组间采用非参数检验。计数资料以频数和百分率表示，组间采用χ2检验或Fisher检验。复发单因素分析采用t检验、χ2检验或Fisher检验。复发多因素分析采用Logistic回归分析，以比值比（OR）和95%可信区间（CI）表示。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较
肥胖组的BMI（29.5±1.2）kg/m2，正常组的BMI （22.0±1.6）kg/m2，两组BMI比较差异有统计学意义（P<0.01），其余基线指标差异均无统计学意义（P均>0.05），见表1。
2.2 导管消融结果和随访结果
入选的140例阵发性房颤患者，导管消融的即刻成功率为100%。随访12个月，导管消融成功112例（80%），复发28例（20%），其中房颤21例，心房扑动5例，房性心动过速2例。肥胖组复发19例（27.1%），正常组复发9例（12.9%），两组复发率比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 复发因素分析
经过12个月的随访，单因素分析结果显示高BMI、扩大的左心房内径是导管消融术后复发房性快速性心律失常的危险因素（表2）。多因素Logistic回归分析结果显示高BMI[OR值1.163，95%CI（1.018，1.329）， P<0.05]、扩大的左心房内径[OR值1.142，95%CI（1.030， 1.266），P<0.05]是术后复发的独立危险因子，见表3。
2.4 导管消融手术并发症
术后肥胖组出现手术穿刺处血肿3例，股动静脉瘘1例；正常组出现手术穿刺处血肿1例，对症治疗后均痊愈。两组在导管消融手术并发症方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
导管消融作为症状明显的药物难治性阵发性房颤的一线治疗[7]，荟萃分析显示在维持窦性心律、减少房颤负荷、改善症状、提高生活质量方面均优于抗心律失常药物[8]，同样肥胖患者也在导管消融中获益[9]。本研究显示肥胖患者阵发性房颤导管消融1年的成功率为72.9%。肥胖、左心房扩大是阵发性房颤导管消融术后复发的独立危险因素。
既往报道的肥胖房颤患者导管消融研究结果不尽相同。Cha等[9]将523例房颤患者分为3组（BMI<25 kg/m2组；超重，25～29.9 kg/m2组；肥胖，≥30 kg/m2组），导管消融术后随访12个月，各组的成功率分别为75%、72%、70%。Chilukuri等[10]将109例房颤分成3组（BMI<25 kg/m2组；超重，25～30 kg/m2组；肥胖，≥30 kg/m2组），导管消融术后随访（11±4）个月，各组的成功率分别为83.3%、67.4%、58.3%。与本研究出现不同的结果，可能是由于上述报道的研究所入选的人群，包括持续性房颤及BMI划分界限不同有关，从而降低了导管消融术后的成功率。
到目前为止，房颤触发和维持的电生理机制还不十分明确。关于阵发性房颤的电生理机制，Haissaguerre等[11]提出的“肺静脉波”假说，认为肺静脉及其周围的心房组织是房颤触发和维持的重要部位。导管消融环肺静脉电隔离术式能有效隔离双侧肺静脉，并且还能消融肺静脉前庭的碎裂电位、神经节丛，阻断潜在的颤动样传导和微折返，从而成为阵发性房颤导管消融最经典的术式[3]。然而，肥胖阵发性房颤患者的心房脂肪浸润机率增加，交感活性及炎症反应水平也更明显[12-13]，故而可能增加了肺静脉外的异位触发病灶的概率，从而影响环肺静脉电隔离术后的成功率。正如林建伟等[14]、Lin等[15]报道的阵发性房颤非肺静脉触发灶主要分布在上腔静脉、冠状静脉窦、界嵴、Marshall韧带、左心房后壁等部位，发现和处理上述肺静脉外的异位触发病灶，有可能提高导管消融术后的成功率。 在预测阵发性房颤导管消融术后复发因素上，Berruezo等[16]研究显示左心房扩大是房颤消融术后复发的预测因子。Guijian等[17]研究显示肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停是术后复发的危险因素。本研究的结果也显示肥胖、左心房扩大是术后复发的预测因子。肥胖患者易存在交感神經和肾素血管紧张素醛固酮系统激活、脂肪因子失衡、胰岛素抵抗、炎症/氧化应激、睡眠呼吸暂停等因素[18-19]，再加上左心房扩大，可能患者已经存在心房的电重构和结构重构，从而有利于房颤的发生和维持[3]。因此，即使完成了环肺静脉电隔离消融，肥胖患者本身仍可能存在复发的内在因素。
总之，肥胖阵发性房颤导管消融环肺静脉电隔离治疗是安全有效的，但仍存在相对较高尚能接受的复发率。除了提高导管消融的成功率及处理阵发性房颤肺静脉外的异位触发病灶外，强化减肥亦可减少房颤的复发[20-21]，改善相关的症状，从而惠及更多肥胖的房颤患者。
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（收稿日期：2018-02-08）