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【摘要】 目的探讨在胸外伤所造成的大量血胸当中，主要原因有哪些，并对大量血胸的手术治疗提供一定的指导。方法回顾性分析了1999年12月至2011年9月我科57例经剖胸探查的因胸外伤引起患者大量血胸的手术过程，找出引发大量血胸的原因及相应处理措施。结果 在需要进行剖胸探查的大量血胸患者中，血胸的主要形成原因依伤器不同呈现明显不同。锐器主要造成的心脏和纵膈内大血管损伤，少部分是肺根部的损伤，以及肋间动脉和肺叶内的小血管；而在钝性引起的血胸中，则原因多变，有严重肺挫裂伤引起，有纵膈广泛渗血而引起，还有肋骨骨折损伤到肋间动脉引起，而这两种情况如果伴发有气胸，都有可能造成胸膜顶索带内血管断裂出血。结论 胸外伤后大量血胸的手术处理，要依据致伤得伤器不同而作相应的准备。如果伴发有气胸，均需要探查胸膜顶部。
【关键词】 胸外伤；血胸
胸外伤部分患者会伴有血胸的发生，有些短期内出现大量，这往往提示胸腔内有大血管损伤或心脏损伤，或者是伴有活动性出血。这类患者均应剖胸探查,手术止血。【1】否则可以造成患者呼吸困难，并出现休克，危及患者生命。本文收录的这57例大量血胸患者，均进行了紧急的剖胸探查，对胸外伤后引起大量血胸的原因进行了一些常规的统计和分析。特报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组57例中，男45例，女12例，年龄l7～58岁。其中，锐器穿刺伤33例， 车祸伤14例，坠落伤5例，挤压伤3例，钝器击伤2例。伴有同侧肋骨骨折23例、同侧锁骨骨折13例，同侧肩胛骨骨折12例，胸骨骨折9例。伴有对侧肋骨骨折或锁骨骨折9例。入院时伴有明显连枷胸的有21例。合并颅脑外伤8例，四肢、脊柱骨折6例，腹腔内脏损伤5例。患者中有33例同时伴有胸腔积气，有27例伴有不同程度的皮下气肿或纵膈气肿。患者人院时即经胸部影像学检查发现大量血胸征象的有21例，伤后经胸腔闭式引流观察后提示大量血胸的26例。病员以胸痛、呼吸急促、大汗淋漓为主要症状的有46例，其中痰中带血或咯血有26例。而以伤后腹痛，乏力，心悸为主要症状的有9例，而直接因休克昏迷入院有2例。其中有19例在入院后出现了不同程度的休克体征。所有病员均进行了剖胸探查。
1.2 探查方法：手术均在插管全麻下进行，病人体位依伤情而定57例患者中，有51例患者采用的是侧卧位，30例患者采用了仰卧位。手术切口选择是依伤口或影像学检查结果而定，病人均进行了剖胸探查，并依病情进行各类操作。如血凝块清除，心脏或大血管破裂修补，肺修补，肺叶部分或者或全肺叶切除，肋间动脉结扎，胸膜顶血管结扎，膈肌修补，胸骨、肋骨内固定术等，如伴有其他专科情况，请对应科室处理。术中有49例患者进行了自体血回输，57例患者均在术中进行了异体血输注。
1.3 探查结果：本组57例患者，术中发现锐器直接损伤心脏造成房室壁破裂共18例，多数集中在右室前壁，有13例，右房3例，左室2例；锐器致胸腔内大血管损伤6例，奇静脉受损3例，上腔静脉2例（死亡1例），降主动脉1例（死亡）。肋间动脉受损9例，均在伤口部位，肺动脉分支受损7例（其中2例因多处损伤且太靠近肺动脉主干止血困难而行肺叶切除）。而在高坠、挤压、钝击及部分车祸伤中，发现由于应力作用而致的严重肺挫裂伤占据了19例，这类伤者往往有肺根，纵膈，肋骨断端等多处的渗血、淤血，出血量大而术中止血很困难。所有患者中有肋骨骨折断端刺穿肺叶造成气胸22例，虽然这类伤型出血量往往不大，但是其中有2例因气胸造成胸膜顶索带内血管断裂而大出血，而且出血量比较巨大，均超过了5000ml。另外有1例进胸后没有发现明显的大出血部位，但发现大片壁层胸膜渗血。
