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【摘要】 目的 探讨胆道引流术及胆道内支架植入联合动脉插管灌注或栓塞治疗胆道恶性梗阻的临床疗效。方法 胆道恶性梗阻19例均行胆道引流术及胆道内支架植入，术后对肿瘤病灶行动脉插管灌注或栓塞治疗。结果 治疗后血清总胆红素明显下降，肝功能明显改善，平均生存期13.5个月。结论 胆道引流术及胆道内支架植入联合动脉插管灌注或栓塞治疗胆道恶性梗阻，是一种安全有效的姑息性治疗手段。
【关键词】 胆道恶性梗阻； 胆道内支架； 灌注栓塞
胆道恶性梗阻是临床治疗的难点，笔者所在科室2007年～2010年采用经皮经肝胆道引流术（PTCD）及胆道内支架植入联合动脉插管灌注或栓塞治疗胆道恶性梗阻19例，取得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 19例胆道恶性梗阻患者中男12例，女7例，年龄35～82岁，平均53岁，其中肝癌7例，胆管癌6例，胰头癌4例，肝门淋巴结转移2例。全部病例经超声、CT或MRCP明确诊断。主要临床表现为全身皮肤及巩膜黄染，血清总胆红素增高，以直接胆红素增高为主，伴有不同程度的全身皮肤瘙痒，体重下降，上腹痛和消化功能障碍等。黄疸病史2周～2个月。
1.2 方法
1.2.1 PTCD及胆道内支架植入 19例患者均先行PTCD，术前根据CT或MRCP了解胆道梗阻部位，程度和范围。在DSA透视下选择合适的胆管进行穿刺，穿刺肝内胆管成功后，行胆管造影，在明确狭窄部位后插入导丝通过狭窄段，然后置管行内外引流术。一周后根据狭窄段长度植入合适的胆道支架，使用的均为可膨式金属支架。
1.2.2 动脉灌注或栓塞治疗 支架植入后一周，对肿瘤病灶行动脉插管灌注或栓塞治疗，插管治疗间隔周期3～5周。化疗药物一般选用卡铂、表阿霉素、氟脲嘧啶脱氧核苷。栓塞剂选用碘化油和明胶海绵。
2 结果
2.1 本组病例中PTCD及胆道内支架植入一次穿刺成功10例，占52.6%，两次以上成功9例，占47.4%，技术成功率100%。术后2例出现出现支架堵塞，其中1例行支架再次植入，另1例无支架再次植入指征，仅行内外引流治疗。支架植入后行动脉灌注或栓塞治疗共43次。
2.2 疗效 本组患者术后3 d内全身瘙痒明显好转，1周内黄疸明显消退。术后一周复查血清总胆红素明显下降，由术前平均356 μmol/L降至平均169 μmol/L。碱性磷酸酶，谷丙转氨酶均下降明显，肝功能明显改善。1例于术后1月内死于多器官功能衰竭，其余18例中有17例1月后复查血生化上述3项指标均有更明显下降。随访时间2～23个月，平均生存期13.5个月。
2.3 并发症 本组病例中发生胆道感染2例，均无胆漏、胰腺炎及支架移位等并发症。
3 讨论
胆道恶性梗阻大多数的患者为晚期恶性肿瘤，如肝癌，胆管癌，胰头癌等肿瘤侵犯所致。由于持续黄疸已严重影响患者的肝肾功能。PTCD及胆道内支架植入以其易于操作，安全准确，不受梗阻部位限制等优点［1］，成为解除梗阻的有效方法。加之动脉插管灌注或栓塞对局部病灶进行控制，绝大多数的患者临床症状均有不同程度改善，生存质量提高。
胆道感染是常见并发症，本组病例中发生胆道感染2例。PTCD及胆道内支架植入对胆管及十二指肠乳头括约肌有不同程度损伤，同时内外引流术可能造成胃肠道内容物反流，肠道细菌可以逆行至胆管，形成肝内胆管炎和胆管周围炎，所以术前术后应使用有效抗生素［2］，术后常规抗生素胆道冲洗。发生胆道感染时应待黄疸减轻炎症控制后放置支架。
