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一、引言
2016年的《政府工作报告》中提出要在全国范围内开展基本医保跨省异地就医住院费用直接结算。异地就医住院费用直接结算是指患者在参保地的国家平台办理转诊备案，持社保卡在异地实名制就医办理住院登记时，出示社保卡，就医地医疗机构办理人院登记时读取异地医保卡，验证参保人的备案信息，出院结算时，再次读卡并通过国家平台二次核实参保人信息并办理实时报销结算。经过两年多的努力，跨省异地就医住院费用直接结算工程取得了重大突破。
二、北京市异地就医直接结算阶段性运行情况分析
从备案口径统计，异地参保人向大城市知名三甲医院集中转诊的情况非常明显，本文选取北京市某著名专科三甲医院，分别统计了2017年和2018年16个月份的异地就医直接结算住院患者人数，和两个年度下半年的五个月份的异地就医患者人数和医疗费用中医保基金支付金额，分析异地就医的发展趋势。
从图1中可以看出，在2017年刚开始实施异地就医直接结算的7月和8月，单月结算数量少，平均到单日结算数都是个位数，占比很小，使用异地医保卡的患者非常少。在经历了2017年尤其是6月份开始的“百日攻坚战”后，2017年底的四个月，人数有所增加，同年从8月份到9月份工作日天数相当，人数增加了一倍;从10月份到11月份人数又将近增长一倍。2018年的3月后，异地就医直接结算的人数各月都达到四位数，不到一年时间，从单月结算38人到單月结算一千多人，跨省异地就医直接结算人数增长迅猛。
从图2中的数据更可以自1见看出，2017年从7月到11月，异地就医患者1925人，同时期的2018年度，人数增加到10053人，增长了四倍多，患者费用中医保基金支付金额也相应增加了五倍多。异地就医人群的流入加大了大城市重点医院的经办压力和风险，对相关管理能力也形成了挑战。因此分析其中还存在的问题，并探讨可以在哪些地方继续改进非常有必要。
三、异地就医存在的问题
（1）备案审批手续繁琐
参保人异地就医备案手续繁琐，需要医保经办机构、定点医疗机构的审批盖章，部分地方还需要村委会、居委会、工作单位的审批盖章，并且各省份办理住院业务流程或相关规定不统一，一些地区的转诊规定缺乏权威性，导致操作困难。例如要求病人先到就医地再次确诊，开具诊断证明或住院登记证，再返回参保地办理异地就医备案手续，对于偏远地区，造成来回周转的高额交通费用，和导致病人不能及时在异地住院治疗。
（2）参保地和就医地缺乏沟通渠道
异地就医的费用结算较为复杂，需要参保地的医保经办机构和就医地的定点医疗机构共同参与，备案工作和结算工作在两个不同省市进行，致使出现参保地制发补社保卡、网络动态维护、未及时上传结算数据等情况，就医地不能及时知道问题情况，和了解参保地的维护进度。此外，在就医地医院已为异地参保人办理异地结算工作后，出现治疗过程中漏记多记费用的情况，需办理退费重新结算，经常遇到结算问题，却缺乏与参保地的经办机构良好的沟通渠道和有效的沟通机制。
（3）缺乏需要门诊长期治疗患者的异地报销政策
现阶段的异地就医实时结算仅限住院发生的费用，门诊治疗发生的检查和手术费用均不能报销，对于慢性特殊病例如肿瘤放化疗、肾透析等需要持续门诊治疗的病人，此项规定的不合理尤其突出。导致本可以门诊治疗的病人，要求住院治疗，造成了三甲医院的相关科室床位周转压力，和住院导致的医保基金浪费。
（4）缺乏对农村异地就医人群的帮扶指导
2017年的人口统计，我国农村常住人口有5.77亿，占总人口比重的41.48%。部分省市已经实施了新农合的医疗手册向医疗保障卡的医保改革，还未实施的省份也在推进医疗保障卡在农村的改革。有了医疗保障卡，农村人口也可以到异地就医直接结算，但我国农村人口中患病主要群体的中老年人受教育程度普遍较低，有些识字都非常有效，因为缺乏专人指导，造成对转诊政策了解不足，抱怨需要跑几个部门的转诊备案流程复杂。