2 讨论
胸外伤所致的大量血胸，往往病情发展极快，若抢救不及时，病人迅速死于呼吸循环衰竭，这类患者往往在手术前无法去做相关的各类辅助检查，医生手中所掌握的资料较少，如果盲目手术，往往不能在正确的位置找到合适的解决方法，这样会耽搁比较多的时间。这就要求手术者在对这类患者进行剖胸探查的时候，对可能遇见的各种情况有一定考虑，从而做好各种相应的措施。本文对这57例伤者进行了剖胸探查，对原因进行了探查分析，发现锐器伤及心脏及大血管引起大量血胸的几率较高（57.8％），这类伤者病情发展快，由于心脏大血管创伤的特殊性，入院时多数患者处于休克、濒死状态，就地抢救、避免搬动是此过程的关键之一。【2】多采用仰卧位，进胸后直接往受伤部位附近的大血管和心脏去探查，伤口往往比较容易发现，处理也相对快捷。而钝性伤引起的大量血胸比例稍低（42.2％），这类伤者病情发展速度不一，进胸后伤处位置多变，不易探查，而且除了肋骨骨折、肺叶损伤和胸膜顶血管断裂引起的出血外，其他位置如胸膜，纵膈等的位置出血处理起来相对困难。如果患者发生了气胸，则必须注意有无胸膜顶索带内血管出血。另外，手术中的自体血回输可以起到重要的作用，86%的患者在术中进行了自体血回输，这在早期的纠正休克时候作用巨大，而异体血也是很必要的，这57例患者全部进行了异体血的输注，迅速从血容量不足中纠正过来，才能为后来的手术提供了保障。
参考文献
［1］张兴倜， 刘广湘， 葛永明， 等主编. 胸腹部外伤[ M].北京： 中国医药科技出版社， 1994：52.作者 四川省宜宾市第一人民医院胸外科钟世虎
［2］Ch a r o ko po s N，Ts i a mi t a M ． Ka r k o u l i a s K， e t a 1 Re c u r r e n t Ca t A me n i a l He mo t h o r a x ［ J ］. Mo n a l d i ， Ar c h C h e s t D i s ，2 0 0 4 ，6 1 ( 3 ) ：1 77— 179．
【关键词】 胸外伤；血胸
胸外伤部分患者会伴有血胸的发生，有些短期内出现大量，这往往提示胸腔内有大血管损伤或心脏损伤，或者是伴有活动性出血。这类患者均应剖胸探查,手术止血。【1】否则可以造成患者呼吸困难，并出现休克，危及患者生命。本文收录的这57例大量血胸患者，均进行了紧急的剖胸探查，对胸外伤后引起大量血胸的原因进行了一些常规的统计和分析。特报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组57例中，男45例，女12例，年龄l7～58岁。其中，锐器穿刺伤33例， 车祸伤14例，坠落伤5例，挤压伤3例，钝器击伤2例。伴有同侧肋骨骨折23例、同侧锁骨骨折13例，同侧肩胛骨骨折12例，胸骨骨折9例。伴有对侧肋骨骨折或锁骨骨折9例。入院时伴有明显连枷胸的有21例。合并颅脑外伤8例，四肢、脊柱骨折6例，腹腔内脏损伤5例。患者中有33例同时伴有胸腔积气，有27例伴有不同程度的皮下气肿或纵膈气肿。患者人院时即经胸部影像学检查发现大量血胸征象的有21例，伤后经胸腔闭式引流观察后提示大量血胸的26例。病员以胸痛、呼吸急促、大汗淋漓为主要症状的有46例，其中痰中带血或咯血有26例。而以伤后腹痛，乏力，心悸为主要症状的有9例，而直接因休克昏迷入院有2例。其中有19例在入院后出现了不同程度的休克体征。所有病员均进行了剖胸探查。