支架植入与单纯放置引流管相比，有着明显优势。支架植入，拔出引流管，胆道感染机会明显减小，胆汁恢复生理走行，患者营养状态和体液平衡恢复正常。所以对于适合放置支架的患者，应积极留置支架。
胆道内支架植入是姑息性减轻梗阻的手段，对肿瘤不起作用。动脉插管灌注或栓塞治疗对肿瘤细胞有一定杀伤力，特别是富血供的肿瘤疗效明显。谢宗贵等［3］采用胆道支架植入联合肝动脉栓塞化疗治疗恶性胆道梗阻89例，与单纯支架植入51例比较，结果两组患者的1年生存率分别为48.3%和17.6%；2年生存率分别为14%和5.9%，前者疗效明显优于后者，表明支架植入后行动脉插管灌注或栓塞治疗确实能有效延长患者生存期。本组病例平均生存期13.5个月，疗效较为满意。本组仅有2例胰头癌患者出现支架堵塞，发生率为10.5%，小于相关报道［4］的发生率，说明动脉插管治疗可以有效控制肿瘤沿支架向内生长。笔者分析2例支架堵塞原因可能与胰头癌为少血供肿瘤对灌注化疗不敏感有关。
综上所述，采用经皮经肝胆道引流术及胆道内支架植入联合动脉插管灌注或栓塞治疗胆道恶性梗阻，能有效改善患者临床症状，延长生存时间，是一种安全有效的姑息性治疗手段。
参 考 文 献
［1］ 张希全,凌宝存,王胜强，等.恶性胆道梗阻内支架引流随访研究.实用放射学杂志,2007,23（6）：801-804.
［2］ 王成刚,沈杰,龚高全，等.肝癌合并梗阻性黄疸的双介入治疗临床研究.中国现代医生,2008,46（19）：7-9.
［3］ 谢宗贵,张希全,李儿东,等.胆道支架技术5年回顾（213例随访报告）.中华肝胆外科杂志,2002,8（10）：595-597.
［4］ Isayama H,Komatsu Y,Tsujio T,et al.A prospective randomized study of covered versus uncovered diamond stents for management of distal m alignant biliary obstruction.Gut，2004，53：729-734.
【关键词】 胆道恶性梗阻； 胆道内支架； 灌注栓塞
胆道恶性梗阻是临床治疗的难点，笔者所在科室2007年～2010年采用经皮经肝胆道引流术（PTCD）及胆道内支架植入联合动脉插管灌注或栓塞治疗胆道恶性梗阻19例，取得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 19例胆道恶性梗阻患者中男12例，女7例，年龄35～82岁，平均53岁，其中肝癌7例，胆管癌6例，胰头癌4例，肝门淋巴结转移2例。全部病例经超声、CT或MRCP明确诊断。主要临床表现为全身皮肤及巩膜黄染，血清总胆红素增高，以直接胆红素增高为主，伴有不同程度的全身皮肤瘙痒，体重下降，上腹痛和消化功能障碍等。黄疸病史2周～2个月。
1.2 方法
1.2.1 PTCD及胆道内支架植入 19例患者均先行PTCD，术前根据CT或MRCP了解胆道梗阻部位，程度和范围。在DSA透视下选择合适的胆管进行穿刺，穿刺肝内胆管成功后，行胆管造影，在明确狭窄部位后插入导丝通过狭窄段，然后置管行内外引流术。一周后根据狭窄段长度植入合适的胆道支架，使用的均为可膨式金属支架。
1.2.2 动脉灌注或栓塞治疗 支架植入后一周，对肿瘤病灶行动脉插管灌注或栓塞治疗，插管治疗间隔周期3～5周。化疗药物一般选用卡铂、表阿霉素、氟脲嘧啶脱氧核苷。栓塞剂选用碘化油和明胶海绵。
2 结果