四、对策与建议
（1）简化备案手续，优化备案流程
备案工作是开展跨省异地就医工作的前提，简化备案手续，优化备案流程，并确保备案信息的及时性和准确性是促进异地就医更好发展的关键环节。在“互联网+医保”快速发展的今天，推行网上备案，是异地就医直接结算工作的有效措施，我国现行的异地结算系统中有两个信息库，一是接人国家直接结算平台的医院信息库，二是全国登记了异地就医备案的人员信息库。现阶段这两个库对参保人只提供信息查询的功能，异地就医备案的人员信息库维护工作由参保地的医保经办机构负责，导致了就医人员必须到医保经办机构现场办理。推进网上备案工作，由需要转诊的病人网上上传信息，医保经办机构负责信息审核，免去往返参保地就医地办理异地备案手续的过程，促使异地就医更为便捷。对异地安置的参保人员，推行异地安置人员库，免去在安置地就医需要重复回参保地备案登记的过程。
（2）加强参与地和就医地医疗机构的沟通
异地就医患者，在住院登记和出院结算时，平台经常出错，并且错误原因五花八门，有时重新尝试几次或隔天尝试后才能完成登记操作，重复操作增加了就医地医院工作人员的结算工作量。各地要优化异地结算信息系统，提高信息系统的稳定性。备案地的医保结算系统出现问题，要及时反馈给就医地的医疗机构，并且在恢复结算系统的功能时及时再次通知。例如参保地可以通过短信下发至就医人员备案时预留的手机号，就医人员再及时反应至就诊医院，并且参保地要预留联系方式，方便异地转诊人员和就诊医院遇到结算问题，能够及时双向沟通。
（3）推行特殊慢性病患者异地门诊治疗费用实时报销
为减轻患大病的参保人群的就医负担，解决异地就医只有住院费用可以报销的问题，对于患治疗周期长，费用高的特殊慢性病患者，一些医院推出了每次一天，反复住院的一日住院政策。但每日住院出院手续重复，对各大医院的住院结算工作造成很大压力，同时备案审批重复，也给患者造成了不必要的负担。推行异地就医门诊特殊病种申报审批工作，将异地患者患恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药等9类大病的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。一次登记，一年有效，切实服务于参保人员，使得患有特殊病种的参保人员到异地就医，特殊病种门诊费用可享受到住院医疗费用报销待遇。减轻特殊病患者负担，并缓解重点三甲医院住院床位紧张问题。
（4）对农村人口异地就医提供专业指导
随着我国农民收入水平逐年上升，农村人口患重大疾病，如果当地的医疗资源难以满足农民的就医需求时，到具有优质医疗资源的大城市看病的欲望越来越强烈。为此，加J决落实新农合医保手册变更城镇社保卡，完成城乡居民统一持卡就医的整合，是方便农村人口外地就医的基础。将城镇医保经办体系的成果向农村延伸，对已经持有城乡居民社保卡的病人外地就医简化审批环节，缩短办理周期。优化审批程序，在村委会和乡镇可以设立异地就医专业指导人员，并积极发挥现有乡镇卫生院、村卫生室的宣传工作，对农村人口需要办理异地就医，知道找谁，知道找哪进行耐心指导。
五、结语
异地就医实时结算作为社会发展、医疗水平和群众需求提高的产物，是解决我国医疗资源配置不平衡，大城市医疗资源丰富，中小城市医疗资源匮乏的有效方式。也符合参保人员对异地就医的期盼。但随着异地就医实时结算的推行，一方面加大了大城市医院的就医结算工作量，另一方面对各地建立合理的转诊制度和程序也提出了挑战，异地就医实时结算要向制度化，高效化，透明化，稳定化发展。