1.2 探查方法：手术均在插管全麻下进行，病人体位依伤情而定57例患者中，有51例患者采用的是侧卧位，30例患者采用了仰卧位。手术切口选择是依伤口或影像学检查结果而定，病人均进行了剖胸探查，并依病情进行各类操作。如血凝块清除，心脏或大血管破裂修补，肺修补，肺叶部分或者或全肺叶切除，肋间动脉结扎，胸膜顶血管结扎，膈肌修补，胸骨、肋骨内固定术等，如伴有其他专科情况，请对应科室处理。术中有49例患者进行了自体血回输，57例患者均在术中进行了异体血输注。
1.3 探查结果：本组57例患者，术中发现锐器直接损伤心脏造成房室壁破裂共18例，多数集中在右室前壁，有13例，右房3例，左室2例；锐器致胸腔内大血管损伤6例，奇静脉受损3例，上腔静脉2例（死亡1例），降主动脉1例（死亡）。肋间动脉受损9例，均在伤口部位，肺动脉分支受损7例（其中2例因多处损伤且太靠近肺动脉主干止血困难而行肺叶切除）。而在高坠、挤压、钝击及部分车祸伤中，发现由于应力作用而致的严重肺挫裂伤占据了19例，这类伤者往往有肺根，纵膈，肋骨断端等多处的渗血、淤血，出血量大而术中止血很困难。所有患者中有肋骨骨折断端刺穿肺叶造成气胸22例，虽然这类伤型出血量往往不大，但是其中有2例因气胸造成胸膜顶索带内血管断裂而大出血，而且出血量比较巨大，均超过了5000ml。另外有1例进胸后没有发现明显的大出血部位，但发现大片壁层胸膜渗血。
2 讨论
胸外伤所致的大量血胸，往往病情发展极快，若抢救不及时，病人迅速死于呼吸循环衰竭，这类患者往往在手术前无法去做相关的各类辅助检查，医生手中所掌握的资料较少，如果盲目手术，往往不能在正确的位置找到合适的解决方法，这样会耽搁比较多的时间。这就要求手术者在对这类患者进行剖胸探查的时候，对可能遇见的各种情况有一定考虑，从而做好各种相应的措施。本文对这57例伤者进行了剖胸探查，对原因进行了探查分析，发现锐器伤及心脏及大血管引起大量血胸的几率较高（57.8％），这类伤者病情发展快，由于心脏大血管创伤的特殊性，入院时多数患者处于休克、濒死状态，就地抢救、避免搬动是此过程的关键之一。【2】多采用仰卧位，进胸后直接往受伤部位附近的大血管和心脏去探查，伤口往往比较容易发现，处理也相对快捷。而钝性伤引起的大量血胸比例稍低（42.2％），这类伤者病情发展速度不一，进胸后伤处位置多变，不易探查，而且除了肋骨骨折、肺叶损伤和胸膜顶血管断裂引起的出血外，其他位置如胸膜，纵膈等的位置出血处理起来相对困难。如果患者发生了气胸，则必须注意有无胸膜顶索带内血管出血。另外，手术中的自体血回输可以起到重要的作用，86%的患者在术中进行了自体血回输，这在早期的纠正休克时候作用巨大，而异体血也是很必要的，这57例患者全部进行了异体血的输注，迅速从血容量不足中纠正过来，才能为后来的手术提供了保障。
参考文献
［1］张兴倜， 刘广湘， 葛永明， 等主编. 胸腹部外伤[ M].北京： 中国医药科技出版社， 1994：52.作者 四川省宜宾市第一人民医院胸外科钟世虎
［2］Ch a r o ko po s N，Ts i a mi t a M ． Ka r k o u l i a s K， e t a 1 Re c u r r e n t Ca t A me n i a l He mo t h o r a x ［ J ］. Mo n a l d i ， Ar c h C h e s t D i s ，2 0 0 4 ，6 1 ( 3 ) ：1 77— 179．