2.1 本组病例中PTCD及胆道内支架植入一次穿刺成功10例，占52.6%，两次以上成功9例，占47.4%，技术成功率100%。术后2例出现出现支架堵塞，其中1例行支架再次植入，另1例无支架再次植入指征，仅行内外引流治疗。支架植入后行动脉灌注或栓塞治疗共43次。
2.2 疗效 本组患者术后3 d内全身瘙痒明显好转，1周内黄疸明显消退。术后一周复查血清总胆红素明显下降，由术前平均356 μmol/L降至平均169 μmol/L。碱性磷酸酶，谷丙转氨酶均下降明显，肝功能明显改善。1例于术后1月内死于多器官功能衰竭，其余18例中有17例1月后复查血生化上述3项指标均有更明显下降。随访时间2～23个月，平均生存期13.5个月。
2.3 并发症 本组病例中发生胆道感染2例，均无胆漏、胰腺炎及支架移位等并发症。
3 讨论
胆道恶性梗阻大多数的患者为晚期恶性肿瘤，如肝癌，胆管癌，胰头癌等肿瘤侵犯所致。由于持续黄疸已严重影响患者的肝肾功能。PTCD及胆道内支架植入以其易于操作，安全准确，不受梗阻部位限制等优点［1］，成为解除梗阻的有效方法。加之动脉插管灌注或栓塞对局部病灶进行控制，绝大多数的患者临床症状均有不同程度改善，生存质量提高。
胆道感染是常见并发症，本组病例中发生胆道感染2例。PTCD及胆道内支架植入对胆管及十二指肠乳头括约肌有不同程度损伤，同时内外引流术可能造成胃肠道内容物反流，肠道细菌可以逆行至胆管，形成肝内胆管炎和胆管周围炎，所以术前术后应使用有效抗生素［2］，术后常规抗生素胆道冲洗。发生胆道感染时应待黄疸减轻炎症控制后放置支架。
支架植入与单纯放置引流管相比，有着明显优势。支架植入，拔出引流管，胆道感染机会明显减小，胆汁恢复生理走行，患者营养状态和体液平衡恢复正常。所以对于适合放置支架的患者，应积极留置支架。
胆道内支架植入是姑息性减轻梗阻的手段，对肿瘤不起作用。动脉插管灌注或栓塞治疗对肿瘤细胞有一定杀伤力，特别是富血供的肿瘤疗效明显。谢宗贵等［3］采用胆道支架植入联合肝动脉栓塞化疗治疗恶性胆道梗阻89例，与单纯支架植入51例比较，结果两组患者的1年生存率分别为48.3%和17.6%；2年生存率分别为14%和5.9%，前者疗效明显优于后者，表明支架植入后行动脉插管灌注或栓塞治疗确实能有效延长患者生存期。本组病例平均生存期13.5个月，疗效较为满意。本组仅有2例胰头癌患者出现支架堵塞，发生率为10.5%，小于相关报道［4］的发生率，说明动脉插管治疗可以有效控制肿瘤沿支架向内生长。笔者分析2例支架堵塞原因可能与胰头癌为少血供肿瘤对灌注化疗不敏感有关。
综上所述，采用经皮经肝胆道引流术及胆道内支架植入联合动脉插管灌注或栓塞治疗胆道恶性梗阻，能有效改善患者临床症状，延长生存时间，是一种安全有效的姑息性治疗手段。
参 考 文 献
［1］ 张希全,凌宝存,王胜强，等.恶性胆道梗阻内支架引流随访研究.实用放射学杂志,2007,23（6）：801-804.
［2］ 王成刚,沈杰,龚高全，等.肝癌合并梗阻性黄疸的双介入治疗临床研究.中国现代医生,2008,46（19）：7-9.
［3］ 谢宗贵,张希全,李儿东,等.胆道支架技术5年回顾（213例随访报告）.中华肝胆外科杂志,2002,8（10）：595-597.
［4］ Isayama H,Komatsu Y,Tsujio T,et al.A prospective randomized study of covered versus uncovered diamond stents for management of distal m alignant biliary obstruction.Gut，2004，53：729-734.