2016年的《政府工作报告》中提出要在全国范围内开展基本医保跨省异地就医住院费用直接结算。异地就医住院费用直接结算是指患者在参保地的国家平台办理转诊备案，持社保卡在异地实名制就医办理住院登记时，出示社保卡，就医地医疗机构办理人院登记时读取异地医保卡，验证参保人的备案信息，出院结算时，再次读卡并通过国家平台二次核实参保人信息并办理实时报销结算。经过两年多的努力，跨省异地就医住院费用直接结算工程取得了重大突破。
二、北京市异地就医直接结算阶段性运行情况分析
从备案口径统计，异地参保人向大城市知名三甲医院集中转诊的情况非常明显，本文选取北京市某著名专科三甲医院，分别统计了2017年和2018年16个月份的异地就医直接结算住院患者人数，和两个年度下半年的五个月份的异地就医患者人数和医疗费用中医保基金支付金额，分析异地就医的发展趋势。
从图1中可以看出，在2017年刚开始实施异地就医直接结算的7月和8月，单月结算数量少，平均到单日结算数都是个位数，占比很小，使用异地医保卡的患者非常少。在经历了2017年尤其是6月份开始的“百日攻坚战”后，2017年底的四个月，人数有所增加，同年从8月份到9月份工作日天数相当，人数增加了一倍;从10月份到11月份人数又将近增长一倍。2018年的3月后，异地就医直接结算的人数各月都达到四位数，不到一年时间，从单月结算38人到單月结算一千多人，跨省异地就医直接结算人数增长迅猛。
从图2中的数据更可以自1见看出，2017年从7月到11月，异地就医患者1925人，同时期的2018年度，人数增加到10053人，增长了四倍多，患者费用中医保基金支付金额也相应增加了五倍多。异地就医人群的流入加大了大城市重点医院的经办压力和风险，对相关管理能力也形成了挑战。因此分析其中还存在的问题，并探讨可以在哪些地方继续改进非常有必要。
三、异地就医存在的问题
（1）备案审批手续繁琐
参保人异地就医备案手续繁琐，需要医保经办机构、定点医疗机构的审批盖章，部分地方还需要村委会、居委会、工作单位的审批盖章，并且各省份办理住院业务流程或相关规定不统一，一些地区的转诊规定缺乏权威性，导致操作困难。例如要求病人先到就医地再次确诊，开具诊断证明或住院登记证，再返回参保地办理异地就医备案手续，对于偏远地区，造成来回周转的高额交通费用，和导致病人不能及时在异地住院治疗。
（2）参保地和就医地缺乏沟通渠道
异地就医的费用结算较为复杂，需要参保地的医保经办机构和就医地的定点医疗机构共同参与，备案工作和结算工作在两个不同省市进行，致使出现参保地制发补社保卡、网络动态维护、未及时上传结算数据等情况，就医地不能及时知道问题情况，和了解参保地的维护进度。此外，在就医地医院已为异地参保人办理异地结算工作后，出现治疗过程中漏记多记费用的情况，需办理退费重新结算，经常遇到结算问题，却缺乏与参保地的经办机构良好的沟通渠道和有效的沟通机制。
（3）缺乏需要门诊长期治疗患者的异地报销政策
现阶段的异地就医实时结算仅限住院发生的费用，门诊治疗发生的检查和手术费用均不能报销，对于慢性特殊病例如肿瘤放化疗、肾透析等需要持续门诊治疗的病人，此项规定的不合理尤其突出。导致本可以门诊治疗的病人，要求住院治疗，造成了三甲医院的相关科室床位周转压力，和住院导致的医保基金浪费。
（4）缺乏对农村异地就医人群的帮扶指导
2017年的人口统计，我国农村常住人口有5.77亿，占总人口比重的41.48%。部分省市已经实施了新农合的医疗手册向医疗保障卡的医保改革，还未实施的省份也在推进医疗保障卡在农村的改革。有了医疗保障卡，农村人口也可以到异地就医直接结算，但我国农村人口中患病主要群体的中老年人受教育程度普遍较低，有些识字都非常有效，因为缺乏专人指导，造成对转诊政策了解不足，抱怨需要跑几个部门的转诊备案流程复杂。
四、对策与建议
（1）简化备案手续，优化备案流程
备案工作是开展跨省异地就医工作的前提，简化备案手续，优化备案流程，并确保备案信息的及时性和准确性是促进异地就医更好发展的关键环节。在“互联网+医保”快速发展的今天，推行网上备案，是异地就医直接结算工作的有效措施，我国现行的异地结算系统中有两个信息库，一是接人国家直接结算平台的医院信息库，二是全国登记了异地就医备案的人员信息库。现阶段这两个库对参保人只提供信息查询的功能，异地就医备案的人员信息库维护工作由参保地的医保经办机构负责，导致了就医人员必须到医保经办机构现场办理。推进网上备案工作，由需要转诊的病人网上上传信息，医保经办机构负责信息审核，免去往返参保地就医地办理异地备案手续的过程，促使异地就医更为便捷。对异地安置的参保人员，推行异地安置人员库，免去在安置地就医需要重复回参保地备案登记的过程。
（2）加强参与地和就医地医疗机构的沟通
异地就医患者，在住院登记和出院结算时，平台经常出错，并且错误原因五花八门，有时重新尝试几次或隔天尝试后才能完成登记操作，重复操作增加了就医地医院工作人员的结算工作量。各地要优化异地结算信息系统，提高信息系统的稳定性。备案地的医保结算系统出现问题，要及时反馈给就医地的医疗机构，并且在恢复结算系统的功能时及时再次通知。例如参保地可以通过短信下发至就医人员备案时预留的手机号，就医人员再及时反应至就诊医院，并且参保地要预留联系方式，方便异地转诊人员和就诊医院遇到结算问题，能够及时双向沟通。
（3）推行特殊慢性病患者异地门诊治疗费用实时报销
为减轻患大病的参保人群的就医负担，解决异地就医只有住院费用可以报销的问题，对于患治疗周期长，费用高的特殊慢性病患者，一些医院推出了每次一天，反复住院的一日住院政策。但每日住院出院手续重复，对各大医院的住院结算工作造成很大压力，同时备案审批重复，也给患者造成了不必要的负担。推行异地就医门诊特殊病种申报审批工作，将异地患者患恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药等9类大病的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。一次登记，一年有效，切实服务于参保人员，使得患有特殊病种的参保人员到异地就医，特殊病种门诊费用可享受到住院医疗费用报销待遇。减轻特殊病患者负担，并缓解重点三甲医院住院床位紧张问题。
（4）对农村人口异地就医提供专业指导
随着我国农民收入水平逐年上升，农村人口患重大疾病，如果当地的医疗资源难以满足农民的就医需求时，到具有优质医疗资源的大城市看病的欲望越来越强烈。为此，加J决落实新农合医保手册变更城镇社保卡，完成城乡居民统一持卡就医的整合，是方便农村人口外地就医的基础。将城镇医保经办体系的成果向农村延伸，对已经持有城乡居民社保卡的病人外地就医简化审批环节，缩短办理周期。优化审批程序，在村委会和乡镇可以设立异地就医专业指导人员，并积极发挥现有乡镇卫生院、村卫生室的宣传工作，对农村人口需要办理异地就医，知道找谁，知道找哪进行耐心指导。
五、结语
异地就医实时结算作为社会发展、医疗水平和群众需求提高的产物，是解决我国医疗资源配置不平衡，大城市医疗资源丰富，中小城市医疗资源匮乏的有效方式。也符合参保人员对异地就医的期盼。但随着异地就医实时结算的推行，一方面加大了大城市医院的就医结算工作量，另一方面对各地建立合理的转诊制度和程序也提出了挑战，异地就医实时结算要向制度化，高效化，透明化，稳定化发展。